Чрезкожное удаление камней почки
Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. В США ежегодно по поводу мочекаменной болезни госпитализируется около 1 млн. человек, а расходы только на диагностику этого заболевания составляют 2.1 миллиарда долларов ежегодно. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.
Методика чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) (ЧПНЛ) позволяет удалять камни любых размеров! В университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова накоплен многолетний опыт выполнения подобного рода операций.
Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсии состоит из двух этапов этапов:
- Этап формирование доступа к камню почки. Осуществление доступа является определяющим этапом операции, влияющим на конечных результат и успешность ЧНЛТ. Правильно выполненый доступ позволяет убрать максимальный объем сложных коралловидных камнней почки (имеющих отроги во все группы чашечек почки). Если камень располагаается в лоханке, вне зависимости от его размеров его удаляют полностью, с минимальным риском осложнений без дополнительных вмешательств. Пункцию почки осуществляют под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим контролем. На рисунке схематически изображена пункция средней чашечки почки в которой располагается камень. В мочеточник установлена страховочная струна служащая ориентиром для хирурга при бужировании (расширении) нефростомического хода. Струну не удаляют на протяжении всей операции.
Трехмерная модель почки с кораллвидным камнем и установленной амплац-трубки через которую камень будет удален.
Пункция чашечки левой почки. Этап формирования доступа к камню почки.
2. Этап удаления камня из почки. По установленной трубке в почку проводят нефроскоп, щипцы, при необходимости лазерное волокно или ультразвуковой буж, осуществля дробление и эвакуацию фрагментов камня из чашечно-лоханосчной системы почки. Затем с тщательным образом осматирвают почку изнутри, убедившись в том что камень удален полностью в почку устанавливается дренажная трубка (нефростомический дренаж с выведением на кожу, или мочеточниковый стент без выведения на кожу). Удаление трубок осуществляется на 3-4 сутки после операции.
Схематическое изображение хода чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).
Ход чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) техника выполнения.
Преимущества чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ техника)
Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью — малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧНЛТ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза. Многочисленные клинико — анатомические исследования показали, что происходящее при выполнении «открытых» операций по поводу мочекаменной болезни пересечение мощных мышечных пластов и нередко крупных нервных стволов влечет за собой атрофию мышц брюшной стенки, образование грыж, нарушение кожной чувствительности и боли в области послеоперационного рубца. При чрескожной пункционной нефролитотомии повреждение мышечных и нервных структур минимально. Недостатки метода — необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и персонал, участвующий в операции, а также ограничения, накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНС весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, ожирение, недавно перенесенные опреации в брюшной полости; а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний.
Из истории заболевания и методов его лечения.
Мочекаменная болезнь известна людям с глубокой древности, в частности, образцы камней извлечены из мумий фараонов, забальзамированных до 7000 лет назад. Первые описанные методики лечения относятся к камням мочевого пузыря. С помощью специальных трубок мочевой пузырь раздувался воздухом, направленным ударом по животу камень смещался в мочеиспускательный канал, фиксировался пальцем и извлекался через разрез в промежности. Следует отметить, что подобное лечение в античной Европе проводилось не врачами, а камнесеками, приравниваемыми в статусе к ремесленникам. Общеизвестно, что в клятве Гиппократа отдельно оговорен отказ от выполнения врачом камнесечения. Тем не менее, уже в 1 веке до н.э. Цельс описал технику бокового камнесечения при камнях почки. В 11 веке Ибн-Сина в своем «Каноне врачебной науки» описал свой взгляд на патогенез и терапию мочекаменной болезни. В 12 веке Абул-Касим впервые выполнил дробление камней при помощи алмаза, введенного на зонде в мочевой пузырь. Методы оперативного лечения мочекаменной болезни были достаточно детально разработаны к концу 19 — началу 20 века и включали арсенал операций от нефрэктомии и резекции почки до различных вариантов пиело- и уретеролитотомий. При этом не подвергалось сомнению, что мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, и удаление камня не означает выздоровления от него, но является необходимым компонентом комплексного лечения МКБ.
Наличие конкремента нарушает нормальную уродинамику, поддерживает течение воспалительного процесса в мочевой системе и способствует дальнейшему камнеобразованию, а значит, элиминация конкремента необходима для предотвращения дальнейшего повреждения почки. Для неоперативного избавления больного от камней почки в настоящее время доступно множество средств, включающих литокинетическую терапию, целый спектр звуковых, вибромеханических, рефлексотерапевтических воздействий, методики антеградного литолиза. Однако из — за длительных сроков лечения и нередко низкой эффективности эти методы не всегда отвечают требованиям, предъявляемым к лечению больного. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочеганное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения ДЛТ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малой нвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа.
С совершенствованием методики ЧПНЛ её эффективность сравнялась с эффективностью открытых оперативных пособий, а недостатки оказались во многом нивелированы. Использование в ригидных оптических приборах стержневых линз, предложенных Хопкинсом в 1950х г.г., позволяет получить широкий угол обзора при высоком качестве изображения. Кроме того, сравнительно недавно широкое применение нашла оптоволоконная техника. После первого применения в 1975 г. Harris и соавторами модифицированного бронхоскопа для удаления по нефростомическому ходу камней, оставшихся после открытой нефролитотомии, были разработаны гибкие нефроскопы, предназначенные для осмотра участков чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей, недоступных для ригидного нефроскопа.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ
ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ
Источник
Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:
- стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
- перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
- миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
- трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и уретеропиелоскопов
Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.
На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.
Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия — дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Запись на консультацию к урологу
Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)
Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU.
Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.
Дистанционная литотрипсия показания:
- рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
- камни лоханки и чашечек почки менее 2 см
Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:
- под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
- осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
- камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
- для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.
Трансуретральная контактная литотрипсия
Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.
Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства
Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.
- ультразвуковая — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.
- пневматическая — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.
Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.
Рис.2 Полуригидный уретероскоп
С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.
Рис.3 Гибкий уретероскоп
- лазерная — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.
- электрогидравлическая — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.
Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.
Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.
При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.
Перкутанная (чрескожная) литотрипсия
Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 — также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц — до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент — нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является «методом выбора» при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка — нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.
Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.
С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.
Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия
Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.
В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.
Источник
