Бификол при язвенном колите

Хронические заболевания кишечника. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение

Елизаветина Г. А. , Ардатская М. Д. , Минушкин О. Н.
 

«Кремлевская медицина. Клинический вестник» № 2, 1998 г, с. 22

В последнее десятилетие расширение методических возможностей, внедрение функциональных и морфологических методов исследования позволило значительно углубить представление об этиологии и патогенезе хронических заболеваний кишечника, структурных изменениях его слизистой оболочки. Вместе с тем многие вопросы дифференциальной диагностики, классификации, клинико-патогенетические особенности нозологических форм, объединенных понятием «синдром недостаточности всасывания», «синдром раздраженной кишки», хронические энтериты, хронические колиты, не решены окончательно, что не позволяет порой достичь единой трактовки и формулировки диагнозов.

Последняя отечественная официально принятая классификация заболеваний кишечника была утверждена Всесоюзным научным обществом гастроэнтерологов в 1985 году (составители А. Р. Златкина, А. В. Фролькис). Международная статистическая классификация болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной Ассамблеей здравоохранения, введена в силу с 1.1.1993 года. МКБ 10-го пересмотра — авторитетный документ, упорядочивающий наше понимание диагноза, и может служить руководством для разработки сопоставимой национальной классификации, но уже с учетом последних достижений медицины. Это значительно облегчило бы международную сопоставимость данных.

Наше сообщение мы посвятили современным представлениям о патогенезе, клинике, диагностике и лечении самых распространенных хронических заболеваний кишечника, с которыми сталкивается врач в повседневной практике. Болезни тонкой кишки отнесены к наименее известным для практических врачей разделам внутренних болезней. Дифференциальная диагностика их затруднена тем, что клиническая картина болезней тонкой кишки во многом стереотипна и характеризуется симптомами нарушенного всасывания. Современные методы диагностики позволяют у больных с хронической диареей и тяжелыми нарушениями всасывания установить такие конкретные нозологические формы, как глютеновая энтеропатия (целиакия, глютенчувствительная энтеропатия, согласно МКБ 10-го пересмотра), болезнь Уипла, болезнь Крона, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия. Диагностика этих заболеваний осуществляется в любом лечебном учреждении, где имеется возможность провести эндоскопическую дуоденобиопсию из дистального отдела двенадцатиперстной кишки и исследовать иммунный статус. У больных с нормальной гистологической картиной слизистой оболочки тонкой и толстой кишки и незначительными нарушениями всасывания диагностируются либо функциональные нарушения, объединенные в синдром «раздраженного кишечника», либо различные варианты «дисахаридазной недостаточности» и «врожденных ферментопатий» (дефицит мембранных ферментов обнаруживается гистохимическими методами). Лишь у небольшой части больных с гистологическими признаками хронического воспалительно-дистрофического процесса устанавливается хронический энтерит. Хронический энтерит характеризуется нарушением функции тонкой кишки, вследствие чего возникают кишечные расстройства и изменение обмена веществ. Однако симптомы нарушенного всасывания при этом заболевании или отсутствуют, или выражены очень незначительно, ограничиваясь в основном умеренным дефицитом веса и симптомами гиповитаминоза. В каждом конкретном случае необходимо выяснить этиологические факторы данного заболевания. Существенную роль в развитии заболевания, согласно МКБ 10-го пересмотра, играют: ионизирующее излучение (радиационный энтерит), воздействие токсических веществ (мышьяк, свинец, фосфор), аллергические и алиментарные факторы — гиперсенситивный пищевой энтерит, эозинофильный энтерит. Причиной хронического энтерита может быть ишемия стенки тонкой кишки вследствие сосудистой недостаточности, воздействия ряда лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные, салицилаты, кортикостероиды, иммунодепрессанты, цитостатики и др.). В патогенезе хронического энтерита играют роль: нарушение функции пищеварительных желез, двигательные расстройства кишечника, иммунологические нарушения, изменение кишечной микрофлоры, микроциркуля торные расстройства.

Этиология глютеновой энтеропатии связана с непереносимостью глиадина — одной из фракций белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене и овсе. Глиадин повреждает эпителий тонкой кишки, при этом развивается гиперрегенераторная атрофия ее слизистой оболочки. Самым ранним морфологическим проявлением является увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов и наличие в сыворотке крови антиглиадиновых антител, что позволяет поставить диагноз. В клинической картине на первый план выступает тяжелый синдром «нарушенного всасывания». После исключения из пищевого рациона глютена (аглютеновая диета) наблюдается постепенная тенденция к восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки. У больных с тяжелыми метаболическими нарушениями, рефракторных к аглютеновой диете, согласно иммунологической гипотезе патогенеза глютеновой энтеропатии, применяют глюкокортикоидные гормоны.

Болезнь Уипла характеризуется блокадой лимфатических сосудов тонкой кишки мукополисахаридными комплексами бактериального происхождения. У больных отмечается тяжелый синдром «нарушенного всасывания», лимфоаденопатии, полиартропатии, субфебрилитет. Диагноз ставится довольно просто при морфологическом исследовании биоптата слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. Характерными признаками этой болезни являются наличие своеобразных ШИК-положительных макрофагов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки, и выявление в них бацилл, определяемых при электронной микроскопии (согласно последним сообщениям, это грамположительный актиномицет Tropherima whippeli). Длительное применение антибиотиков тетрациклинового ряда купирует симптомы нарушенного всасывания, в период обострения антибактериальные средства комбинируются с глюкокортикоидными гормонами.

Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия относится к наследственным заболеваниям, сопровождающимся иммунодефицитом В-системы иммунитета. Характеризуется наличием хронических воспалительных заболеваний в разных органах, интермиттирующей диареей, синдромом нарушенного всасывания. В слизистой оболочке тонкой кишки отмечается пролиферация лимфоидной ткани в виде узелковых полиповидных образований, полное отсутствие в строме слизистой плазматических клеток, наличие лямблий на ворсинках кишки, имеется бактериальное обсеменение тонкой кишки в связи с дефицитом секреторного IgА. Лечение иммуноактивизирующее (гаммаглобулин, тактивин, иммуноглобулины, инфузии свежезамороженной плазмы).

Среди болезней толстой кишки наиболее распространенными считаются так называемые «функциональные расстройства» (т.е. не связанные с органическими поражениями кишечника). В литературе используется большое число синонимов для обозначения функциональных расстройств: функциональная колопатия, слизистая колика, хронический спастический колит и, наконец, согласно МКБ 10-го пересмотра — синдром раздраженного кишечника (СРК). Речь идет преимущественно о функциональных расстройствах его средних и дистальных отделов. Пусковым моментом в развитии заболевания являются нервно-психические факторы, имеют значение также характер пищевого рациона (низкое содержание пищевых волокон), малоподвижный образ жизни. Синдром раздраженной толстой кишки — это комплекс нарушений основных ее функций: моторной, секреторной, чувствительной. Характерна примесь слизи в фекалиях, что отражает повышенную секрецию бокаловидных клеток, функция которых регулируется нервными механизмами. Удобным в практическом отношении является выделение трех основных вариантов СРК согласно F.Weber и R. Me Callum (1992): СРК с диареей, СРК с запором, СРК с болями в животе и метеоризмом, что, по мнению ряда авторов, обусловлено повышенным содержанием ГАМК бактериального происхождения и изменением метаболической активности облигатных сахаролитических анаэробов. Отсутствие строгой специфичности клинических проявлений СРК обусловливает необходимость тщательного обследования пациентов, включающего прежде всего колоноскопию, по показаниям дополняемую биопсией, что позволит исключить неспецифический язвенный колит (НЯК), ишемический колит, болезнь Крона, рак, хронический колит.

Хронический колит — это заболевание, характеризующееся воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки. Возникновение болезни связано с определенными этиологическими факторами. Согласно МКБ 10-го пересмотра, аналогично энтериту, выделяют радиационный, токсический, аллергический и гиперсенситивный алиментарный колит. Этиологическими факторами могут явиться паразитарные и протозойные заболевания кишечника, бесконтрольное применение лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, слабительных средств, особенно лаксофинов, антибиотиков и др.). Морфологическое подтверждение воспалительных изменений толстой кишки позволяет диагностировать хронический колит и дифференцировать его с функциональными нарушениями. Патоморфология толстой кишки характеризуется выраженной лимфоидной инфильтрацией слизистой оболочки, нарушением структуры крипт, десквамацией эпителия, изменением его дифференцировки, завершается процесс атрофией слизистой оболочки. При формулировке диагноза хронического колита следует указать этиологию заболевания, локализацию поражения (левосторонний, правосторонний, панколит) и характер сопутствующей дискинезии кишечника.

Среди воспалительных заболеваний кишечника особое место занимают неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой и тонкой кишки, ишемический колит (энтерит, энтероколит).

Этиология НЯК и болезни Крона, повреждающий агент при этих заболеваниях до сих пор неизвестны. Активнее в последние годы изучают генетическую детерминированность язвенного колита. Воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки при НЯК распространяется в проксимальном направлении, носит диффузный характер. Часто встречающийся признак болезни — язвы неправильной формы, псевдополипы, тяжелое прогрессирование процесса может осложниться перфорацией, токсической дилатацией, массивным кишечным кровотечением, озлокачествлением.

Ключевой признак болезни Крона — неспецифическое воспаление всей толщи стенки пораженного органа уже на ранних стадиях болезни. Воспалительное поражение характеризуется сегментарностью, образованием глубоких щелевидных язв, осложняющихся кровотечением, перфорацией, формированием свищей, стриктур, абсцессов.

Поражения сосудов кишечника, приводящие к тромбозу и мезентериальной эмболии, вызывают острые ишемические колиты, энтериты, инфаркты кишечника и хронические ишемические колиты, энтериты вследствие мезентериального атеросклероза и хронической окклюзионной сосудистой недостаточности.

Принципы комбинированного лечения основных синдромов заболеваний кишечника.

1. Синдром мальабсорбции и мальдигестии:

— лечебное питание предусматривает достаточное введение пищевых веществ, особенно животных белков до 135 г, коррекцию липидного и жирового обмена;

— коррекция метаболических нарушений путем введения смесей для энтерального питания: полисубстратных питательных смесей, по составу подобных химусу (оволакт, казилат), парентеральное введение белков (альбумины) и смесей аминокислот, переливание крови и плазмы, назначение анаболических стероидов (неробол, ретаболил, силаболин) для ликвидации белковой недостаточности, нормализации обменных процессов, регенерации слизистой оболочки кишечника;

— коррекция водно-электролитного обмена (энтеральное и парентеральное введение глюкозосолевых растворов), коррекция метаболического ацидоза и алкалоза, профилактика вторичного гиперальдостеронизма (верошпирон);

— коррекция полостного пищеварения и компенсация панкреатической недостаточности осуществляются применением ферментных препаратов (фестал, панзинорм, панкреатин, панцитрат, креон и др.);

— коррекция железодефицита (феррум-лек, тардиферон, эктофер и др.);

— коррекция витаминодефицита (B1, В12, В6, фолиевая, аскорбиновая кислота);

— другие методы коррекции: восстановление мембран кишечного эпителия (эссенциальные фосфолипиды, гепатопротекторы — легалон, карсил). Имеются сведения о положительном влиянии при синдроме мальдигестии адренергического препарата эфедрина, о применении нитратов, кофеина, компламина в целях улучшения всасывания в тонкой кишке.

2. Синдром диареи:

— замедление кишечной перистальтики (реасек, но-шпа, папаверин, бускопан) и уменьшение секреции воды и электролитов в просвет кишечника (имодиум, лоперамид);

— коррекция рН внутрипросветной среды путем назначения адсорбирующих и нейтрализующих органические кислоты препаратов (нитрат висмута, дерматол, танальбин, белая глина, де-нол, смекта, холестирамин и др.). К методам патогенетической терапии холагенных диарей относится применение препаратов-сорбентов желчных кислот (билигнин, полифепан, магалфил 800, в суточной дозе до 2400 мг).

3. Синдром констипации:

— лечебное питание, включающее продукты, богатые растительной клетчаткой, отруби пшеничные, мукофальк;

— коррекция моторно-эвакуаторных нарушений кишки — препараты прокинетики (координакс, дебридат);

— желчегонные средства при гипомоторных дискинезиях (аллохол, лиобил, холагогум и др.);

— м-холиноблокаторы (гастроцепин, метацин и др.) при гипермоторных дискинезиях;

— спазмолитическая терапия (бускопан, папаверин, но-шпа и др.);

— слабительные средства согласно уровню их действия: тонкая кишка (масло касторовое и др., соли NaSО4, MgSО4, лактулоза), ободочная кишка (антрахиноны, препараты сенны и крушины, препараты дефинила: фенолфталеин, бисакодил, гутталакс, дульколакс), на все отделы кишечника (отруби, комбинированные лекарственные средства: кафиол, калифиг, мил-пар, эндрюс ливер солт, форлакс).

Коррекция дисбиотических сдвигов и восстановление эубиоза.

1. Селективная деконтаминация патогенной и условно патогенной микрофлоры — антибактериальная терапия: кишечные антисептики широкого спектра действия — энтеро-седив, интетрикс, эрцефурил, бактериофаги (коли, коли-протейный, стафилококковый, клебсиеллезный, «Пиобактериофаг», «Интестибактериофаг» и др.), культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью (споробактерин, бактисубтил, энтерол).

2. Коррекция аутохтонной микрофлоры — применение препаратов эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, аципол, примадофилус и др.), симбиотиков (нутралин) на фоне приема препаратов пробиотиков (хилак форте).

3. Коррекция местного и системного иммунитета — комплексные иммунные препараты, рекомбинантные пробиотики (субалин, бифилиз, вигел).

4. Функциональное питание с большим количеством балластных веществ (пищевые волокна, отруби), продукты, обогащенные живыми культурами бактерий (кефир «Бифидок», кисломолочные смеси «Нарине», йогурты и др.).

Принципы лечения некоторых нозологических форм.

СРК и хронический колит:

1. Функциональное питание с повышенным содержанием балластных веществ.

2. Мероприятия, направленные на снятие стресса на тканевом и центральном уровне.

3. Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника (препараты-прокинетики).

4. Коррекция дисбиотических сдвигов.

5. Физиотерапевтические методы, иглорефлексотерапия, психотерапия.

Воспалительные заболевания кишечника (НЯК и болезнь Крона)

Существует две категории базисных средств: салазо-препараты (сульфасалазин, салазопирин, салазопиридазин, салазодиметоксин) и препараты 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, мезакол, месалазин и др.), механизм действия которых связан не только с изменением состава кишечной микрофлоры, но и со стимуляцией иммунных реакций, блоком медиаторов воспалительного процесса, и глюкокортикоиды. Салазопрепараты используются при всех типах и формах воспалительных заболеваний кишечника. Основными же показаниями к назначению кортикостероидов являются: острое течение болезни, тяжелые жизнеопасные формы, среднетяжелые формы при малой успешности двухнедельного приема достаточных доз салазопрепаратов, хронические формы, плохо поддающиеся другим методам лечения, системные проявления воспалительных заболеваний кишечника, непереносимость салазопрепаратов. Из-за большого количества побочных эффектов глюкокортикоидов в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки стали применяться несистемные (топические) стероиды — будесонид, энтокорт, буденофальк. При лечении лекарственно-резистентных форм болезни Крона показаны иммуносупрессивные препараты: азатиоприн (AZA), метотрексат и циклоспорин А (последний — при тяжелых острых формах НЯК).

При хроническом ишемическом колите и энтерите основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам. Для улучшения микроциркуляции используют также производные никотиновой кислоты (компламин, теоникол). Одновременно назначают антисклеротические медикаменты: клофибрат (мисклерон), гипостерол, атромид, ангинин.

Литература:

1. Златкина А. Р. // Тер. арх. — 1997. — № 2. — с. 68-71.

2. Ивашкин В. Т. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1993. -Т. 2, № 3. — с. 27-30.

3. Логинов А. С., Парфенов А. И. // Тер. арх. — 1997. — № 2. — с. 3-8.

4. Материалы Международного Workshop Фалька «Основы и принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника», 1996.

5. Международная кассификация болезней и связанных с ними проблем здоровья населения 10-го пересмотра. Том 1. Часть 1. — Женева, 1995.

6. Шептулин А. А. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и копопроктол. — 1997. — Т. 7, № 5. — с. 88-91.