Диф диагностика хронического колита
Диагноз язвенного колита должен базироваться па совокупности клинических, эндоскопических, морфологических данных, а также на исключении других известных вариантов колитов (табл. 19).
Инфекционный колит, как правило, является острым, имеет короткий анамнез, а также гистологические признаки острого колита.
В случаях первичной диагностики ЯК для исключения инфекционного колита всем пациентам рекомендуется проводить микробиологическое исследование стула, а также определение в стуле токсина Cl. difficile. При ранее установленном диагнозе ЯК поиск инфекционного агента целесообразен у пациентов с тяжелым или рефрактерным к лечению обострением.
Таблица 19
Основные дифференциально-диагностические признаки колитов
Вариант колита | Диагностические критерии |
Язвенный колит | Воспаление слизистой оболочки идиоматическое, хроническое, диффузное, непрерывное, начинается с прямой кишки; отсутствие илеита при нетотальном колите |
Болезнь Крона | Воспаление идиопатическое, хроническое, очаговое, прерывистое; могут поражаться любые отделы ЖКТ; трансмуральный характер поражения; характерны эпителиоидно- клеточные гранулемы без некроза; при нетотальном колите — илент |
Инфекционный колит | Короткий анамнез; гистологические признаки острого колита (нейтрофилы в собственной пластинке слизистой оболочки, поверхностном эпителии и эпителии крипт); обнаружение кишечных патогенов |
Ишемический колит | Факторы, предрасполагающие к ишемии (пожилой возраст, атеросклероз и др.), локализация и селезеночном углу, сигмовидной кишке; прерывистое поражение с четкой демаркационной линией; гистологически исчезновение поверхностного эпителия и эпителия крипт при сохранении собственной пластинки и очертаний крипт; отек и пропитывание фибрином собственной пластинки слизистой оболочки, внутрислизистые геморрагии, отложения гемосиде- рина; степень повреждения превышает степень реактивных вое пал ител ь и ы х и з м е ней и й |
Болезнь Крона является второй по частоте причиной хронического воспалительного поражения кишечника. В табл. 20 представлены признаки дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона.
Болезнь Крона в большинстве случаев поражает тонкую кишку — либо изолированно, либо в сочетании с толстой кишкой, однако у ряда пациентов может иметь место изолированное поражение толстой кишки, что иногда создает сложности в дифференциальной диагностике с ЯК. Хотя болезнь Крона имеет специфический
Дифференциально-диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона
Признак | Язвенный колит | Болезнь Крона | ||
Локализация | Толстая кишка | Любой отдел ЖКТ | ||
Изолированное поражение прямой кишки | Часто | Редко | ||
Отсутствие поражения прямой кишки | Очень редко | Часто | ||
Поражение терминального отдела подвздошной кишки | Редко и только при тотальном колите | Часто и независимо от наличия и распро- стра пени ости кол i та | ||
Характер распространения воспаления | Диффузный | Ненрерыними | Очаговый | 11 рерыв истый |
Эндоскопически | В пораженных сегментах на воспаленной слизистой оболочке — эрозии, язвы, ранимость (контактная или спонтанная к ровоточ и в ость) сл и з и — стой между дефектами | Поражение начинается с прямой кишки и последовательно вовлекает все анато- мнческие сегменты | Афты, язвы на неизменен и о й с л и з и сто й оболочке, отсутствие к ровоточ и востн сл и — зистой между дефектам и | Пораженные участки чередуются с неизменен и »дм и |
Морфологически | Воспаление во всех био- птатах из одного анатомия ес ко го сегме нта | Воспаление вбиопта- тах из последовательных сегментов, начиная с прямой кишки | Воспаление не во всех биоптатах из одного анатомического сегмента | Воспаление не во всех последовательных сег- м ента х, ч е редовани е пораженных и непораженных сегментов |
гистологический признак в виде эиителиоидноклеточиых гранулем, частота их обнаружения в биопсийном материале составляет лишь около 20 %, что не позволяет ориентироваться на данный признак у всех пациентов. Таким образом, наличие в материале эпителио- идпоклоточпых гранулем подтверждает диагноз болезни Крона, однако их отсутствие не исключает его. Эндоскопические находки в виде афт, глубоких линейных язв, картины «булыжной мостовой», а также обнаружение стриктур кишки и свищей свидетельствуют о болезни Крона. Однако в качестве основных критериев для дифференциальной диагностики используют локализацию воспаления и характер его распространения по кишке. Именно поэтому принципиальное значение имеют осмотр всей толстой, а также дистального отдела подвздошной кишки, забор материала для гистологического исследования из всех отделов, а также четкая маркировка полученного материала по отделам.
В некоторых случаях существуют особенности дифференциально-диагностического поиска у пациента с воспалительным заболеванием кишечника:
- ? ретроградный илеит при ЯК следует отличать от терминального илеита при болезни Крона. Ретроградный илеит встречается у 20 % пациентов с тотальным ЯК и представляет собой продолжение макроскопического и гистологического воспаления от слепой кишки па наиболее дистальные участки подвздошной кишки. Поражение подвздошной кишки в отсутствие тотального колита свидетельствует о болезни Крона. С целью дифференциальной диагностики при илеите следует проводить исследование других отделов тонкой кишки;
- ? отсутствие поражения прямой кишки не всегда однозначно противоречит диагнозу ЯК и может наблюдаться при впервые выявленном ЯК у детей, а также у взрослых на фойе лечения;
- ? поражение аппендикса, а также наличие мелких участков воспаления в слепой кишке также описаны при ЯК. В случаях таких изменений для исключения болезни Крона следует провести исследование тонкой кишки.
Термин «неклассифицированный колит» следует использовать в клинической практике в тех случаях, когда, несмотря на проведенный анализ анамнеза заболевания, результатов радиологического, эндоскопического, гистопатологического исследования множественных биопсий слизистой оболочки, невозможно однозначно установить диагноз ЯК, болезни Крона или других вариантов колита.
Источник
Энтеральный копрологический синдром
I. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника
Помощь
Гемодинамический
** первичная лёгочно-артериальная гипертензия (болезнь Аэрса)
** митральный стенох
** застойное лгкое
** ТЭЛА
9) Эндокринно-гуморальный
* гипертиреоз
* гипоталамический синдром
* карциноидные опухоли
* гормонозависимость
10) Нейрогенный
*Центральный
** истерия
** постконтузионный синдром
** астматические нервно-психические варианты:
*** истероподобный
*** истероподобный
*** шунтовый
*Вегетативный
** последствия энцефалита (отёк из-за механического раздражения блуждающего нерва)
11) Ирритативно-токсический
* отёк дыхательных путей
* компонент острого респираторного дистресс-синдрома
* применение ФОС
* передозировка вагостимуляторов (тиопентал натрия, циклопропан)
12) Токсический — адренергический дисбаланс
** передозировка бета-адреноблокаторов
** введение ацетилхолина, гистамина
Определить состояние удушья, пока человек дышит сам, ничего не делать
Спелеотерапия – создание сухого безаллергенного воздуха в солевой шахте
Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.
Программа обследования:
1) Клиническое обследование и анамнестические данные
2) ОАК, ОАМ
3) Копрологический анамнез
4) Бактериологический анамнез
5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8) Рентгеноскопия желудка и кишечника
9) УЗИ органов брюшной полости
10) Биопсия тощей кишки
11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям
Ø Диарея до 6-8 раз в сутки
Ø Испражнения обильные, водянистые
Ø Количество кала увеличено (полифекалия)
Ø Кал светло-жёлтого цвета
Ø В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
Ø Кал мазевидный, блестящий
Ø Нередко зловонный запах кала
Ø Нет примесей крови, гноя, слизи
| Признак | Хронический энтерит | Хронический колит |
| Частота стула | 6-8 раз в сутки | 10-15 раз в сутки |
| Частота запоров (обстипация) | У 20% больных | У 50% |
| Объём каловых масс | Полифекалия (больше 300 г/сутки) | Не увеличен |
| Стеаторея | Характерно | Отсутствует |
| Непереваренная пища в кале | Характерно | Отсутствует |
| Слизь в кале | Небольшое количество | Большое количество |
| Кровь в кале | Отсутствует | Часто |
| Локализация боли | Околопупочная область | Подвздошная область |
| Тенезмы | Отсутствуют | Характерны |
| Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно |
| Похудание | Характерно | Незначительное |
| Трофические нарушения | Характерно | Отсутствуют |
| Спазм, урчание, переливание | Характерно | Отсутствует |
| Анемия | Характерно | Отсутствует |
| Гипопротеинемия | Характерна | Отсутствует |
| Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна |
| Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир | Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия |
| Колоноскопия | Нет изменений | Воспалительные изменения |
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
§ Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
§ Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
§ Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
§ Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
§ Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
§ Положительные туберкулиновые пробы
§ Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
§ Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
§ Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
§ Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
§ Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
§ Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
§ Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов
Источник
Колит хронический — хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника с нарушением его функции и развитием дистрофических, а при длительном существовании болезни и атрофических изменений слизистой оболочки.
Классификация хронических колитов (А. М. Ногаллер, К- Ю. Юлдашев, А. Г. Малыгин, 1989)
I. По этиологии: 1. Инфекционный. 2. Паразитарный. 3. Алиментарный. 4. Интоксикационный. 5. Неспецифический язвенный. 6. Гранулематозный колит и энтероколит (болезнь Крона толстой кишки). 7. Ишемический. 8. Псевдомембранозный. 9. Колит смешанной этиологии.
II. По преимущественной локализации: 1. Тотальный (пан-колит). 2. Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).
III. По характеру морфологических изменений: 1. Катаральный. 2. Эрозивный. 3. Язвенный. 4. Атрофический. 5. Смешанный.
IV. По степени тяжести: 1. Легкая форма. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая форма.
V По течению заболевания: 1. Рецидивирующее. 2. Монотонное, непрерывное. 3. Интермиттирующее, перемежающееся.
VI. По фазам заболевания: 1. Обострение. 2. Ремиссия: а) частичная, б) полная.
VII. По характеру функциональных нарушений: 1. Моторной функции: а) нарушения по гипермоторному типу; б) нарушения по гипомоторному типу; в) без нарушения моторной функции. 2. По выраженности кишечной диспепсии: а) с явлениями бродильной диспепсии; б) с явлениями гнилостной диспепсии; в) с явлениями смешанной диспепсии; г) без явлений кишечной диспепсии.
VIII.С наличием или отсутствием аллергического синдрома.
Этиология хронического колита
- 1. Ведущую роль играют перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции—дизентерия, сальмонеллез, тиф, пищевые токсикоинфекции и др.
- 2. Паразитарные и глистные инвазии.
- 3. Алиментарный фактор — нерегулярный прием пищи, одностороннее неполноценное питание, чрезмерное употребление жирной пищи, острых блюд, алкоголя, трудно перевариваемой пищи, недостаточное употребление витаминов, грубоволокнистых продуктов и т. д.
- 4. Интоксикации промышленными ядами (свинец, мышьяк, висмут и др.).
- 5. Ионизирующая радиация.
- 6. Длительный прием определенных лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, салицилаты и др.).
- 7. Эндогенные интоксикации (при печеночной, почечной недостаточности).
- 8. Пищевая, бытовая, лекарственная аллергия.
- 9. Ишемия стенки толстой кишки (при недостаточности кровообращения, при атеросклерозе мезентериальных артерий).
- 10. Воспалительные заболевания других органов пищеварительной системы.
Патогенез хронического колита
- 1. Нарушение нервной и гуморальной регуляции функции толстого кишечника, моторной и тонической деятельности толстой кишки.
- 2. Нарушение секреции гастроинтестиналь-ных гормонов, биогенных аминов, простагландинов.
- 3. Нарушение секреторной, экскреторной и всасывательной функции толстой кишки (снижение всасывания в правом отделе, нарушение равновесия всасывания и секреции воды и электролитов в левом отделе).
- 4. Развитие дисбактериоза.
- 5. Нарушение функции иммунной системы, в частности снижение функции Т-лимфоцитов, способствующее развитию аутоиммунных реакций, аутосен-сибилизации.
Клинические симптомы хронического колита
- 1. Боли преимущественно в нижних и боковых отделах живота (в проекции толстого кишечника), усиливающиеся после еды и успокаивающиеся после дефекации и отхождения газов. При развитии периколита и ганглионита боли становятся упорными и постоянными.
- 2. Расстройства стула: запоры, поносы, чередование запоров с поносами, синдром недостаточного опорожнения кишечника — выделение небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи и оформленных кусочков кала во время дефекации; тенезмы; метеоризм.
- 3. При пальпации толстого кишечника болезненность различных его отделов, чередование спазмированных и расширенных участков кишки, при развитии мезаденита — болезненность в области внутреннего края слепой кишки, на середине линии, соединяющей пупок с точкой пересечения левой среднеключичной и реберной дуги.
- 4. Общее состояние страдает мало, возможны раздражительность, астеновегетативный синдром.
Клинические варианты хронического колита
СЕГМЕНТАРНЫЕ КОЛИТЫ. Сигмоидит: боли в нижних отделах живота слева, усиливаются при длительной ходьбе, тряской езде, физическом напряжении, могут отдавать в левую ногу, паховую область; чередование поносов и запоров; при пальпации — утолщение, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки; в кале возможны слизь, кровь, иногда гной. Тифлит: боли в правой половине живота внизу, тупые, усиливаются при вытягивании правой ноги, иррадиируют в паховую область; слепая кишка уплотнена, болезненна, при перитифлите ограничена в подвижности; в кале лейкоциты, слизь. Трансверзит: боли, урчание, распирание в средней части живота и позывы на дефекацию сразу после еды (возможны поносы); уплотненная, болезненная, спазмированная поперечная ободочная кишка. Ангулит: боли высоко в левом подреберье, иррадиирующие в грудь, спину; рефлекторные боли в области сердца; запоры сменяются поносами. Проктосигмоидит: боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; ощущение неопорожненного кишечника после дефекации; в кале кровь, слизь.
Дифференциальная диагностика
Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки и хронического колита (А. М. Ногаллер, 1989)
Показатели | Дискинезия | Хронический колит |
Наиболее частые этиологические факторы | Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения | Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к ауто-флоре |
Связь обострения с психогенными факторами | Отчетливая | Может отсутствовать |
Симптомы вегето-сосу диетой лабильности | Чаще выражены | Могут отсутствовать или нерезко выражены |
Пальпация живота | Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперестезии, иногда определяются спастические и растянутые участки | Выраженные зоны кожной гиперестезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, иногда ограничение подвижности |
Характер стула | Чаще запор, иногда чередование с кратковременным поносом, кал обычно без слизи, отсутствуют непереваренные остатки пищи | Чаще встречается понос или чередование его с запорами, могут быть примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные и императивные позывы |
Копрологические данные | Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки | Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, положительная реакция Три-буле), частые признаки нарушения переваривания, увеличение содержания кишечных ферментов |
Эндоскопия | Слизистая оболочка нормальной окраски, иногда незначительная гиперемия, наложение слизи | Атрофия, гиперемия, эрозии, язвы, явления крип-тита, усиленного слизе-образования |
Биопсия толстой кишки | Без патологии или признаки колопатии,иногда поверхностного воспаления | Воспалительные, дистрофические, атрофические изменения слизистой оболочки |
Иммунобиологическое состояние | Обычно без существенных изменений | Характерны снижение неспецифической резистентности, сенсибилизации к аутомикрофлоре, в тяжелых случаях — аутоиммунные нарушения |
Рентгенологические данные | Без патологии или спастическая гаустрация, неравномерная моторика, прерывистое наполнение кишки | Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс |
Лабораторные данные
1. OAK: в периоде обострения возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Копроцитограмма. Илеоцекальный синдром: кал не оформлен, запах резко кислый или прогорклого масла, цвет золотисто-желтый, в большом количестве непереваренная клетчатка, в незначительном количестве измененные мышечные волокна, расщепленный жир, небольшое количество слизи, лейкоциты. Коло-дистальный синдром: кал не оформлен, много поверхностно лежащей слизи, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Дискинетический синдром: гиперфрагментированный («овечий») кал; кусочки кала покрыты слизью, нет непереваренных кусочков пищи.
Инструментальные исследования
Ирригоскопия: неравномерность заполнения барием толстой кишки, уменьшение количества складок. Ректороманоскопия и колоноскопия: картина воспаления и различной степени атрофии слизистой соответствующих отделов толстой кишки.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи, кала. 2. Копроцитограмма. 3. Кал на дис-бактериоз и флору с определением чувствительности к антибиотикам. 4. Ирригоскопия. 5. Ректороманоскопия. 6. Колоноскопия. 7. Пальцевое исследование прямой кишки.
Примеры формулировки диагноза
1. Хронический колит постдизентерийный, преимущественно сигмопроктит, эрозивный, среднетяжелая форма, непрерывное течение, фаза обострения, нарушение моторной функции по гипермоторному типу, выраженная бродильная диспепсия.
2. Хронический катаральный колит на почве дисбактериоза (протейный), преимущественно тифлит, легкая форма, рецидивирующее течение с нарушением моторной функции по гипомоторному типу.
Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.
Источник
