Болезнь крона толстого кишечника и псевдомембранозный колит
Псевдомембранозный колит – это воспаление толстого кишечника, которое возникает у некоторых людей при лечении антибиотиками.
Псевдомембранозный колит практически всегда связан с бурным размножением в кишечнике бактерий Clostridium difficile (C. difficile), но в редких случаях он может быть вызван другими микроорганизмами.
Псевдомембранозный колит становится причиной болезненных, опасных симптомов, и даже может угрожать жизни больного. Тем не менее, существует эффективное лечение этого заболевания.
Причины псевдомембранозного колита
Псевдомембранозный колит возникает, когда болезнетворные бактерии в толстом кишечнике (в основном C. difficile) выделяют сильные токсины. Эти токсины раздражают кишечник, вызывая диарею и другие признаки псевдомембранозного колита. Эти патогенные бактерии в норме сдерживаются природной микрофлорой кишечника, но последняя нередко погибает под действием антибиотиков. Именно тогда расцветают C. difficile и другие вредные организмы.
Лечение антибиотиками – главная причина псевдомембранозного колита. Теоретически любой антибиотик может подавлять здоровую микрофлору кишечника и вызывать это заболевание.
Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает из-за таких препаратов:
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).
• Пенициллины (ампициллин, амоксициллин).
• Цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим).
• Клиндамицин (Далацин).
Другие причины псевдомембранозного колита – токсичные лекарственные препараты, такие как средства для химиотерапии рака. Эти лекарства иногда разрушают микрофлору кишечника, вызывая те же проблемы.
Псевдомембранозный колит также может развиваться у людей с воспалительными заболеваниями толстого кишечника, такими как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона.
Факторы риска псевдомембранозного колита включают:
• Прием антибактериальных препаратов.
• Пребывание в больнице или санатории.
• Пожилой возраст, особенно после 65 лет.
• Ослабленная иммунная система.
• Заболевания толстого кишечника.
• Хирургические операции на кишечнике.
• Химиотерапия против рака.
Симптомы псевдомембранозного колита
Симптомы псевдомембранозного колита обычно возникают на второй или третий день лечения антибиотиками, но могут появиться и через несколько недель после их отмены – это зависит от многих факторов.
Основные симптомы заболевания следующие:
• Диарея, которая может быть водянистой или с примесью крови.
• Спазмы и боли в животе.
• Повышенная температура.
• Гной и слизь в стуле.
• Тошнота.
• Обезвоживание.
• Слабость.
Когда следует обратиться к врачу?
Свяжитесь со своим врачом, если вы недавно принимали антибиотики и у вас развились указанные симптомы. Скорее всего, они говорят о псевдомембранозном колите. Вам потребуется комплексное лечение, поэтому не ждите, когда вам станет хуже – обратитесь к специалисту.
Диагностика псевдомембранозного колита
Анализы и процедуры для диагностики псевдомембранозного колита включают:
• Анализ кала. В лаборатории должны исследовать образец стула на наличие бактерий C. difficile или других микроорганизмов.
• Анализ крови. Этот анализ может дать информацию о содержании лейкоцитов в крови. При псевдомембранозном колите, как и при многих других инфекциях, повышено количество лейкоцитов (лейкоцитоз).
• Осмотр толстого кишечника. Для этого проводят колоноскопию, во время которой врач вводит в кишечник пациента трубку с миниатюрной камерой на конце. Колоноскопия позволяет подробно осмотреть слизистую оболочку кишечника, найти различные язвы, опухоли или другие дефекты, а также взять образец тканей. При псевдомембранозном колите обнаруживаются признаки воспаления кишечника.
• Рентген и томография. При серьезных симптомах врач может назначить обычный рентген или более информативную компьютерную томографию (КТ), чтобы обнаружить такие осложнения как мегаколон или разрыв кишечника.
Лечение псевдомембранозного колита
Лечение этого заболевания обычно начинается с отмены антибиотиков и назначения препаратов против C. difficile. В редких случаях может понадобиться операция. Прекращение приема антибиотиков возможно только с разрешения врача, который его прописал. Если человек серьезно болен и нуждается в приеме данного антибиотика, то этот вопрос сможет решить только врач. Иногда отмены антибиотика достаточно, чтобы псевдомембранозный колит прошел или, по крайней мере, симптомы стали легче.
Если у больного все еще остаются признаки колита, врач может назначить антибиотик против бактерий C. difficile или других возбудителей колита. Может выглядеть странным, что врач использует антибиотики для лечения болезни, вызванной антибиотиками, но это правильно. Могут также применяться препараты для восстановления нормальной микрофлоры, такие как Линекс или Бифиформ.
После начала лечения больному должно стать легче уже через несколько дней, но для восстановления нормальной микрофлоры кишечника могут потребоваться недели.
Даже если человек был успешно вылечен от псевдомембранозного колита, болезнь может возвращаться (рецидивировать) через недели или месяцы после окончания лечения. В этих случаях врач снова назначает антибиотики против C. difficile, а также рассматривает вариант хирургического лечения.
Если антибиотики не работают, то врач может порекомендовать операцию, но это происходит очень редко. Операция может понадобиться больным с прогрессирующей недостаточностью органов, разрывом кишечника и перитонитом. При этом хирург удаляет часть воспаленной кишки и устраняет сопутствующие проблемы.
Профилактика рецидивов болезни
Если у больного часто наблюдаются рецидивы псевдомембранозного колита, то нужно длительно принимать пробиотики – препараты для нормализации микрофлоры кишечника. Эти препараты можно употреблять внутрь, они производятся в виде порошков, капсул, сиропов и капель. Пробиотики попадают в толстый кишечник, стимулируют развитие нормальных микроорганизмов кишечника, а те подавляют болезнетворные C. difficile. Кроме традиционных препаратов на основе лакто- и бифидобактерий, сегодня используются так называемые сахаромицеты Буларди – они доступны под торговой маркой Энтерол. На Западе есть клинические данные о том, что сахаромицеты Буларди снижают риск рецидивов псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile.
Советы для больных диареей:
• Пейте много жидкости. Можно пить обыкновенную воду, но при обильном поносе полезнее употреблять растворы электролитов, такие как Регидрон или Хумана-Электролит. Можно пить бульоны или разбавленные фруктовые соки. Избегайте напитков, которые содержат много сахара, алкоголь или кофеин, таких как кофе, кола, пиво – они могут ухудшить симптомы болезни.
• Ешьте мягкую, легко усваиваемую пищу. Можно употреблять рис и рисовый отвар. Избегайте продуктов, богатых клетчаткой, таких как бобы. По мере улучшения состояния можно постепенно возвращать клетчатку в свой рацион.
• Употребляйте пищу мелкими порциями, но часто. Промежутки между приемами пищи должны составлять 1-2 часа вместо обычных трех приемов в день.
• Избегайте раздражающих продуктов. При воспалении кишечника держитесь подальше от специй, кетчупов и другой пищи, которая может ухудшить симптомы.
Осложнения псевдомембранозного колита
К моменту, когда врачи установят диагноз псевдомембранозный колит, человек уже может быть тяжело болен.
Если болезнь не лечить, то возможны осложнения:
• Гипокалиемия – аномально низкий уровень калия в крови. Это состояние возникает из-за усиленного выведения калия при диарее.
• Дегидратация (обезвоживание), связанная с потерей большого количества жидкости. Дегидратация может приводить к понижению давления и другим проблемам.
• Почечная недостаточность. Это одно из опасных последствий обезвоживания организма и пониженного давления.
• Перфорация кишечника, которая осложняется перитонитом – инфекцией в брюшной полости.
• Токсический мегаколон. Это редкое, опасное расширение кишечника, которое приводит к неспособности проталкивать газы и каловые массы. Мегаколон может закончиться разрывом кишечника.
Большинство людей хорошо отвечает на традиционное лечение. Но при отсутствии лечения псевдомембранозный колит может закончиться фатально. Поэтому при первых признаках болезни нужно обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.
Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.
К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.
Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.
Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.
Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).
Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.
У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.
Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.
- Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита
Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:
- Возраст старше 60 лет.
- Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
- Операции на органах брюшной полости.
- Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Злокачественные заболевания.
- Ишемия кишечника.
- Почечная недостаточность.
- Некротический энтероколит.
- Болезнь Гиршпрунга.
- Хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).
Источник
Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.
Общие сведения
Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Псевдомембранозный колит
Причины
Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.
Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.
Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.
В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.
Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.
Симптомы колита
Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.
При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.
Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.
У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.
Диагностика
Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.
При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).
Лечение псевдомембранозного колита
Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.
При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.
Прогноз и профилактика
Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.
Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.
Источник
