Что такое неинвазивные бронхолегочные кандидозы

Опубликовано: 8 мая 2012 | Автор: Тома Алексеева | Категория: Презентации, Статьи | Оставить комментарий!

Инфекционные легочные осложнения в онкогематологии

Автор: Алексеева Т.Р.

Опубликовано ранее: Торакальная радиология:
Силлабус Международной конференции
и Школы для врачей: /Под ред. проф. Тюрина И.Е.
— СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2012, С. 212-218.

ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Диагностика инфекционных осложнений, возникающих в легочной ткани у больных гемобластозами, является одной из серьезных проблем современной онкологии. Онкогематология объединила различные опухолевые заболевания кроветворной системы: лейкозы, лимфому Ходжкина (ЛХ) и гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей – неходжкинских лимфом (НХЛ). При злокачественных лимфомах в процесс может вовлекаться не только лимфоидная ткань, но и любые экстранодальные структуры. Поражение легочной ткани при злокачественных лимфомах возникает на разных этапах течения заболевания и может быть как опухолевой, так и неопухолевой природы. Опухолевое поражение легочной ткани происходит в результате прогрессирования основного заболевания путём лимфогенного, гематогенного, бронхогенного метастазирования или per continuitatem. При лимфоме Ходжкина оно наблюдается до 30% случаев, в то время как при неходжкинских лимфомах — значительно реже в 3-6% наблюдений.

Неопухолевые изменения в легких обусловлены присоединением вторичной инфекции в виде пневмоний, микозов и туберкулеза или развития осложнений от проводимой противоопухолевой терапии. Уточнение характера поражения легочной ткани является трудной и не всегда успешно решаемой задачей.

Широкое внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий (трансплантации костного мозга, высокодозной химиотерапии) способствует возникновению у больных иммуносупрессивных состояний, что является предрасполагающим фактором в развитии инфекционных осложнений. Другой предрасполагающий фактор — нейтропения, которая может быть обусловлена как самим опухолевым заболеванием, так и цитостатической терапией. Чем длиннее период нейтропении, тем выше риск развития инфекции. Сложности диагностики воспалительных процессов в легочной ткани обусловлены агранулоцитозом, когда пневмония протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани.

Рядом авторов отмечено, что для поражения легких после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток характерна определенная временная зависимость, различают ранние (до 100 дней) и поздние (спустя 100 дней и больше) легочные осложнения. К ранним осложнениям относятся  — бактериальные, грибковые, вирусные пневмонии, легочная форма веноокклюзионной болезни;  к поздним — бронхопневмонии, вирусные пневмонии, бронхиолиты.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что клинико-патологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. Кроме того доказаны существенные преимущества компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике инфекционных поражений легочной ткани по сравнению с рентгенологическим исследованием. Ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования достигают 68,4% .

Разнообразие рентгенологических проявлений инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных больных порой вызывают непреодолимые трудности в их интерпретации. Компьютерная томография, дополненная методикой высокого разрешения, улучшает эффективность лучевых методов, значительно повышает качество и количество получаемой диагностической информации, что способствует достоверному распознаванию опухолевых и неопухолевых поражений легких, появляющихся у больных в процессе лечения.

Несмотря на это, эффективность лучевой диагностики опухолевых и воспалительных процессов легких различной природы по-прежнему остается недостаточной. Частота диагностических ошибок сегодня достигает 28,0%, что является ещё одним фактором, требующим всестороннего изучения указанной проблемы.

С апреля 1999 года в РОНЦ им. Н.Н.Блохина внедрена беспленочная система получения, обработки, передачи и архивирования диагностических изображений (PACS система), созданная коммуникационная сеть с источниками изображений объединила все кабинеты лучевой диагностики исследования органов грудной клетки. Благодаря PACS системе, для уточнения локализации, природы патологических образований в легких, состояния трахеобронхиального дерева и внутригрудных лимфатических узлов, используются различные лучевые методы исследования, включающие традиционную рентгенографию, линейную томографию и мультисрезовая компьютерную томографию.

Установление диагноза инфекционного осложнениядолжно базироваться на данных лучевых методов (рентгенологического и спиральной компьютерной томографии (СКТ), клинической картины, результатах бактериологического и морфологического методов исследования стерильных и нестерильных биосубстратов, полученных при бронхоскопии или трансторакальной пункции.

Инфекционные осложнения, сопровождающиеся поражением легочной ткани, могут возникнуть на разных этапах течения опухолевого заболевания. Возбудителями являются бактерии, грибы, вирусы.

Частота возникновения бактериальных пневмоний, осложняющих течение заболевания у больных гемобластозами в период фебрильной нейтропении, составляет до 22%.

При пневмониях рентгенологическая картина сопровождается односторонним или двусторонним поражением легочной ткани в виде множественных мелких очажков, фокусов инфильтративного уплотнения или интерстициальных изменений.

При бактериальных пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), воспалительный процесс сопровождается гнойным расплавлением ткани.

Пневмонии обычно ограничиваются анатомической единицей легкого: сегментом или долей, на фоне инфильтративного уплотнения прослеживались просветы бронхов.

При хламидийных пневмониях на ранних этапах появляются интерстициальные изменения, позже присоединяется инфильтрация паренхимы легочной ткани. Микроскопически установлено, что в просвете альвеол скапливается серозный или фибринозный экссудат с примесью моноцитов, макрофагов и десквамированных альвеолоцитов, межальвеолярные и междолевые перегородки инфильтрированы моноцитами и нейтрофилами.

При КТ исследовании обычно в нижних долях выявляются мозаичные участки в виде неправильной формы различных размеров зон «матового стекла», легочная ткань пониженной прозрачности, отмечается утолщение междолькового и периваскулярного интерстиция.

Возникновение туберкулеза у иммунокомпрометированных больных может наблюдаться в различные сроки после высокодозной химиотерапии — от 14 до 60 и более суток.

Очаговый туберкулез легких, характеризуется ограниченным продуктивным воспалением одного или нескольких сегментов в одном или обоих легких. Множественные полиморфные очаги с нечеткими и неровными контурами появляются в верхних долях легких с обеих сторон. Крупные очаги имеют неоднородную структуру, в некоторых виден просвет бронха. Отмечается утолщение стенок мелких бронхов и повышение плотности легочной ткани за счет перифокального отека.

Трудности в постановке диагноза туберкулеза возникают при появлении множественных тонкостенных полостных образований в легких с шаровидными массами внутри на фоне неизмененной легочной ткани. Подобная картина в большей степени соответствует проявлениям аспергиллеза. Однако при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза.

Впервые поражения дыхательной системы, вызываемые патогенными грибами, описаны были более 150 лет назад. Однако, несмотря на это, легочные микозы по сей день, остаются недостаточно изученной патологией.

В последние десятилетия отмечается нарастание частоты оппортунистических микозов. К ним относится группа микозов, которые вызываются условно-патогенными грибами из родов Candidaspp.,  Aspergillusspp., Pneumocystis jiroverci и др. Рентгенологические признаки поражения легочной ткани имеют характерные особенности и зависят от вида инфекционного возбудителя.

Кандидоз— основными возбудителями этого оппортунистического микоза являются C. Albicans, C.tropicalis, C. Parapsilosis, C. Glabrata и C. krusei. На основании анализа клинической картины, результатов лучевых  методов исследования, морфологического и бактериологического исследований выделен: аллергический кандидоз, бронхолегочный неинвазивный и бронхолегочный инвазивный кандидоз.

Аллергический кандидоз на фоне  кандидемии  и фебрильной нейтропении проявляется развитием гиперчувствительного альвеолита. Гиперчувствительный альвеолит — это диффузное поражение ткани легких, возникающее в результате аллергической реакции на грибы  и выделяемые ими токсины.

На характер реакции иммунной системы влияют интенсивность воздействия патологического агента и индивидуальная иммунологическая реактивность. Иммунные комплексы, образующиеся в организме, повреждают ткань, развивается сенсибилизация, нарушается равновесие между реактивностью различных субпопуляций Т-лимфоцитов и другими клетками, возникает диффузное поражение легочной ткани с развитием интерстициального фиброза.

В острой стадии происходит повреждение микроциркуляторного русла легких, развивается внутриклеточный и интерстициальный отек преимущественно межальвеолярных перегородок, происходит повреждение эндотелиальных клеток кровеносных капилляров, возможно и повреждение альвеолярного эпителия.

Среди основных клинических признаков отмечается  прогрессирующая одышка и приступы кашля со скудной мокротой.

При рентгенологическом исследовании выявляется понижение прозрачности легочной ткани, диффузное изменение легочного рисунка, выражающееся в его усилении и мелкосетчатой деформации во всех отделах. На этом фоне определяются мелкие очаги уплотнения. КТ-исследование позволяет уточнить характер обнаруженных изменений. Выявляется отек внутридолькового интерстиция, уплотнение интерстиция вокруг бронхиол и мелких бронхов, массивные участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», мелкие внутридольковые очаги с нечеткими контурами.

Следует отметить, что при несоответствии рентгенологических изменений и клинической картины заболевания, сопровождающейся фебрильной нейтропенией, выраженной одышкой, необходимо безотлагательное проведение компьютерно-томографического исследования, так как от выявленных патологических изменений в легочной ткани зависит выбор дальнейший тактики лечения.

Неинвазивная форма бронхолегочного кандидоза характеризуется ростом грибов в распадающейся первичной опухоли или в просвете бронха, что сопровождается нарушением вентиляции в дистальнее расположенном участке легкого.

При инвазивном бронхолегочном кандидозе на основании рентгенологической семиотики выделены: очаговая, узловая, инфильтративная и диссеминированная форма поражения легочной ткани.

Для очаговой формы инвазивного кандидоза характерным является хаотичное расположение округлой формы образований, размеры которых не превышают 1,5см, более крупные из них неоднородной структуры с нечеткими контурами.

При узловой форме инвазивного бронхолегочного кандидоза, преимущественно в субплевральных отделах легких формируются различных размеров выраженной интенсивности фокусы, с четкими наружными контурами, неоднородной структуры, с очагами деструкции в толще. Выявленные фокусы имеют треугольную или неправильную форму, широким основанием прилежат к плевре, которая неравномерно утолщена. Окружающая легочная ткань не изменена.

При инфильтративной форме инвазивного бронхолегочного кандидоза, кандидозная пневмония проявляется участком инфильтративного уплотнения, на фоне которого можно увидеть неправильной формы ячеистой структуры фокус распада легочной ткани.

Диссеминированное поражение легочной ткани при инвазивном бронхолегочном кандидозе сопровождается появлением множественных хаотично расположенных мелких интенсивных очажков с нечеткими контурами, не сливающихся между собой.

Другой оппортунистический микоз – аспергиллез, вызваетсяплесневыми грибами рода Aspergillusspp. (A. Fumigatus, A. Flavus, A. Niger, и др.). При инвазивном аспергиллезе рентгенологически выделено 2 формы поражения легочной ткани: полостная и диссеминированная.

При полостной форме инвазивного аспергиллеза определяются разнокалиберные (от 0,8 — 4,5см. диаметром) единичные или множественные полостные образования, связанные с сосудами, внутри некоторых имеются пристеночные шаровидные массы, окруженные полумесяцем.  Стенки полостей неравномерно утолщены на ограниченном участке или по всему периметру. Иногда вокруг полостных образований можно увидеть симптом «ореола» и реакцию прилежащих отделов плевры.

Следует отметить, что у больных лимфомами полостные образования – аспергиллемы появляются в неизмененной ранее легочной ткани.

Наличие полостных образований является информативным признаком инвазивного аспергиллеза.

Ещё один вид воспаления, который с 1988 года отнесен к микозам, — пневмоцистная пневмония. Возбудителем пневмоцистной пневмонии является Pneumocystis jiroverci (прошлое название Pneumocystis cаrinii).

Главным клиническим проявлением пневмоцистной пневмонии служит прогрессирующая дыхательная недостаточность, иногда лихорадка, кашель, которые возникают в сроки от 15 до 60 дней после проведения химиотерапевтического лечения или в течение 100 дней после высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

Рентгенологические проявления зависят от патоморфологических изменений, которые характеризуются двумя особенностями: заполнением альвеол, бронхиол и мелких бронхов пенистым экссудатом (скопления микроорганизмов) и пролиферативными процессами в межальвеолярных перегородках. При морфологическом исследовании легкие при пневмоцистной пневмонии «резиновой» плотности, безвоздушные, не спадаются, на разрезе – фиолетового или серо-красного цвета, при надавливании стекает слизистая кровянистая масса.

При рентгенологическом исследовании отмечается понижение воздушности легочной ткани, сопровождающееся усилением легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон и появлением участков уплотнения легочной ткани без четких контуров. При компьютерно-томографическом исследовании выявляются различных размеров участки «матового стекла» с нечеткими контурами, отмечается утолщение внутридолькового и междолькового интерстиция. На фоне «матового стекла» прослеживаются сосуды, сегментарные и субсегментарные бронхи. В субплевральных отделах определяются участки безвоздушной легочной ткани.

Таким образом, накопленный нами опыт показал, что инфекционные легочные осложнения в онкогематологии представлены: пневмониями,  микозами и туберкулезом. Диагноз туберкулеза нередко исключался тогда, когда клинико-рентгенологические данные позволяли предположить, прежде всего, туберкулез и наоборот, устанавливался в тех случаях, когда о нем и не думали. Поэтому необходимо изучение биосубстратов для уточнения природы выявленной патологии, включающее 3-кратное микроскопическое исследование мокроты, ПЦР крови и мокроты на выявление ДНК микобактерий туберкулеза, ИФА крови на противотуберкулезные антитела. Ошибки в интерпретации возникших изменений в легких, установление диагноза опухолевого поражения, влечет за собой назначение химиотерапевтического лечения и, как следствие, — прогрессирование туберкулезного процесса.

На основании выделенных значимых рентгенологических признаков, характерных для каждого возбудителя позволяет в 26,2% наблюдений установить диагноз инвазивного микоза только по данным лучевых методов, назначение антифунгальной терапии в этих случаях дает положительный эффект.

В период фебрильной нейтропении проведение контрольного рентгенологического исследования с короткими промежутками 1-2 дня позволяет выявить изменения легочного рисунка на ограниченном участке. Дополнительное применение многосрезовой компьютерной томографии даёт возможность уточнить характер возникшей патологии. Желательно выполнение КТ-исследования всем пациентам в первые сутки развития фебрильной нейтропении, даже при нормальной рентгенологической картине.

По данным Н.Н. Климко, эффективность лечения инвазивных микозов зависит от времени начала терапии. Поэтому представляется актуальным раннее выявление и уточнение характера поражений легочной ткани лучевыми методами. Использование «PACS» системы сокращает сроки обследования.

Лучевые методы позволяют заподозрить ту или иную этиологию легочной инфекции, для окончательной верификации требуется бактериологическое, цитологическое или гистологическое исследование биологических субстратов.

Своевременная лучевая диагностика инфекционных поражений легких у больных гемобластозами способствует раннему назначению противовоспалительной терапии и снижению количества осложнений, а значит – повышению эффективности лечения основного заболевания и улучшению его прогноза.