Булыжная мостовая при язвенном колите
Клинические | Язвенный | Болезнь |
Кровь | Около | Около |
Боли | Не | Встречается |
Потяря | Не | Характерно |
Пальпируемая | Редко | Характерно |
Анальные | Редко | До |
Внутренние | Редко | У |
Протяженность | Непрерывное | Сегментарное |
Кишечная | Не | Характерно |
Вид | Псевдополипы, | Отдельные |
Серозная | Нормальная | Жировые |
Длина | Укорачивается | Нормальная |
Рубцовые | Редко | Часто |
Глубина | Слизистый | Вся |
Язвы | Поверхностные | Глубокие |
Гранулемы | Нет | Всегда |
Подслизистый | Редко | Всегда. |
Язвенный | Болезнь |
КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНИ КРОНА
(Цит по нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог.
Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.
М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
руководства) (Национальный проект
«Здоровье»).
По
локализации:
—
Илеоколит —
наиболее распространённая форма,
поражение подвздошной и толстой кишки.
—
Илеит —
изолированное поражение подвздошной
кишки.
—
Желудочно-дуоденальная форма —
с поражением желудка и 12-ти перстной
кишки
—
Еюноилеит —
в процесс вовлечены тощая и подвздошная
кишка.
—
Болезнь Крона толстой кишки —
изолированное поражение толстого
кишечника
По
протяженности воспаления:
Ограниченный
или локальный процесс (менее 100 см).
Распространенный
процесс.
По
форме заболевания
Венская
классификация (1998г.)
Фистулообразующая
формаСтриктурообразующая
формаВоспалительно-инфильтративная
форма
ЛЕЧЕНИЕ
«Основанный
на доказательствах европейский Консенсус
по диагностике и лечению болезни Крона»
Прага 2004г.
Медикаментозное
лечение:
Применяются
следующие лекарственные препараты:
салицилаты
(5-ASA) — сульфосалазин 0.5 до 2-4 гр/сутки,
месалазин0.5 х 3 раза в день до 2-4 гр/сутки
— длительно;глюкокортикоиды системные:
преднизолон 0.005 г, метилпреднизолон
0.004 г. и топические (буденофальк 0.003 х 3
раза в день) – до купирования обострения;иммунодепрессанты —
азатиоприн 0.05, метотрексат 2.5 мг;блокаторы
фактора некроза опухоли —
адалимумаб 0.04 х 1 раз в 1-2 недели,
инфликсимаб 3-5 мг/кг массы тела х 1 раз
в 4 недели, этанерцепт 0.05 п/к.При
наличии свищей, абсцессов, высеве
патологической флоры из содержимого
кишечника могут применяться антибиотики
широкого спектра действия и обязательно
метронидазол, клотримазол.
Хирургическое
лечение
Хирургическое
лечение показано при осложнениях, оно
не приводит к окончательному выздоровлению
и направлено исключительно на устранение
осложнений.
Возвращаясь
к истории болезни пациента, анализируем
назначенную терапию:
метилпреднизолон (48 мг/сут). Самочувствие
стало лучше, нормализовалась температура
тела, уменьшились боли в животе.
Однако
через 2 месяца (в начале сентября)
наблюдалось резкое ухудшение общего
самочувствия: исчез аппетит, усилилась
слабость, повысилась температура тела,
стул стал учащенным и более водянистым.
На
магнитно-резонансной томографии брюшной
полости от 12.09.05 г.: расширенные петли
тонкой кишки, которые расположены
срединно и слева от средней линии.
Операция
выполнена 14.09.05 г.: резекция тонкой кишки
(около 80 см), правосторонняя гемиколэктомия.
Гистологическое заключение: трансмуральная
воспалительная инфильтрация в тонкой
кишке с наличием щелевидных язв,
проникающих в мышечный слой; криптоабсцессы,
лимфоидная гиперплазия во всех отделах,
встречаются неполные гранулемы. В
окружающей клетчатке очаги гнойного
воспаления. Гистологически подтвержден
диагноз Болезни Крона.
После
операции продолжал получать метилпреднизолон
в дозе 8 мг (полностью отменен 17.10.05 г.),
азатиоприн 150 мг, месалазин 3 г, курс
ципрофлоксацина 1 г/сут.
Таким
образом, диагноз у данного пациента был
установлен не сразу. Воспалительная
форма заболевания за 12 лет при отсутствии
лечения трансформировалась в
стриктурирующую форму, которая осложнилась
образованием стриктуры, и потребовалось
оперативное вмешательство. Кроме того,
пациент на протяжении многих лет был
курильщиком.
ПРОГНОЗ
Болезнь
имеет рецидивирующее течение и почти
у всех больных отмечается по крайней
мере один рецидив в течение 20 лет.Смертность
в 2 раза выше по сравнению со смертностью
среди здорового населения.Большинство
причин смерти связываются с осложнениями
и хирургическими операциями по их
поводу.
КЛЮЧЕВЫЕ
ФРАЗЫ:
В
качестве триггерных механизмов развития
болезни Крона можно считать доказанной
роль курения (риск развития заболевания
повышен в 1,8-4,2 раза).
Особенности
морфологии: глубина язвенного поражения:
все
слои кишечной стенки,
брыжейка, лимфоузлы.
Макроскопическая
и рентгенологическая картина при болезни
Крона имеет феномен «булыжной мостовой».
Протяженность
поражения — сегментарное поражение. В
воспаление может вовлекаться вся
пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.
ВОПРОСЫ
К ЛЕКЦИИ:
Какие
механизмы патогенеза являются общими
для ЯК и болезни Крона?Для
какого заболевания более характерна
примесь свежей крови в кале?Чем
характеризуются язвы в кишечнике при
болезни Крона?Для
какого заболевания характерен феномен
«булыжной мостовой»?При
каком заболевании рекомендуется
применять блокаторы фактора некроза
опухоли?
Литература:
Комаров
Ф.И. , Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др.
Неспецифический язвенный колит//М. ООО
«Медицинское информационное агентство»,
2008.-256с.: ил., табл.Григорьева,
Г.А. Болезнь Крона/Г.А. Григорьева, Н.Ю.
Мешалкин.-М.:Медицина,2007.-181 c.
Внутренние
болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А.
Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа,
2008.- Т.2. 542с.Гастроэнтерология:
нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц.
Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6
ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
руководства) (Национальный проект
«Здоровье»).
Гастроэнтерология:
клинические рекомендации. Буеверов
А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под
ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.-
М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия
«Клинические рекомендации»
Гастроэнтерология:
справочник практического врача/ А.В.
Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт/ под
ред. С.И. Рапопорта.- М.:МЕДпресс-информ,
2009.- 311 с.
Руководство
по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И.
Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО
«медицинское информационное агенство»,
2010.- 864 с.
Гастроэнтерология.
Национальное руководство: краткое
издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.
Лапиной. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.
Практическая
гастроэнтерология:руководство для
врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,-
М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.
Больной,
больной и ещё раз больной на протяжении
лекций!Желательно
простые схемы патогенеза!Давность
источников!
Источник
Ранние признаки поражения кишки рентгенологически могут проявляться в виде очаговой или диффузной узловатой неровности, а также мелких изъязвлений. Marshak [21] сообщает, что ранние изменения заключаются в наличии по контуру кишки множественных мелких узелков неправильной формы, которые иногда сочетаются с утолщением складок и(или) мелкими язвами. Однако, в диагностике мелких поверхностных поражений ирригоскопия уступает первенство эндоскопии. Совершенствование методики двойного контрастирования в недалёком будущем может существенно облегчить обнаружение афтоидных язв.
|
Прерывистый характер поражения |
Источник
Под термином ВЗК объединяются две болезни: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Иногда, гастроэнтерологам представляется затруднительным поставить пациенту правильный диагноз в силу тех или иных обстоятельств. Но вам, уважаемые читатели, стоит знать, что если врач сначала диагностировал вам НЯК, а через время (месяц/год/пять лет и т.д.) поменял свое решение в сторону БК – у вас изначально была болезнь Крона.
Так что же может привести специалиста к постановке неправильного диагноза? Недостаточная квалификация или, может быть, чрезмерное количество одинаковых симптомов обоих заболеваний? Попробуем сегодня в этом разобраться.
Не буду заострять внимание на том, что такое НЯК и БК и с чем их едят, т.к. все мы об этом уже прекрасно знаем.
Если при неспецифическом язвенном колите поражается только толстый кишечник, то в случае с болезнью Крона в “зоне риска” оказывается весь желудочно-кишечный тракт, начиная от горла и заканчивая прямой кишкой. Как и в случае с НЯК, точные причины появления БК неизвестны. Но ведь сегодняшняя статья не о том, что могло спровоцировать ВЗК, а о признаках дифференциации этих двух заболеваний. Так что, приступим.
Дифференциальная диагностика ВЗК не всегда возможна, в отдельных случаях НЯК и БК могут иметь поразительно сходную эндоскопическую картину, и, увы, только длительное хроническое течение болезни позволяет установить единственно верный диагноз.
Предлагаю вашему вниманию таблицу с типичными эндоскопическими признаками неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
Эндоскопический признак | НЯК | БК |
Наружный осмотр перианальной области | Раздражение из-за частого стула | Воспаление, свищи и рубцы после заживших ран |
Поражение слизистой | Диффузное | Сегментарное |
Поражение прямой кишки | Около 100% | Менее 50% |
Сосудистый рисунок | Стерт/отсутствует | Часто без изменений |
Контактная кровоточивость | Характерна | Редко |
Рыхлость слизистой | Часто | Не характерна |
Отек слизистой | Характерен | Характерен |
Зернистость слизистой | Характерен | Менее характерна |
«Булыжная мостовая» | Отсутствует | Характерна |
Гиперемия | Всегда | Менее характерна |
Сглаженность гаустр | Присутствует | Присутствует |
Точечные кровоизлияния | Характерны | Редко |
Характер язвенных дефектов | Изъявления без четких границ | Афты, язвы с четкими границами |
Афтоидные язвы | Нет | Характерны |
Язвы >1 см | В тяжелых случаях | Часто |
Продолговатые глубокие язвы | Редко | Часто |
Линейные язвы | Редко | Часто |
Змеевидные язвы | Редко | Часто |
Слизистая вокруг язв | Изменена | Не изменена |
Псевдополипы | Характерны | Менее характерны |
Четкие границы пораженной слизистой | Есть | Нет |
Стенозы | Редко | Часто |
Свищи | Редко | Часто |
Как вы видите, многие признаки, в той или иной степени, одинаково характерны и при НЯК, и при БК. Это приводит к тому, что у 10-20 % больных имеет место быть так называемый недифференцируемый колит, при котором отмечаются клинические, эндоскопические, рентгенологические или морфологические признаки одновременно и НЯК, и БК толстого кишечника.
До сих пор не ясно, является ли недифференцированный колит отдельным заболеванием, либо только “символизирует” невозможность разграничить НЯК и БК. Как я упоминал выше, для точной постановки диагноза может потребоваться время, чтобы врач мог в динамике понаблюдать за вашим состоянием. Если воспаление покинет пределы толстого кишечника (перейдет в тонкий кишечник, в гортань, пищевод и др. отделы ЖКТ), то, как правило, НЯК исключается. Однако, если воспаление локализовалось только в толстом кишечнике, то БК отрицать нельзя. Вот такая, уж извините, путаница.
Наиболее ранним и характерным эндоскопическим признаком болезни Крона являются афты, и они могут выявляться в любых отделах ЖКТ. Афтоидные язвы – это поверхностные дефекты, окруженные характерным узким ободком гиперемии. Они могут быть обособленными (дискретными, окруженными здоровой слизистой оболочкой) или групповыми. Несколько таких язв могут впоследствии сливаться друг с другом, образуя при этом более крупную язву. Благодаря отеку подслизистого слоя между афтоидными язвами формируется картина, известная в медицинской терминологии как «булыжная мостовая».
В конце хотелось бы сказать, что колоноскопия является неотъемлемым этапом диагностических мероприятий при подозрении на ВЗК. Знание критериев диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона, верная расшифровка данных, полученных в результате дополнительных исследований, способствуют своевременной постановке диагноза и назначению соответствующего адекватного лечения.
Источник
Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картинаБолезнь Крона была впервые описана в 1932 г. Бэррилом Кроном, Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером в статье, опубликованной в октябрьском номере журнала JAMA за 1932 г. Лишь спустя примерно 20 лет исследованиями, выполненными одновременно рядом авторов, было показано, что поражение при болезни Крона не ограничивается терминальным отделом подвздошной кишки. Поражение ЖКТ на всем протяжении и вовлечение в патологический процесс всех слоев кишки является существенным отличием болезни Крона от неспецифического язвенного колита. Воспаление всей толщи стенки кишки приводит к образованию кишечных свищей, стриктур и конгломератов. Эндоскопическая картина при болезни Крона вариабельна. Существенными признаками ее являются: Признаки болезни Крона — кишечные свищи, индурацию тканей и болезненность — можно выявить уже при осмотре и пальпации заднего прохода. Описание первых случаев заболевания соответствует картине илеита дистального отдела подвздошной кишки, откуда и первоначальное название «терминальный илеит». Типичным признаком болезни являются щелевидные язвы на измененной слизистой оболочке кишки. При выявлении наряду с изменениями в терминальном отделе подвздошной кишки также мелких афтозных изъязвлений в толстой кишке можно диагностировать болезнь Крона. Афтозные изъязвления, отделенные друг от друга более или менее значительными полями внешне неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, называют «перескакивающими поражениями». В первоначальном определении болезни Крона под «перескакивающими поражениями» понимались соответствующие изменения, локализующиеся проксимальнее илеоцекального клапана. Эрозии и изъязвления при болезни Крона имеют афтозный характер. Они окружены красным воспалительным ободком. При гистологическом исследовании выявляют изменения, соответствующие выраженному воспалительному процессу. Отличить эрозию от язвы бывает нелегко, что, однако, не имеет клинического значения. Даже если афтозные изъязвления бывают неспецифичными, всегда остаются типичные изменения, которые наблюдаются преимущественно при болезни Крона.
Эндоскопическая картина, выявляемая в толстой кишке при болезни Крона, отличается разнообразием. Дискретное сегментарное поражение в виде сливных изъязвлений с афтозными гиперемированными границами, отделяющими их от полей малоизмененной слизистой оболочки, которые придают последней вид «географической карты», почти однозначно свидетельствует от болезни Крона. При поздних стадиях поражения толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки изменение рельефа слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», а также щелевидные и продольно ориентированные изъязвления, характерные для болезни Крона, приходится дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом. «Рельеф (слизистой оболочки) наподобие «булыжной мостовой»» проявляется по-разному. При болезни Крона он характеризуется многочисленными тонкими щелевидными язвами, которые могут быть закрыты утолщенной вследствие воспалительного процесса слизистой оболочкой. Часто описываемые островки слизистой оболочки («булыжники») между глубокими язвами типичны для неспецифического язвенного колита. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет переход описанных изменений на терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечаются значительные изменения и ригидность илеоцекального клапана. Поскольку воспалительные изменения при болезни Крона затрагивают все отделы ЖКТ, стандартная первичная диагностика включает наряду с УЗИ также гастроскопию и МРТ после энтероклизмы (наиболее предпочтительный метод исследования тонкой кишки). Повторное исследование выполняют лишь в тех случаях, когда его результаты могут повлиять на тактику лечения. Для оценки активности болезни эндоскопия не годится, так как эндоскопическая картина слабо коррелирует с клинической активностью, поэтому обычно пользуются индексом активности по Бесту. Лечебное вмешательство при эндоскопии у пациентов с болезнью Крона может понадобиться при стенозе кишки. При этом речь идет о непротяженном рубцовом стенозе, который следует отличать от стеноза при остром воспалении кишки. Для дифференцирования этих двух состояний прибегают к УЗИ с применением энергетического допплеровского исследования. Стеноз, связанный с острым воспалительным процессом, можно распознать при колоноскопии уже по одной лишь резко выраженной гиперемии, не прибегая к введению контрастного вещества. Больным в таких случаях назначают сначала противовоспалительную терапию в сочетании с энтеральным питанием через зонд. Рубцовые стенозы устраняют с помощью раздуваемого баллона после предварительного проведения в терминальный отдел подвздошной кишки под рентгеноскопическим контролем проволочного проводника. Рентгеноскопия при проведении проводника необходима для того, чтобы убедиться, что он находится в просвете кишки и не перфорировал ее. Баллон для дилатации подводят по проволочному проводнику к месту стеноза через эндоскоп. Его можно наполнить разбавленным контрастным веществом. Для нагнетания контрастного вещества или физиологического раствора в баллон необходим насос, иначе достичь давления, необходимого для расправления стеноза, будет невозможно. Диаметр баллона подбирают с учетом диаметра стенозированного участка кишки. Частота осложнений (перфорация) достигает 4-10%. Применение баллона большого диаметра (25 мм) чаще осложняется перфорацией кишки. Чаще всего дилатацию осуществляют ступенчато, меняя баллоны и доводя его максимальный диаметр до 18 мм. Рекомендуется сначала расправить стеноз до диаметра 15 мм. О том, какой должна быть длительность дилатации, нет единого мнения. Если давление в баллоне после достижения предусмотренного диаметра падает, то оно выбирается в качестве целевого при следующей попытке дилатации.
Выявление эпителиоидно-клеточной гранулемы при гистологическом исследовании биопсийного материала, взятого из стенки кишки, свидетельствует о болезни Крона. Однако диагностические возможности этого признака ограничены. Во-первых, он неспецифичен: гранулемы можно обнаружить и при других воспалительных заболеваниях кишечника, а во-вторых, такие гранулемы не отличаются постоянством, так как их выявляют лишь примерно в 25% случаев подтвержденной болезни Крона. К наиболее важным гистологическим критериям болезни Крона, помимо прочего, относятся: Примерно в 10% случаев хронических воспалительных заболеваний кишечника бывает невозможно понять, идет ли речь о болезни Крона или у больного неспецифический язвенный колит. У половины этих больных диагноз удается уточнить в течение года. Но при этом необходимо учитывать и влияние на картину заболевания проводимого лечения, так как, например, при неспецифическом язвенном колите изменения в прямой кишке в результате терапии (в том числе местной) сглаживаются. У части больных диагноз удается уточнить еще по прошествии некоторого времени, исчисляемого годами. Эндоскопическая картина не играет существенной роли для определения активности болезни Крона. Гораздо большее значение имеет индекс активности болезни Крона (CDAI -Crohn’s Disease Activity Index), определяемый по Бесту (Gastroenterology). В этом индексе учтены существенные признаки болезни Крона, в том числе частота стула, боль в животе, внекишечные проявления, гематокрит. Индекс активности, равный 150 и выше, указывает на обострение болезни Крона. Значение 450 соответствует очень тяжелому состоянию больного. О том, как рассчитать индекс активности болезни Крона, можно прочитать на различных сайтах Интернета. — Также рекомендуем «Инфекционные колиты. Причины» Оглавление темы «Эндоскопические картины при колоноскопии»:
|
Источник