Анамнез заболевания при колите
Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1
Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ
Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x 77 ЛЕТ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533 группы
Красножон Д.А.
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 77 лет.
Образование — среднее неполное.
Место работы — на пенсии.
Дата поступления 7.12.96.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение — боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания — усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе 1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.
С декабря 1996 года отмечает ухудшение — стали беспокоить постоянные, ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение (тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью, боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.
В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят значительно меньше, как правило, после обильной пищи.
Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту (иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим на стройке.
Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года от пневмонии.
Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим, затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии. Профессиональных вредностей не было.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с 50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года — без патологии.
Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года (травматическая гангрена первого пальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Источник
Этот файл взят из коллекции Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1
Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ
Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x 77 ЛЕТ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533 группы
Красножон Д.А.
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 77 лет.
Образование — среднее неполное.
Место работы — на пенсии.
Дата поступления 7.12.96.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение — боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания — усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе 1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.
С декабря 1996 года отмечает ухудшение — стали беспокоить постоянные, ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение (тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью, боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.
В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят значительно меньше, как правило, после обильной пищи.
Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту (иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим на стройке.
Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года от пневмонии.
Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим, затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии. Профессиональных вредностей не было.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с 50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года — без патологии.
Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года (травматическая гангрена первого пальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксико
Источник
Саратовский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Чолахян А.В.
3 гр., 6 курс
Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.
Дата курации: 10.01.07 — 23.01.07.
Саратов
2007 г.
Паспортные данные
Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.
Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.
Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.
Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит
Анамнез заболевания
При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.
На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.
Сведения о развитии настоящего заболевания
Анамнез жизни
Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении — 3650 гр., рост — 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Сведения о профилактических прививках
БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь — 2000 г.
Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей
Мать: домохозяйка
Отец: не работает
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Масса — 30 кг., рост — 136 см., окружность головы — 53 см., окружность грудной клетки — 64 см.
Гармоничность развития — гармоничное.
Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.
Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.
Границы относительной тупости сердца при перкуссии
Граница | |
Верхняя | III ребро |
Правая | На 0,5 см выходит за правый край грудины |
Левая | На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы |
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.
Дыхательная система
Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.
Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.
Мочеполовая система
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.
Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.
Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации.
План обследования:
1. ОАК
2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)
3. Коагулограмма
4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам
5. ОАМ
6. Кал, соскоб на яйца глистов
7. Копрограмма
8. УЗИ органов ЖКТ
9. RRS с м/о и биопсией
10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом
11. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка
11.12.2005. Ректороманоскопия — на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.
31.12.06. Серологическое исследование:
РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 — отр., О9 — отр.
РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом — отр.
РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом — отр.
РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера — отр., Зоне — отр.
Заключение: патологии не выявлено
29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.
29.12.06. Анализ крови на электролиты
Na — 142,1
K — 4,70
Ca — 1,17
Заключение: патологии не выявлено
29.12.06. Анализ крови.
С-реактивный белок — 6 мг/л
29.12.06. БАК
АЛТ — 19,51
АСТ — 41,38
Билирубин — 7,60 мкмоль/л
Глюкоза — 5,60 ммоль/л
Заключение: незначительное повышение АСТ
29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза
Альбумины — 64 отн. %
Глобулины — 36
Альфа2 — 12
Бетта — 12
гамма — 12
29.12.06. ОАК
Лейкоциты — 6,4*103
Лимфоциты — 2,3*103
Гранулоциты — 3,3
Лимфоциты — 36,6
Эритроциты — 4,05*106
Нв — 127
П-1, сегм. — 52, эоз. — 3, м. — 2, лим. — 42
СОЭ — 5 мм/ч
Заключение: патологии не выявлено
31.12.06. Бак исследование
Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено
3.01.07. Анализ крови
ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.
Среднемолекулярные пептиды — 0,390 ЕД
Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.
3.01.07. Коагулограмма
Протромбиновое время — 16,7
Фибриноген — 2,53 г/л
Тромбиновое время — 17,2
Фибринолитическая активность — 3,30
Заключение: патологии не выявлено
6.01.07. Копрограмма
Цвет — коричневый
Консистенция — полуоформленный
Слизь — нет
Кровь — нет
Микроскопия:
Лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения
Эритроциты — 0-1 в поле зрения
Слизь — нет
Мышечные волокна — единичные
Клетчатка — умеренное количество
Крахмал — большое количество
Нейтральный жир — нет
Простейшие — обнаружены цисты лямблии
Яйца глистов не обнаружены
Реакция Грегерсена — положительная
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника
10.01.07. Морфологическое исследование
Биопсия слизистой прямой кишки — хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.
Дневники
Дата | Содержание | Назначения |
10.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости. | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
11.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
12.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.
Обоснование окончательного диагноза.
На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.
Лечение и его обоснование
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).
Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия — показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин.
При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры — аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-курортное лечение
Эпикриз
Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день; Компливит — 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).
За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.
Источник
