Блемарен аллопуринол камни в почках
В настоящее время в консервативном лечении больных
мочекаменной
болезнью
наибольшие и неоспоримые успехи достигнуты при
мочекислом
уролитиазе.
Биохимическими основами медикаментозного лечения являются коррекция нарушения пуринового обмена и изменение кислотнощелочного состояния мочи [1, 2, 3, 4].
Однако, по-прежнему, эта форма мочекаменной болезни остается одной
из самых распространенных [5]. Наличие общих патогенетических звеньев с такими социально значимыми нарушениями и заболеваниями, как
ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический
синдром свидетельствуют об актуальности исследований в этом направлении [6, 7, 8]. Пациенты с мочекислыми
камнями имеют различия в метаболическом статусе, как в выраженности
нарушений обмена мочевой кислоты,
так и в степени ацидификации мочи
[9]. Определение влияния лекарственных средств на состояние обмена веществ, приводящего к клиническим
результатам, представляется важной
задачей. В связи с вышеизложенным
была проведена данная работа.
Цель исследования – определить
метаболическую и клиническую эффективность медикаментозного лечения больных с мочекислой формой
мочекаменной болезни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В течение 3-6 лет под амбулаторным наблюдением находилось 34 пациента с мочекислой формой мочекаменной болезни: 16 женщин и
18 мужчин в возрасте 31-66 лет. Из
них у 31 человека отмечен рецидивный уролитиаз. У трех больных был
выявлен сахарный диабет. Функциональное состояние почек оценивалось по следующим биохимическим показателям: концентрация
мочевины в сыворотке крови, уровень креатинина и клиренс эндогенного креатинина; функция печени:
по показателям содержания общего
белка в сыворотке крови, уровня
общего билирубина и его фракций,
активности трансаминаз в крови.
У всех больных эти показатели
были в норме.
На момент начала исследования камни в почках диагностированы у 21 пациента. В процессе
динамического наблюдения всем
больным проводили комплексное
обследование,
включавшее
сбор
анамнестических данных, общий и
микробиологический анализы мочи, биохимическое исследование
крови и мочи по показателям, отражающим функциональное состояние почек, печени, обмена литогенных веществ, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, обзорную
урографию. По показаниям больным выполняли экскреторную урографию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию. Общий анализ мочи осуществляли общепринятым стандартным методом. Подавляющая
часть биохимических тестов выполнялась с помощью наборов химреактивов и автоматического анализатора «Labsistem». Лечение пациентов осуществлялось систематически, в зависимости от их состояния,
определяемого по данным выше указанных методов обследования.
Для лечения использовали препараты
двух
фармакологических
групп: ингибитор ксантиноксидазы –
аллопуринол и подщелачивающее
мочу средство – блемарен, выпускаемое немецкой компанией «Esparma».
Показанием к назначению аллопуринола являлась гиперурикемия и/ или
гиперурикурия. Препарат назначали
по 100 мг 3-4 раза в сутки. Цитратную смесь применяли при наличии
камня в почках, кристаллурии мочевой кислоты или оксалатов. Дозировку препарата каждому больному
подбирали строго индивидуально и
она варьировала от 6 до 18 г (2-6 таблеток) в сутки в 2-3 приема в зависимости от цели назначения блемарена.
Критерием правильно подобранной
дозы являлось значение рН мочи в
диапазоне 6,2-6,8-7,2, который определяли с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, прилагаемых к препарату. Длительность одного курса лечения аллопуринолом
составляла 1 месяц, блемареном – от
одного до 2,5 месяцев. Для литолиза
мочекислых конкрементов рекомендовали поддерживать рН мочи в пределах 6,26,8-7,2, в остальных случая
для лечения кристаллурии – в интервале 6,2-6,6-6,8. С целью растворения
мочекислых камней при наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии
блемарен назначали в сочетании с
игибитором ксантиноксидазы – аллопуринолом в дозировке 100 мг
3-4 раза в сутки. Кроме медикаментозного воздействия лечение включало диетотерапию. Всем больным рекомендовали ограничивать употребление продуктов, содержащих животный белок и значительное количество пуринов.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента [10].
Результаты считали достоверными
при уровне значимости р≤0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И
ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние
на
метаболический
статус и эффективность аллопуринола как препарата, уменьшающего
образование мочевой кислоты, оценивали по 11 биохимическим показателям (табл. 1).
Таблица 1. Влияние аллопуринола на состояние обмена веществ у больных мочекислым уролитиазом
| Биохимические показатели: крови (ммоль/л) мочи (ммоль/сут.) | Среднее значение показателя | T-критерий | Уровень значимости p | Достоверность различий р≤0,05 Не достоверно | |
|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | ||||
| Креатинин крови | 0,115±0,004 | 0,114±0,03 | 0,022 | 0,958 | Не достоверно |
| Мочевина крови | 7,51±0,69 | 7,38±0,44 | 0,239 | 0,231 | Не достоверно |
| Общий белок крови | 74,2±1,8 | 73,9±1,1 | 0,524 | 0,682 | Не достоверно |
| Глюкоза крови | 5, 41±0,23 | 5,48±0,19 | -0,248 | 0,218 | Не достоверно |
| Общий билирубин крови | 16,5±3,7 | 16,6±4,5 | -0,659 | 0,977 | Не достоверно |
| Мочевая кислота в крови | 0,421±0,026 | 0,373±0,019 | 1,479 | 0,020 | Достоверно |
| Калий мочи | 51,8±5,7 | 55,6±6,9 | -0,792 | 0,421 | Не достоверно |
| Натрий мочи | 203,5±14,1 | 205,7±16,8 | -0,024 | 0,924 | Не достоверно |
| Кальций мочи | 5,41±0,28 | 5,60±0,57 | -0,239 | 0,214 | Не достоверно |
| Фосфор мочи | 24,8±2,4 | 25,2±4,6 | -0,781 | 0,529 | Не достоверно |
| Мочевая кислота мочи | 4,58±0,12 | 4,18±0,30 | 0,796 | 0,030 | Достоверно |
Таблица 2. Эффективность блемарена в лечении кристаллурии у больных мочекислым уролитиазом
| Показание к назначению блемарена | Количество больных | Исчезновение кристаллурии (количество больных) | Эффективность (%) |
|---|---|---|---|
| Кристаллы мочевой кислоты в моче | 34 | 34 | 100 |
| Кристаллы оксалатов в моче | 19 | 19 | 100 |
Установлено, что при применении аллопуринола у всех больных происходило снижение сывороточного содержания мочевой кислоты независимо от его исходного уровня и ее
суточной почечной экскреции. Воздействия аллопуринола на показатели
функционального состояния почек,
печени, состояние углеводного обмена
не отмечено. Также не обнаружено изменений в содержании в моче литогенных веществ: общего кальция,
неорганических фосфатов, калия и
натрия. Учитывая, что из 34 больных,
которым был назначен аллопуринол,
снижение или нормализация сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции мочевой кислоты
под влиянием препарата диагностировано у 33 (97,1%) пациентов, можно говорить о высокой эффективности
аллопуринола. Однако необходимо отметить, что при непрерывном приеме
препарата в течение двух месяцев у
двух больных выявлено повышение
сывороточной концентрации общего
билирубина. После отмены препарата
указанное нарушение исчезло.
Анализ влияния блемарена на
кислотно-щелочное состояние мочи
показал наличие подщелачивающего
эффекта у всех 34 (100%) пациентов. В
зависимости от принимаемой дозы
препарата рН колебался от 6,1 до 7,3, в
подавляющем большинстве случаев –
от 6,2 до 7,0. Таким образом, общая метаболическая эффективность консервативного лечения составила 98,6%.
Однако, изменения в метаболическом
статусе не всегда ведут к клиническим
проявлениям. В связи с этим была
проведена оценка клинической эффективности медикаментозного воздействия блемарена. Результаты влияния блемарена на кристаллурию мочевой кислоты или оксалатов представлены в таблице 2.
Установлено, что при лечении
блемареном в течение одного месяца
34 больных с кристаллурией мочевой
кислоты ее исчезновение наблюдали
у всех пациентов. Назначение препарата 19 пациентам с кристаллурией
оксалатов привело к ликвидации
кристаллов также у всех больных.
Таким образом, клиническая эффективность блемарена в лечении кристаллурии составила 100%.
Было проанализирована литолитическая активность медикаментозного лечения в течение 1,5-2,5 месяца
12-ти больных с конкрементами, не
осложненными инфекционно-воспалительным процессом, размеры которых варьировали от 0,8х1,1 см до
1,8-2,5 см (табл. 3).
Таблица 3. Литолитическая эффективность медикаментозного воздействия блемарена при мочекислом уролитиазе
| Показание к назначению блемарена | Количество больных | Исчезновение кристаллурии (количество больных) | Эффективность (%) |
|---|---|---|---|
| Кристаллы мочевой кислоты в моче | 34 | 34 | 100 |
| Кристаллы оксалатов в моче | 19 | 19 | 100 |
Полное растворение камней отмечено у 9 из 12 пациентов. При этом
колебания рН мочи находились, в основном, в диапазоне 6,4-7,1. Неполное
растворение камней у трех больных
может быть обусловлено тем, что
значение рН мочи указанных пациентов в подавляющем количестве измерений не превышало верхней границы
интервала 6,2-6,5.
На основании полученных результатов можно сделать следующее
заключение.
1. Аллопуринол и блемарен при
лечении больных мочекислым уролитиазом обладают высокой метаболической эффективностью, составляющей 98,6% и проявляющейся снижением или нормализацией уровней гиперурикемии и/или гиперурикурии и
подщелачиванием мочи, соответственно.
2. При нарушении обмена мочевой кислоты изменения в состоянии
ее метаболизма при применении ингибитора ксантиноксидазы в течение
одного месяца не сопровождаются изменением биохимических показателей
функционального состояния почек,
печени и обмена других литогенных
веществ.
3. Эффективность блемарена в
лечении кристаллурии мочевой кислоты или оксалатов у больных мочекислым уролитиазом, не осложненным инфекционно-воспалительным
процессом, может достигать 100%.
4. Применение блемарена или
блемарена в сочетании с аллопуринолом в течение 1,5-2,5 месяцев при мочекислых камнях размерами от 0,8х
1,1 см до 1,8х2,5 см в отсутствие мочевой инфекции высокоэффективно:
полный литолиз отмечен в 75% случаев, частичный – у 25% пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Prien EL. Studies in urolithiasis: III Physico-chemical principles in stone formation
and prevention.// J Urol. 1955. Vol. 73. N4. P. 627-52.
2. Чудновская М.В., Даренков А.Ф., Яненко Э.К. Методические рекомендации.
Схемы лечения и профилактики мочекислого, кальций-оксалатного и кальцийфосфатного уролитиаза. М., 1992, 12 с.
3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., Медицина, 1995, 176 с.
4. Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Pharmacologic treatment of kidney stone disease.
//Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N1. P. 21-30
5. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on
Urolithiasis. European Association of Urology 2015. https://uroweb.org/wp-content/upload/22-Urilithiasis_LR_full.pdf. P. 71
6. Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Гусакова Д.А., Ефремов Е.А.
Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома. //
Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. T.7. N 2. С. 117…..
7. Borysewicz-Sańczyk H, Porowski T, Hryniewicz A. Urolithiasis risk factors in obese
and overweight children. // Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2012. Vol.18, N 2.
P.53-57.
8. Cho ST, Jung SI, Myung SC, Kim TH. Correlation of metabolic syndrome with urinary
stone composition. // Int J Urol. 2013. Vol. 20, N 2. P. 208-213.
9. Константинова О.В., Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Типы метаболических нарушений
у больных мочекислым уролитиазом. // Сб. научных работ НИИ урологии МЗ
РФ. М., 1999. Т. 10 . С. 123-127.
Ключевые слова:
мочекаменная болезнь, мочекислые камни, метаболические нарушения, медикаментозное лечение, Блемарен, Аллопуринол
Источник
Подагра — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, приводящее к увеличению содержания мочевой кислоты в крови, отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях и развивающимся в связи с этим воспалением в суставах и других органах и тканях.
Мочевая кислота — продукт белкового обмена в организме человека. В норме она выводится почками, в небольшом количестве — кишечником. Причинами повышения мочевой кислоты в крови могут быть как избыточная продукция в печени, так и недостаточное выведение. У ряда людей с повышенным содержанием мочевой кислоты начинают формироваться ее кристаллы, которые откладываются в тканях, приводя к развитию воспаления. Чаще всего кристаллы откладываются в полости суставов, а также в почках, сердце, желудке, кишечнике и даже в камерах глаза.
Подагра — это, в первую очередь, болезнь молодых мужчин (40–50 лет). После 50–60 лет уровень мочевой кислоты и частота возникновения подагры возрастает и у женщин. Приблизительно у 20%, страдающих подагрой, заболевание носит семейный характер. Развитию подагры способствуют нарушение диеты: преобладание в пище продуктов богатых пуринами, главным образом, мяса, употребление алкоголя, особенно пива, прием в течение длительного времени ряда лекарств: салицилатов, диуретиков тиазидового ряда, витамина В12, рибоксина, злоупотребление слабительными, операции, травмы. Основным клиническим проявлением подагры является острый приступ артрита. Частота и длительность подагрических атак, особенно при отсутствии адекватного лечения, постепенно увеличиваются. Задолго до поражения суставов может возникнуть подагрическая нефропатия. Причиной развития почечных камней при подагре является повышенный уровень мочевой кислоты и кислая среда в моче, повышенное выведение мочевой кислоты. Нарушение функции почек чаще всего является причиной смерти больных подагрой.
Основные подходы к лечению подагры.
Для купирования приступов подагрического артрита используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К препаратам первой линии терапии острых приступов подагры относится колхицин (колхикум) — экстракт луковицы лугового шафрана. При противопоказаниях к применению НПВП и колхикума используют глюкокортироиды. Для коррекции концентрации мочевой кислоты в крови широко применяют аллопуринол.
При склонности больных подагрой к камнеобразованию и формированию уратной нефропатии, нередко развивается вялотекущее хроническое воспаление, приводящее к снижению экскреторной функции почек Также снижению почечной функции способствует и прием больными подагрой НПВП и анальгетиков для купирования острых приступов артрита. В связи с этим при назначении больным подагрой адекватной уратснижающей терапии нужно учитывать наличие высокого риска повреждения почек и использовать в комбинированной терапии препараты, способствующие предупреждению образования мочекислых и смешанных камней или их растворению.
Применение у больных подагрой цитратных смесей (препарат Блемарен), способствующих защелачиванию мочи и рассасыванию камней имеет важное значение, особенно, по мнению сотрудников НИИ ревматологии РАМН (Барскова В.Г., Елисеев М.С.), в начале лечения с аллопуринолом. Важно отметить, что результаты исследования у 30 больных подагрой с нефролитиазом, проведенного в ГУ Института ревматологии РАМН, показали, что Блемарен благоприятно влиял помимо регуляции рН мочи и на показатели обмена мочевой кислоты, приводя к увеличению экскреции мочевой кислоты почками, и к снижению уровня мочевой кислоты в крови. Отличительной чертой Блемарена является оптимальное соотношение в нем лимонной кислоты и ее солей и низкое содержание натрия, благодаря чему при минимальном влиянии на кислотно-щелочное равновесие достигается высокая скорость растворения мочекислых камней.
Исследование использования препарата Блемарен в терапии больных подагрой
Цели и методы исследования
Целью исследования явилось изучение влияние короткого курса применения буферной цитратной смеси Блемарен на показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с нефролитиазом.
В открытое исследование было включено 30 больных подагрой, из них 26 мужчин и 4 женщины, обследованных в Институте ревматологии РАМН. Возраст больных составлял от 25 до 77лет. У 24 пациентов отмечалось хроническое течение артрита, у остальных — рецидивирующее течение, межприступный период заболевания. У 24 больных имелись подкожные тофусы. Обязательным критерием включения в исследование было наличие конкрементов в почках по результатам УЗИ.
Лечение, проводимое до начала исследования, было неизменным на протяжении не менее чем 2 месяца. Доза аллопуринола, гипотензивных и сахароснижающих препаратов не изменялась в течение всего исследования. Из 24 больных с хроническим течением артрита 8 постоянно принимали НПВП в средних терапевтических дозах. Из больных, постоянно принимавших аллопуринол, НПВП поучали 5.
Осмотр, лабораторные исследования проводили до и через 1 месяц после приема Блемарена, исходно назначаемого в дозе 3г по 3 растворимые таблетки в сутки во время еды. В дальнейшем доза препарата могла быть изменена как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения в зависимости от показателей кислотности мочи, которая поддерживалась в пределах рН 6,2 — 6,8. Дозу препарата больные изменяли самостоятельно в зависимости от показателей рН мочи по данным индикаторных полосок. Лабораторные исследования включали в себя определение уровня мочевой кислоты в крови и моче. Также определялись показатели почечной функции и функции печени, всем больным проводили УЗИ почек.
Результаты исследования.
Все 30 больных были обследованы через 1 месяц лечения Блемареном. 24 пациента указали на хорошую, 5 — на отличную и 1 — на удовлетворительную его переносимость, которая не зависела от сопутствующего приема аллопуринола и НПВП. Побочных эффектов, послуживших причиной отмены препарата, не зафиксировано. У 1 больного в первые несколько дней лечения отмечались тошнота и изжога, исчезнувшие после снижения дозы препарата. За время исследования обострение подагрического артрита отмечено у 1 больного с хроническим течением подагры на второй неделе приема Блемарена, в связи с чем ему была временно изменена доза НПВП.
После завершения курса терапии Блемареном зарегистрировано снижение среднего сывороточного уровня мочевой кислоты на 8%. Уровень суточной экскреции (выведения) мочевой кислоты, напротив, увеличился с 436,8 до 564,5 мг/сутки. В среднем, увеличение экскреции мочевой кислоты составило 20%. В группе больных, получавших монотерапию Блемареном, суточная экскреция мочевой кислоты увеличилась в значительно большей степени — с 201,6 до 705,6 мг/сутки. Среднее же значение экскреции мочевой кислоты при монотерапии Блемареном увеличилось на 66%. У больных, принимавших аллопуринол, назначение Блемарена не привело к существенному изменению показателей экскреции мочевой кислоты. Наибольшее увеличение экскреции мочевой кислоты после терапии Блемареном наблюдалось при исходно низких ее значениях. Среднее значение экскреции мочевой кислоты у таких больных возросло более чем в 1,9 раза.
Кроме того, выявлена прямая корреляционная зависимость между снижением сывороточного уровня мочевой кислоты и увеличением ее суточной экскреции с мочой.
Существенной динамики показателей функции печени и экскреторной функции почек, электролитного обмена до и после курса терапии Блемареном не получено.
Выводы по результатам исследования.
Подбор оптимальной терапии у больных подагрой — не простая задача. Частое сочетание подагры с другими обменными нарушениями предполагает, помимо необходимой большинству больных уратснижающей и противовоспалительной терапии, прием гипотензивных, сахароснижающих, гиполипидемических и многих других лекарственных средств. Нередко количество принимаемых больными жизненно необходимых препаратов столь велико, что показания к назначению любого нового лекарства должны быть строго обоснованными. Однако некоторые принципы медикаментозного лечения больных подагрой и нефролитиазом следует считать незыблемыми. К ним относится коррекция основных лабораторных показателей, отражающих тяжесть течения подагры: сывороточного уровня мочевой кислоты и уровня урикозурии. На достижение норм этих показателей направлено и консервативное лечение уратного нефролитиаза. Напомним, что на протяжении последних столетий важнейшим компонентом комплексной терапии как подагры, так и МКБ, было санаторно-курортное лечение с использованием минеральных источников (благотворное влияние минеральных вод на рН мочи и ее электролитный состав). Однако к назначению минеральных вод необходимо относиться с осторожностью: и применяют только после отхождения камней при удовлетворительной функции почек, они значительно повышают диурез, что допустимо не у всех больных, могут изменять кислотно-основное состояние. К сожалению, не может служить альтернативой консервативному и хирургическое лечение МКБ, так как у 60 — 70% больных после удаления камней они образуются вновь.
В последние 30 — 40 лет для профилактики и лечения МКБ и подготовки к литотрипсии стали применять высокоэффективные и безопасные цитратные смеси. В ряде исследований показано, что под влиянием цитратных смесей происходит постепенное дозозависимоое растворение большинства солей, прежде всего, наиболее часто встречаемых — уратов и оксалатов.
Поддержание оптимальной кислотности мочи у больных подагрой может иметь принципиальное значение не только для снижения риска уролитиаза и растворения уже имеющихся конкрементов. Известно, что гипоэкскреция мочевой кислоты — наиболее частая причина развития подагры и гиперурикемии (ГУ). Показано, что существенное увеличение кислотности мочи с кислой до щелочной, в том числе, при применении цитратов, наряду с увеличением растворимости мочевой кислоты приводит к многократному повышению ее экскреции. Исключительно важными являются в этом отношении полученные в исследовании данные, свидетельствующие о возрастании экскреции мочевой кислоты, одновременно со снижением урикемии после короткого курса терапии Блемареном. Это позволяет предположить, что уменьшение выраженности ГУ может быть следствием нормализации выведения из организма мочевой кислоты именно в результате приема препарата Блемарен. И в то же время, в случае исходно нормальных значений экскреции мочевой кислоты, этот уровень оставался неизменным.
Важный итог исследования связан и с отсутствием при приеме Блемарена побочных эффектов, негативного влияния на показатели функции печени, почек, сывороточные уровни электролитов.
Итак, в результате исследования были сделаны следующие заключения:
- Применение Блемарена у больных подагрой с нефролитиазом улучшает показатели обмена мочевой кислоты благодаря значительному увеличению выведения мочевой кислоты. Исходно нормальный уровень экскреции мочевой кислоты при этом существенно не меняется.
- Увеличение экскреции мочевой кислоты при приеме Блемарена способствует снижению урикемии в среднем на 8%, обратно коррелируя с сывороточным уровнем мочевой кислоты.
- Блемарен характеризуется высокой безопасностью, при его приеме не наблюдается ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена.
- Наличие у больных подагрой нефролитиаза следует рассматривать в качестве показания к назначению им препарата Блемарен.
Источник
