Диф диагностика неспецифический язвенный колит

Дифференциальный диагноз неспецифический язвенный колит (НЯК) достаточно сложен, так как целый ряд заболеваний имеет подобные клинические симптомы. Это прежде всего болезнь Крона, ишемический колит, полипоз, дивертикулез, рак толстой кишки, геморрой, дизентерия, амебиаз, балантидиаз, актиномикоз, туберкулезный и малярийный колиты, лимфогранулематоз, псевдомембранозный энтероколит.

Крона болезнь возникает чаще в илеоцекальной области. Заболевание развивается постепенно, острое начало наблюдается редко. Основные жалобы — на умеренные боли в животе, учащение стула до 4—6 раз в сутки, реже — запоры. Пальпаторно определяется инфильтрат в правой подвздошной области или на определенном участке по ходу ободочной кишки. При выраженном отеке развиваются симптомы кишечной непроходимости. Последние наблюдаются и при хроническом течении процесса, когда фиброзные изменения стенки кишки на уровне поражения ведут к сужению ее просвета.

Осложненные формы болезни характеризуются наличием внутренних и наружных свищей, поражением перианальной области. Рентгенологически отмечаются локальное сужение просвета, ригидность стенки, замедление пассажа бария. При ректороманоскопии и колоноскопии в зоне поражения просматриваются незначительный отек и гиперемия слизистой, иногда изолированные щелевидные язвы. Рецидивы заболевания часты, полной ремиссии, как правило, не бывает.

Ишемический колит является следствием нарушения кровоснабжения какого-либо участка ободочной кишки. Наблюдается у людей старше 50 лет с заболеваниями сердечнососудистой системы. При нестойкой ишемии единственным симптомом является боль в животе в течение 1—2 часов после приема пищи. При длительной ишемии болевой симптом более устойчив и сопровождается жидким стулом с примесью крови.

Наиболее важное значение для диагностики ишемического колита имеют данные ирригоскопии: поражение левого изгиба ободочной кишки, где отмечаются ригидность стенки, сглаженность гаустрации, дефекты наполнения вследствие подслизистых кровоизлияний.

Селективная ангиография позволяет выявить склерозированные или облитерированные сосуды, стенозы и окклюзии артерий и установить истинную причину патологии.
Диффузный полипоз, так же как неспецифический язвенный колит, проявляется выделением крови и слизи из прямой кишки. Однако наследственная предрасположенность, отставание в росте и общем развитии, анемия, пигментация слизистых, кожи лица, пальцы в виде барабанных палочек позволяют заподозрить синдром Пейтца — Егерса. Выявление полипов при пальцевом исследовании, ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии дает возможность поставить правильный диагноз, а данные биопсии уточняют природу полипоза.

При дивертикулезе ободочной кишки диарея и кишечное кровотечение наблюдаются редко. Чаще отмечаются неустойчивый стул, чувство неполного опорожнения кишечника. Характер кровотечения (алая кровь или “дегтеобразный” стул) определяется локализацией кровоточащего дивертикула.

Ирригоскопия методом двойного контрастирования является наиболее информативной при выявлении дивертикулов ободочной кишки. Эндоскопически просматривается наличие отверстий в стенке кишки выстланных слизистой оболочкой, и определяется кровотечение из дивертикула. Изъязвления слизистой оболочки, наблюдаемые при неспецифическом язвенном колите, при дивертикулезе обычно отсутствуют.

Рак ободочной кишки сопровождается слизисто-кровянистыми выделениями у 7—20 % больных, при значительных воспалительных изменениях появляется примесь гноя. В случае локализации опухоли в правой половине ободочной кишки наступают нарушения питания, общего состояния, анемия: макроскопически крови в кале может и не быть, но реакция Грегерсена обычно положительная. Опухоли левой половины чаще проявляются клиникой кишечной непроходимости; при этом на поверхности каловых масс нередко наблюдаются прожилки крови и слизи или каловые массы окрашены в темный цвет. Пальпируемая в ряде случаев опухоль, данные ирригоскопии и колоноскопии помогают в дифференциальной диагностике, а проведенная биопсия определяет характер роста.

Для геморроя не характерны признаки общей интоксикации и учащение стула. При пальцевом исследовании и ректороманоскопии выявляется расширение прямокишечных вен с кровотечением из геморроидальных узлов.

Бактериальную дизентерию с острым началом, тенезмами, стулом со слизью и кровью, лихорадкой трудно дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом. Учет эпидемиологических факторов, меньшая выраженность токсемии, отсутствие контактной кровоточивости слизистой оболочки прямой кишки при ректоскопии и ранних возможных при НЯК осложнений, результативность лечения больных антибиотиками и сульфаниламидными препаратами помогают установить диагноз. Характерная эндоскопическая картина при отсутствии язв и псевдополипов, обычный диаметр просвета кишки позволяют думать о бактериальной природе процесса. Положительные данные бактериологического исследования на наличие дизентерийной палочки разрешают спорные вопросы диагностики.

Кишечный амебиаз в отличие от неспецифического язвенного колита развивается медленно; при нем длительное время отсутствуют явления интоксикации, анемия, истощение, не бывает значительных кровотечений и обильных гнойных выделений из кишечника.

При ректороманоскопии выявляются глубокие, редкие язвы различной величины и формы. Они имеют подрытые края, неровное сальное дно, вокруг узкую полоску гиперемии с точечными кровоизлияниями.

При ирригоскопии отмечается чередование пораженных сегментов с непораженными, отсутствуют псевдополипы, могут контурироваться дефекты наполнения, обусловленные образованием в стенке кишки амебных гранулем.

Затруднения в дифференциальной диагностике возникают при осложнении кишечного амебиаза вторичной инфекцией. Исследование кала больных, соскоба слизистой оболочки прямой кишки, выявляя типичные вегетативные формы гистологической амебы, помогает поставить правильный диагноз.

Балантидиаз (инфузорная дизентерия) в сравнении с неспецифическим язвенным колитом встречается очень редко. Для балантидиаза характерны крупные щелевидные язвы с неровными краями и белыми налетами, слизистая вокруг них обычно не изменена. Диагноз ставится на основании прогистологического исследования кала или соскоба из язвы, которое выявляет крупную, яйцевидной формы с ресничками инфузорию Ваlantidium coli.

При актиномикозе чаще поражается слепая и восходящий отдел ободочной кишки и реже — нисходящая кишка. Ирригоскопически устанавливается сужение просвета кишки, сдавливаемой извне инфильтратом. Наличие свищей облегчает диагностику.

Положительная кожная проба с актинолизатом, реакция связывания комплемента с актинолизатом в качестве антигена, нахождение друз подтверждают диагноз актиномикоза.
Туберкулезный язвенный колит может симулировать неспецифический язвенный колит, так как нередко сопровождается частым, жидким стулом с примесью слизи, крови и гноя.
Основными признаками различия являются: локализация процесса при туберкулезном поражении в слепой кишке, эндоскопически — язвы имеют подрытые края и серое с творожистым некрозом дно, характерен рассеянный тип поражения слизистой оболочки; рентгенологические симптомы зазубренности контуров, сужения и ригидности кишечной стенки выявляются, как правило, только на уровне слепой и восходящей кишки.

Туберкулез ободочной кишки чаще отмечается у больных, страдающих длительное время туберкулезным поражением других органов. Специфическое лечение достаточно эффективно.
Малярийный колит возникает в связи с обтурацией капилляров толстой кишки эритроцитами, содержащими плазмодии. Ишемия слизистой ведет к образованию язв, что проявляется поносами с кровью. Появление кровавой диареи обычно связано с приступом малярии. Обнаружение плазмодиев малярии в крови больных устанавливает истинную причину язвенного процесса в ободочной кишке.

Лимфогранулематоз ободочной кишки—трудное для диагностики заболевание. Жидкий стул, частые интестинальные кровотечения, возможность перфорации кишки — основные проявления этой патологии. Картина крови имеет свои особенности — нарастающий моноцитоз, значительная эозинофилия, увеличение тромбоцитов, ретикулоцитов и СОЭ. Диагноз определяется только после гистологического исследования.

Псевдомембранозный энтероколит — следствие дисбактериоза на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия. Чаще наблюдается у пожилых и ослабленных больных. Некроз участков слизистой кишечника сопровождается болями в животе, профузными поносами, кишечным кровотечением, нередко признаками почечной недостаточности и коллаптоидным состоянием. В копрограммах, помимо крови, слизи и гноя, находят мембранозные пленки, представляющие собой отторгшиеся участки слизистой оболочки кишки. Бактериологические исследования, эндоскопия с биопсией помогают установить диагноз.

Оценить статью

Источник

Отличительной чертой НЯК является то, что постановка диагноза в типичных случаях не вызывает затруднений. С точки зрения клинического течения НЯК представляет собой хроническое воспаление с эпизодами атак и ремиссий. Патоморфология болезни представлена диффузным симметричным воспалением, при котором не определяются очаги нормальной слизистой в зоне поражения, а также отсутствует скачкообразный, прерывистый характер самого поражения.
В то же время спектр проявлений НЯК довольно широк. Существуют различные патологические состояния, которые в той или иной степени напоминают НЯК. Некоторые схожие с НЯК заболевания также могут диффузно поражать прямую кишку, поэтому дифференциальную диагностику НЯК необходимо проводить в первую очередь именно с этими заболеваниями. Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Крона (БК).
Помимо БК, патоморфологические проявления, схожие с НЯК, наиболее часто бывают обусловлены бактериальной дизентерией.
Для большинства колитов свойственен сегментарный характер поражения. Даже тогда, когда в патологический процесс вовлекается прямая кишка, в поражённом сегменте, как правило, довольно просто обнаружить участки нормальной слизистой оболочки. Типичными примерами такого воспаления являются кишечный туберкулёз, ишемический колит, паратифозные сальмонеллёзы и амебная дизентерия.

Для кишечного туберкулёза ( tbc ) подобно БК свойственен прерывистый характер поражения. Последнее обычно не вовлекает в процесс прямую кишку, поэтому дифференциальная диагностика НЯК и tbc не вызывает затруднений. Но иногда tbc может поражать толстую кишку на всём протяжении, включая прямую кишку. В подобных случаях данные ирригоскопии могут наводить на мысль о тяжёлой форме НЯК (Пример 9). Но в то же время с помощью эндоскопии можно установить прерывистый характер поражения и сделать возможной дифференциальную диагностику. Для tbc характерны также обширные рубцовые образования, которые при НЯК встречаются редко.

Существует несколько клинических форм НЯК, которые могут симулировать tbc :

НЯК с рубцово-подобными проявлениями (Пример 3);
НЯК с манифестированным поражением правой половины толстой кишки, тогда как в левых отделах поражение слабо выражено или имеет место ремиссия;
НЯК с прерывистым, скачкообразным характером поражения (частичная ремиссия).

Как видно из примеров, при диагностике крайне важно учитывать характер основного поражения. Тем не менее, могут встречаться такие формы TBC -колита, при которых основное поражение во многом напоминает НЯК.

Дизентерия представляет собой инфекционный колит с острым началом и непродолжительным течением без рецидива. В случае эпидемии диагностика дизентерии крайне проста. Диагностика спорадических случаев затруднительна, когда результаты бактериологического исследования отрицательные. Проявления на слизистой оболочке шигеллёза и НЯК довольно часто схожи, данные биопсии сомнительны. Без положительных результатов бакпосева диагностика практически невозможна. Данное непредсказуемое обстоятельство делает неосуществимой постановку диагноза НЯК. Другими словами в подобных случаях невозможно исключить НЯК и в то же время нельзя достоверно диагностировать бактериальную дизентерию.

За последние годы кампилобактерный колит обнаруживает тенденцию стать одним из самых широко известных колитов инфекционной этиологии. Он может быть представлен как диффузным, так и сегментарным поражением. Диффузная форма кампилобактерного колита симулирует НЯК. Но это заболевание имеет мимолётное течение, поэтому исключение НЯК представляется вполне возможным.

Существует несколько разновидностей колитов, имеющих острое начало, но более продолжительное по сравнению с инфекционными колитами течение. Наиболее наглядные примеры таких колитов — антибиотик-ассоциированный и ишемический.

Источник