Детское питание при язвенном колите
Хронический колит — заболевание, которое сводится к воспалительно-дегенеративному поражению слизистой оболочки толстой кишки. Этиологические факторы общие с хроническим энтеритом, в связи с чем эти заболевания нередко сочетаются (хронический энтероколит).
Дополнительное значение в развитии хронического колита имеют нарушения опорожнения толстой кишки (мегасигма, долихосигма, колоптоз, спайки, малоподвижный образ жизни) и злоупотребление клизмами (мыльными, гипертоническими и т. д.).
По этиологическому признаку целесообразно выделять алиментарный, инфекционный (постинфекционный), паразитарный и токсический колиты.
Процесс может захватывать отдельные участки (сегментарный колит) или распространяться на всю толстую кишку (панколит). В ряде случаев могут образовываться язвы (эрозии) на слизистой оболочке толстой кишки (язвенный колит).
Лечебное питание при язвенном колите предусматривает щажение кишечника, повышение регенераторных способностей иго слизистой оболочки, уменьшение воспалительных явлений, устранение бродильных и гнилостных процессов, а также нарушений обмена веществ, предупреждение и ликвидацию возможных осложнений (жировая дистрофия печени, анемия и т. д.) и повышение защитных сил организма.
Диетотерапию следует строить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания (обострение или ремиссия), возможных этиологических факторов, характера изменений в слизистой оболочке толстой кишки, преобладания поноса или запора, бродильных или гнилостных процессов в кишках, осложнений.
При резко выраженном обострении хронического язвенного колита целесообразно начинать с назначения одного-двух «голодных» дней, когда больному разрешается прием жидкости в виде чая или отвара шиповника в теплом виде по 0,5 стакана 5—6 раз в сутки. Это создает функциональную разгрузку кишок и способствует уменьшению секреции патологически измененной слизистой оболочки.
Наличие богатого белком воспалительного секрета является благоприятной почвой для гнилостных процессов в кишках. В дальнейшем рекомендуется переходить на диету № 4, которая обеспечивает максимальное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишок.
Если обострение заболевания сопровождается выраженными бродильными процессами в кишках, следует ограничивать содержание в рационе углеводов (150—200 г) и увеличивать количество белка (120—150 г). Ограничивают употребление сахара, сухарей, каш за счет увеличения содержания в рационе творога, мяса. Это обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение кишок, способствует подавлению в нем бродильных процессов.
Запрещаются овощи и фрукты в сыром и вареном виде, бобовые, орехи, изюм, молоко, пряности, жареные блюда, ржаной хлеб, изделия из сдобного теста, консервированные продукты, острые и соленые блюда и приправы, газированные напитки, жирные сорта мяса и рыбы, холодные блюда и напитки.
Пищу употребляют в вареном или приготовленном на пару, протертом или измельченном виде.
Однако диета № 4 из-за сниженной энергетической ценности способна покрывать энергетические затраты организма в основном при условии соблюдения постельного режима. Поэтому ее можно назначать на относительно короткий срок. Впрочем некоторое кратковременное ограничение энергетической ценности рациона оказывает благоприятное влияние на кишки, так как способствует облегчению их функции.
По мере ликвидации симптомов обострения (воспаления) больных необходимо постепенно (ступенчато) переводить на менее щадящую в механическом и химическом отношении диету № 4Б (колитно-протертая). Ограничения менее строгие. Разрешаются овощи и некислые сорта фруктов в вареном и протертом виде, мучные блюда, неострый сыр, молоко в небольших количествах в составе блюд.
Наряду с вареной, приготовленной на пару, протертой и измельченной пищей можно использовать блюда в запеченном без грубой корки виде.
В стадии улучшения состояния больного (начинающейся ремиссии) как этап к переходу на полноценное питание вместо диеты № 46 назначают эквивалентную ей по энергетической ценности и химическому составу, но менее щадящую диету № 4в (колитно-рациональная). Пищу употребляют в вареном, тушеном, запеченном, но неизмельченном (непротертом) виде. Рацион расширяют за счет включения небольшого количества сырых овощей и фруктов, содержащих грубую растительную клетчатку.
Вышеуказанные диеты (№ 4, 46, 4в) обеспечивают достаточное количество белка, что потенцирует репаративные процессы в кишках. Ограниченный прием соли оказывает противоспалительное действие.
Витамины, как и другие пищевые вещества, при хроническом колите всасываются лучше, чем при хроническом энтерите. Однако в связи с дисбактериозом нередко в кишках нарушается синтез за счет микробной флоры ряда витаминов (тиамина, рибофлавина, пиридоксина, филлохинонов, фолацина, ниацина, пантотеновой кислоты). В связи с этим следует обеспечить организм достаточным количеством витаминов, которыми особенно богаты овощи и фрукты. При обострении хронического колита довольно рано разрешается их включение в рацион в гомогенизированном виде или в виде соков.
Что можно при язвенном колите:
Хлеб пшеничный черствый, сухари, несдобное печенье;
супы с крупами (рис, манная), вермишелью на слабом мясном, рыбном или овощном бульоне;
говядина, кролик, курица, индейка в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, язык отварной;
рыба (судак, треска, лещ) в паровом, отварном или заливном виде;
картофель (ограниченно) и цветная капуста в отварном виде, капустный сок;
каши на воде, пудинги, запеканки, отварная вермишель;
яйца всмятку, в виде парового омлета;
масло сливочное, оливковое, подсолнечное;
яблоки (без кожуры) в пюреобразном, протертом или печеном виде, черная смородина; другие фрукты и ягоды в ограниченном количеству в виде соков (кроме виноградного), особенно граната, протертых компотов, киселей (особенно черничного), желе, муссов;
чай (в том числе зеленый), натуральный кофе, отвар шиповника.
Щажению кишок способствует дробное (5—6-разовое) питание.
При упорном течении колита инфекционной этиологии положительное влияние оказывает назначение в виде «зигзага», в течение 1—2 дней в неделю, питание яблоками (5— 6 приемов по 300 г тертых яблок мягких сортов без кожуры) или ацидофильной простоквашей (1—1,5 л в сутки).
Для ликвидации поноса целесообразно употреблять чернику, черную смородину, гранат, кизил, груши в виде соков, отваров и киселей, крепкого чая, какао, слизистых супов, протертых каш.
Устранению запора способствуют сливки, сливочное и растительное масло, молочнокислые продукты (однодневный кефир, простокваша, сметана и пр.), мед, овощи и фрукты (особенно чернослив, свекла, тыква, морковь, абрикосы) в дозволенном виде (отварные и пюрированные протертые и т. д.). Опорожнению кишок способствуют соли магния. Они содержатся в большом количестве в ржаном хлебе, гречневой крупе, пшеничных отрубях, пшене, фасоли, овощах и фруктах.
Неспецифический язвенный колит чаще протекает более тяжело. Нередко сопровождается истощением организма, анемией, нарушением водно-солевого обмена (гипокаль-циемия, гипокалиемин и пр.), возможны аллергические реакции. Все зто требует введения определенных корректив при проведении диетотерапии.
При истощении организма следует повышать энергетическую ценность рациона.
Деструкция кишечной ткани, кровотечения, избыточная потеря белка с калом в связи с обильной экссудацией, нередкое вовлечение в процесс тонкой кишки с нарушением резорбции требуют назначения повышенного количества белка. Он необходим для успешного течения репаративных процессов, синтеза многих ферментов (в том числе кишечных) и гормонов, повышения защитных сил организма.
Последнее особенно важно, так как в связи с ослаблением организма нередко присоединяется вторичная инфекция. Аллергия в генезе заболевания определяет целесообразность в период обострения ограничения углеводов, что особенно важно при выраженных бродильных процессах. Ограничивают также тугоплавкие жиры, так как они плохо всасываются и усиливают моторику кишок.
Недостаточный синтез в кишках и нарушение резорбции витаминов диктуют необходимость повышенного их введения в организм. В частности, филлохиноны, участвуя в свертывании крови, способствуют уменьшению кровопотерь с калом. Ретинол и фолацин способствуют эпителизации слизистой оболочки поврежденных кишок. Дефицит фолацина может вызывать анемию и диарею.
Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды способствуют укреплению соединительнотканных структур и уменьшению проницаемости сосудистых стенок. Как известно, функции надпочечников при неспецифическом язвенном колите снижаются.
Понос и нарушения резорбции ведут к обезвоживанию и обеднению организма минеральными веществами. В связи с этим следует заботиться о введении достаточного количества минеральных веществ (калия, кальция, натрия, фосфора, железа и т. д.) и жидкости (в тяжелых случаях частично парентеральным путем). Соли кальция оказывают гемостатическое действие (участвуют в свертывании крови), предупреждают остеопороз и способствуют десенсибилизации организма. Последнее важно с учетом возможной роли фактора аллергии в генезе заболевания. Соли железа способствуют устранению анемии.
Для профилактики и устранения жировой инфильтрации печени показано обогащение рациона липотропными факторами (холином, метионином), витаминами (пиридок-сшщм, цианокобаламином и пр.).
Источник
Язвенный колит (шифр K51 по МКБ-10) — это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями ее слизистой оболочки и непрерывным воспалительным процессом.
Пик заболеваемости язвенным колитом приходится на молодой возраст, распространенность заболевания — около 40 случаев на 100 тыс. населения.
Заболевание может поражать всю толстую кишку — тотальный колит (18% случаев), в 28% случаев встречается левостороннее поражение и 54% случаев приходится на проктосигмоидит.
К основным симптомам язвенного колита относятся в первую очередь кишечные кровотечения и постоянная потеря крови со стулом, диарея и боли в животе. Часто встречаются и внекишечные проявления заболевания — лихорадка, артралгии, узловатая эритема, изменения со стороны органов зрения, характерно развитие анемии.
Тяжесть течения язвенного колита оценивается по частоте стула, степени кровопотери, лихорадке и лабораторным показателям (СОЭ, уровень альбумина).
При язвенном колите в терапии используются различные классы препаратов, в первую очередь препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), системные и топические глюкокортикоиды (преднизолон, будесонид), иммуносупрессанты (азатиоприн). Тактика лечения зависит как от степени тяжести заболевания, так и от протяженности поражения толстого кишечника.
Питание пациентов с язвенным колитом
Питание пациентов, страдающих язвенным колитом, представляет значительные трудности как для врача, так и для самого пациента. Четкой формулы диетического питания при данном заболевании не существует. Пациентам рекомендуют избегать острого, жирного, жареного, отказаться от грубой пищи, от употребления овощей и фруктов, ограничить в питании простые углеводы, жиры и сделать упор на белковую составляющую питания.
На практике пациентам бывает сложно придерживаться диетических рекомендаций, что особенно характерно для дебюта заболевания, когда пациенту приходится пересматривать большую часть своих пищевых предпочтений и навсегда отказаться от ряда любимых продуктов. Каждый пациент с течением времени вынужден сам осторожно расширять свою диету и вводить в нее новые продукты, и зачастую это делается методом проб и ошибок, нередко провоцирует обострение заболевания. Со временем пациент составляет свою диету и при условии постоянного регулярного приема назначенных препаратов не испытывает каких-либо серьезных неудобств, связанных с заболеванием, и качество его жизни остается на достаточно высоком уровне.
Виды недостаточности питания при язвенном колите
Недостаточность питания часто встречается как при обострении язвенного колита, так и в фазу ремиссии. Потеря массы тела наблюдается более чем у половины пациентов, гипоальбуминемия встречается в 25–50% случаев, анемия у 66% больных, у подавляющего большинства имеется дефицит железа, существуют четкие данные о недостаточности у данной группы больных фолиевой кислоты, цианкобаламина, кальция, магния, калия, витамина D, меди и цинка.
При язвенном колите в основном встречаются следующие разновидности недостаточности питания:
истощение мышечного белка и жировых запасов при сохранении висцерального белкового пула (маразм, шифр E41 по МКБ-10);
истощение висцерального пула белка при сохранении жировых запасов и белка мышечной ткани, при этом масса тела может оставаться нормальной (квашиоркор, шифр E40 по МКБ-10);
истощение как висцеральных, так и соматических запасов белка (смешанный тип недостаточности питания — маразматический квашиоркор, шифр E42 по МКБ-10).
Истощение одновременно висцерального и соматического пула белка встречается, как правило, при тяжелых обострениях, которые не удается купировать в течение длительного времени.
Причины развития недостаточности питания у пациентов с язвенным колитом
Существует несколько причин развития недостаточности питания при язвенном колите. Прежде всего, у больных вместе с отделяемой слизью и в результате кровотечения происходит большая потеря со стулом белков, электролитов и микроэлементов, особенно выраженная при многократном безкаловом кровянистом и слизистом стуле, и это ведет к снижению количества транспортных альбуминов, что приводит к нарушению доставки нутриентов к тканям. С другой стороны, острое и хроническое воспаление приводит к изменению обмена веществ в сторону катаболизма и, как следствие, повышает потребности организма в энергии и строительном материале. Вместе с тем достаточно часто у данной категории больных встречается резкое снижение аппетита вплоть до анорексии. Пациенты часто сознательно ограничивают объем принимаемой пищи, так как увеличение количества содержимого в толстом кишечнике вызывает усиление болевого синдрома. Нельзя не отметить и то, что применяемые в стандартной терапии язвенного колита системные глюкокортикоиды еще больше повышают потребности организма в энергии и белках. А традиционно используемое в клинике щадящее питание не всегда в состоянии удовлетворить все запросы, которые предъявляет организм.
Результат недостаточности питания
Недостаточность питания приводит к снижению адаптационных возможностей организма и тем самым осложняет лечение пациента и приводит к пролонгированию обострения заболевания.
Эта проблема наиболее значима при хирургическом лечении язвенного колита, когда адаптационные возможности организма могут определять прогноз и исход оперативного лечения и сильно повлиять на состояние пациента в послеоперационном периоде.
Недостаточность питания значительно осложняет лечение пациентов молодого возраста, которым энергия и нутриенты необходимы не только для функционирования организма, но и для роста и развития.
Энтеральное и парентеральное питание при язвенном колите
Адекватное поступление нутриентов и энергии можно обеспечить путем парентерального и энтерального питания.
При этом возможности широкого использования парентерального питания ограничены техническими трудностями исполнения, необходимостью тщательного контроля проводимой нутриционной поддержки, высокой стоимостью такого лечения. В связи с этим парентеральное питание используется, как правило, при тяжелых обострениях, когда на фоне недостаточности питания средней или тяжелой степени возникает необходимость полного функционального покоя толстого кишечника и попадание каких-либо пищевых веществ в просвет толстой кишки должно быть исключено во избежание провокации ухудшения состояния пациента. Парентеральное питание должно быть использовано и при утяжелении степени недостаточности питания при отсутствии возможности восполнения потребностей организма естественным путем через желудочно-кишечный тракт.
Наиболее целесообразным способом адекватного обеспечения данной категории больных нутриентами и энергией является нутриционная поддержка в виде энтерального питания. Смеси для энтерального питания содержат в своем составе все необходимые макро- и микронутриенты и за счет этого могут выступать в том числе и единственным источником питания в течение длительного времени.
Нутриционная поддержка в виде энтерального питания имеет несколько важных эффектов. В первую очередь, снижается функциональная нагрузка на толстый кишечник, уменьшается дополнительная травматизация воспаленной слизистой и создается режим покоя для дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку всасывание компонентов смесей происходит уже в тонкой кишке. В отличие же от энтерального питания, поступление обычной пищи вызывает образование каловых масс, продвижение которых в пораженной толстой кишке приводит к дополнительной травматизации слизистой, что способствует пролонгированию обострения заболевания. Во-вторых, из просвета пищеварительного тракта удаляются пищевые антигены, которые могут способствовать поддержанию воспаления. Важно отметить, что в составе смесей для энтерального питания отсутствуют вызывающие диарею лактоза и глютен.
Таким образом, при использовании энтерального питания решаются две главные задачи: обеспечивается восполнение энергетических и пластических нужд организма, а также режим покоя для толстого кишечника, что способствует уменьшению воспалительного процесса.
Но, несмотря на преимущества использования энтерального питания, в настоящее время пока еще не представлено достаточной доказательной базы относительно влияния энтерального питания на течение воспалительного процесса при язвенном колите. Последние руководства Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) рекомендуют использовать энтеральное питание при язвенном колите в том случае, если у пациента имеется нутриционная недостаточность.
Существует два пути использования смесей для энтерального питания. Во-первых, они могут служить дополнительным источником питания и применяться в дополнение к используемой диете. Во-вторых, они могут выступать в качестве основного источника питания у больных с тяжелым обострением язвенного колита.
Энтеральное питание подразделяется на пероральное и зондовое питание. В случае перорального питания рекомендован метод сиппинга («sip feeding»), когда пациент небольшими глотками в течение дня принимает назначенный объем смеси.
Имеется большой выбор смесей для энтерального питания, которые могут быть использованы для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом. Выбор той или иной смеси может определяться как особенностями ее состава, так и экономическими возможностями и вкусовыми предпочтениями самого пациента, что также играет немаловажную роль. Наиболее часто в клинической практике используются смеси «Клинутрен», «Нутризон», «Нутрикомп стандарт», «Нутриэн стандарт», «MD мил Клинипит» и другие.
Могут использоваться как сбалансированные, так и полуэлементные смеси. В комплексной терапии нутриционной недостаточности при язвенном колите хорошо себя зарекомендовала полуэлементная смесь «Пептамен». Преимуществом данной смеси является то, что белки в ее составе расщеплены до пептидов, легко перевариваются и всасываются в верхних отделах тонкой кишки, а жиры представлены среднецепочечными (на 50–80%) и перевариваются без липазы.
Некоторые смеси содержат в своем составе пищевые волокна, позволяющие корригировать дисбиотические изменения, которые всегда имеют место при язвенном колите (Нутрикомп Файбер).
В большинстве случаев смеси для энтерального питания не должны заменять питание пациента в целом, а должны служить дополнительным источником пищевых веществ и энергии. По последним рекомендациям ESPEN, тем пациентам с язвенным колитом, которые имеют нутриционную недостаточность, показано дополнительное энтеральное питание с энергетической ценностью 500–600 ккал в сутки.
На практике удается быстро научить пациента приготовлению смеси и правилам ее приема. Метод сиппинга при употреблении смеси пациентом наиболее эффективен, так как в первую очередь позволяет избежать диареи — достаточно часто встречающегося осложнения энтерального питания. С этой же целью целесообразно постепенное введение смеси в рацион пациента таким образом, что достижение необходимой энергетической ценности в 500–600 ккал в сутки происходит в течение нескольких дней.
Энтеральное питание как «лекарственное средство»
Энтеральное питание может выступать не только в качестве источника нутриентов и энергии, но и в качестве терапевтической опции. С этой целью используется смесь для энтерального питания «Модулен IBD», специально разработанная для лечения воспалительных заболеваний кишечника.
«Модулен IBD» — сухая полноценная сбалансированная смесь на основе казеина, в ее состав входят белки, жиры и углеводы в оптимальном соотношении, а также все необходимые витамины, макро- и микроэлементы.
Особенностью этой смеси, за счет которой реализуются ее терапевтические свойства, является наличие в ее составе естественного противовоспалительного фактора роста (TGF-бета2). Противовоспалительная активность данного фактора реализуется за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов в слизистой кишечника — прежде всего интерлейкина-1, интерлейкина-8 и гамма-интерферона.
«Модулен IBD» продемонстрировал высокую эффективность при лечении болезни Крона и в педиатрической практике используется как средство для монотерапии данного заболевания. В соответствии с положением 10B ECCO Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона, принятой Европейской ассоциацией Крона и колита, данное энтеральное питание при болезни Крона эффективно для достижения ремиссии вне зависимости от активности процесса и локализации поражения.
Если эффективность использования «Модулена IBD» в лечении болезни Крона изучена достаточно хорошо, то эффективность этой смеси в лечении язвенного колита изучена еще недостаточно. В нашей клинике имеется опыт использования смеси «Модулен IBD» в комплексном лечении пациентов с язвенным колитом и в настоящее время проводится пилотное исследование эффективности «Модулена IBD» у пациентов со среднетяжелыми формами заболевания.
По предварительным данным, сроки купирования обострения при использовании данной смеси меньше, чем при стандартной терапии, что говорит о влиянии терапии смесью «Модулен IBD» на течение воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика массы тела и показателей нутриционного статуса пациентов: увеличение суммарной толщины кожно-жировых складок, уровня альбумина, абсолютного числа лимфоцитов. В случае, когда пациенты достаточно быстро теряли массу тела в течение последних недель, использование смеси позволяло значительно уменьшить скорость прогрессирования недостаточности питания, и в дальнейшем после перехода заболевания в фазу ремиссии наблюдалась тенденция к увеличению массы тела. Дополнительное энтеральное питание смесью «Модулен IBD» хорошо переносится пациентами, у некоторых пациентов наблюдался метеоризм, который был быстро устранен коррекцией объема принимаемой смеси.
Таким образом, использование «Модулена IBD» в лечении пациентов с язвенным колитом позволяет решить три задачи:
обеспечить адекватное поступление энергии;
восполнить дефицит нутриентов;
уменьшить воспаление в слизистой кишечника.
Подводя итог, следует сказать, что, несмотря на то, что в настоящее время пока нет строгой доказательной базы, показывающей снижение воспаления в толстой кишке посредством энтерального питания, целесообразность его широкого применения в комплексном лечении язвенного колита очевидна. В настоящее время «Модулен IBD» является одной из наиболее перспективных смесей для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. И. Ткаченко, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Иванов
Т. Н. Жигалова, кандидат медицинских наук, доцент
С. И. Ситкин, кандидат медицинских наук, доцент
СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Источник
