Диагностика рентгенонегативных камней в почках

В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация и т.д.); сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом; наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер возникновения; установить, отходили ли раньше у больного камни; наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни; имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез; случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников; прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.); имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата 

Обязательными методами физикального осмотра являются: визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов; пальпация области почек живота, наружных половых органов; двуручное влагалищное исследование у женщин; ректальное пальцевое исследование простаты. 

Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого (поколачивания почки с нарушенным оттоком мочи), как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования. 

Ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря является наиболее информативным, безвредным и приоритетным методом, особенно у беременных и детей (рис. 1). Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника, камни уретероцеле. 

Рис. 1. Ультразвуковая картина камня почки

Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 2). На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке. 

При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. 

Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. 

Рис. 2. Камень лоханки почки справа: а — обзорная урография; б — экскреторная урография

Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца». Окончательный диагноз камня мочеточника помогают установить рентгеновские снимки в три четверти (полубоковое) и после мочеиспускания. 

Выполнение одного из снимков при экскреторной урографии (15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет исключить или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть также причиной камнеобразования.

Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника, за исключением случаев констатации стаза (симптом «указательного пальца») над препятствием, что может иметь место в при опухоли мочеточника. 

В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелографня. Доведя катетер до препятствия, вводят жидкое контрастное йодсодержащее вещество или кислород — пневмопиелография. Интерпретация результатов ретроградной пиелографии при наличии дефекта не должна быть поспешной, поскольку аналогичный дефект может быть обусловлен опухолью лоханки либо попаданием пузырьков воздуха. Если при введении контрастного вещества камень определяется как «минус» контрастная тень, то после введения кислорода имеет место «плюс» тень (рис. 3). Ретроградная пиелография предпринимается также для исключения стриктуры мочеточника, располагающейся ниже месторасположения камня, и ее протяженности. 

Рис. 3. Ретроградная уретеропиелография. Камень в верхней трети мочеточника справа.

В редких случаях для дифференциальной диагностики между камнем и опухолью мочеточника прибегают к инвазивному вмешательству — диагностической ретроградной эндоскопической уретеропиелоскопии. Данная манипуляция может закончиться дроблением камня (контактная литотрипсия) либо биопсией опухолевой ткани. 

Ядерно-магнитно-резонансное исследование значительно повысило диагностическую информативность исследования, поскольку на качество снимка не влияет аэроколия, часто являющаяся помехой для интерпретации экскреторных урограмм. Необходимо помнить, что ядерно-магнитно-резонансное исследование не сопряжено с рентгеновской нагрузкой на пациента, что позволяет выполнять его даже у беременных женщин.

Компьютерная томография для диагностики камней применяется крайне редко, поскольку несет большую рентгеновскую нагрузку и не дает представления об анатомическом и функциональном состоянии мочевых путей. При коралловидных камнях компьютерная томография позволяет получить четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность структуры камня (в плане возможности применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии). 

Радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия) позволяет исследовать функциональное раздельное состояние почек, оценив их секреторную и эвакуаторную способность. У больных с камнем в почке, а также ранее оперированных на почке изотопное исследование дает возможность изучить посегментарное состояние клубочковой и канальцевой функции. 

Не менее важным является радинуклидное исследование функции паращитовидных желез с позиции генеза камнеобразования и выбора лечения: забор крови из паращитовидных вен для определения уровня паратгормона, которое показано при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе. 

Ангиографическое исследование в связи с внедрением высокой информативных и малоинвазивных методов исследования применяется все реже, однако оно оказывает неоценимую помощь хирургу при выполнении повторных открытых оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе, когда предполагается выполнение нефротомий, позволяет оценить ангиоархитектонику и выработать меры профилактики ранения крупных сосудов (рис. 4). 

Рис. 4. Ангиограмма больного с коралловидным камнем справа

Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью. 

В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ, указывающих ка развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения. Наряду с указанными выше лабораторными исследованиями показано изучение следующих функциональных показателей: уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи. 

Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования.

Для профилактики рецидива камнеобразования у больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом необходимо выполнение дополнительных методов исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, pH крови, уровня ионизированного кальция крови (при рецидивном и коралловидном нефролитиазе), суточной экскреции цитратов, магния, калия, осмолярности мочи (у больных со сниженным клиренсом эндогенного креатининa), проведение теста Говарда (позволяет выявить нарушение функции паращитовидных желез, что может являться причиной неэффективности лечения и злокачественного течения мочекаменной болезни). 

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни представляет определенные трудности, особенно у пациентов с острым приступом почечной велики, сходным по клинической картине с острыми заболеваниями органов брюшной полости или органов малого таза. Знание основных симптомов тех заболеваний, с которыми приходится дифференцировать почечную колику, позволяет своевременно и правильно поставить диагноз. 

При остром аппендиците боли начинаются в эпигастральной области, постепенно локализуясь в правой подвздошной области, и практически с начала заболевания сопровождаются повышением температуры тела. Положение больного на правом боку с прижатыми к животу ногами. При положении на левом боку боль усиливается, что обусловлено натяжением корня брыжейки и раздражением брюшины. Как правило, положительными являются все симптомы раздражения брюшины. Анализ крови выявляет повышение СОЭ и лейкоцитоз уже с первых часов заболевания. 

Выполнение УЗИ и рентгенологического исследования: отсутствие теней конкрементов в проекции мочевыделительной системы, расширения чашечно-лоханочной системы, нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, а также изменений в анализах мочи и крови позволяют склониться к диагнозу острого аппендицита. Более сложная ситуация возникает при проведении дифференциальной диагностики у детей и при осложнении почечной колики острым пиелонефритом; процент диагностических ошибок доходит до 32. В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть установлен только после выполнения лапароскопии.

Острый холецистит. Внезапное возникновение сильных болей в правом подреберье при этом заболевании чаще возникает после приема жирной, обильной пиши, алкоголя и т.д. Боли иррадиируют в правую подключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку. Симптом Ортнера (поколачивание по правому подреберью) резко положительный. Острый холецистит сопровождается прогрессирующим повышением температуры тела, лейкоцитозом и сдвигом формулы крови влево. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины. При обструктивном холецистите наблюдается эктеричность склер и желтушностъ кожных покровов. 

Опубликовал Константин Моканов