Дифференциальная диагностика гонореи и кандидоза
Гонорея – распространенное заболевание у мужчин и женщин, которое передается половым путем. Диагностика ее важна для своевременного лечения, профилактики осложнений и распространения инфекции.
Этиология
Возбудителем гонореи (триппера) является гонококк. Это грамотрицательная бактерия из группы диплококков. Ее официальное название – Neisseria gonorrhoeae. По своей форме микроорганизм напоминает боб, неподвижен, в организме человека вызывает гнойное воспаление.
Заболеваемость гонореей в мире остается высокой. Некоторое снижение случаев инфицирования, по данным статистики, связано с использованием барьерных контрацептивов. Но не исключено, что играет роль и самолечение заболевших, без обращения к врачам.
Гонококк чаще поражает определенные отделы:
- Область гениталий.
- Прямую кишку.
- Конъюнктиву глаз.
- Ротоглотку.
Встречаются и более редкие формы гонококкового инфицирования – с поражением суставов, головного мозга, сердца, брюшной полости.
Пути заражения:
- Половой – у взрослых и детей.
- Перинатальный (при рождении от инфицированной матери).
- Контактно-бытовой (встречается у девочек).
Патогенез
Заражение и развитие болезни зависит от определенных факторов. Наиболее важными считают:
- Место проникновения возбудителя (урогенитальный тракт, прямая кишка, ротовая полость).
- Количество гонококков (инфекционная доза).
- Вирулентность бактерий (способность вызывать развитие болезни).
- Состояние иммунитета человека (общего и местного).
Возбудитель поражает эпителий органов мочеполовой системы, кишечника, глаз или полости рта. Это входные ворота для гонококков. Они разрушают поверхностные структуры эпителия, приводят к гибели клеток и слущиванию. Это нарушает нормальную регенерацию тканей. Путем эндоцитоза диплококки проникают внутрь клеток слизистой оболочки, где активно размножаются. При этом они остаются недоступны для защиты человека – специфического и неспецифического иммунитета, воздействия большинства антибиотиков. Затем гонококки поражают соединительную ткань с развитием воспаления. При массивном заражении или ослабленном иммунитете они могут попасть в общий кровоток и распространиться по всему организму.
При хронической гонорее в тканях определяются не только воспалительные изменения, но и пролиферативные. Происходит трансформация цилиндрического эпителия в плоский многослойный. Часто он ороговевает, развивается тканевая рубцовая атрофия.
Классификация гонореи
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие формы гонореи:
- Гонококковое воспаление уретры и мочевого пузыря, шейки матки, вульвовагинит.
- Абсцедирование придаточных и парауретральных желез.
- Поражение яичек и их придатков, простаты, пельвиоперитонит.
- Гонококковое инфицирование структур глаза, у новорожденных – офтальмопатия (бленорея).
- Поражение мышц и суставов, костей.
- Инфекция ротоглотки.
- Гонорея аноректальной области (проктит).
- Другие, редко встречающиеся формы (поражение сердца и головного мозга, легких, кожи). В тяжелых случаях развивается гонококковый сепсис.
Показания к обследованию
Обследование показано не только в случае подозрения на это заболевание, но и здоровым лицам. Диагностику гонореи проводят в таких ситуациях:
- Пациентам с признаками гонореи любой локализации (прямая кишка, половые органы, ротоглотка).
- На этапе планирования беременности.
- При вынашивании ребенка (при постановке на учет, в 27–30 и после 36 недель).
- Роженицам без документов с результатами анализов (карты беременной).
- Предоперационная подготовка при хирургическом лечении урогенитального тракта и органов малого таза.
- Женщинам с бесплодием и выкидышами в анамнезе, мертворождением, внутриутробной смертью плода.
- Жертвам сексуального насилия.
- Лицам, у половых партнеров которых выявили гонорею или другие ЗППП.
К последствиям гонореи у женщин относят бесплодие. Чаще оно наблюдается на фоне хронической или нелеченой болезни – возникает спаечный процесс в фаллопиевых трубах. Итогом становится их непроходимость. Партнерам на этапе планирования беременности обязательно проводят комплексное обследование. Цель его не только выявить инфицирование бактериями, но и определить вид поражения, степень влияния гонореи на репродуктивную систему. Женщинам выполняют УЗИ органов малого таза, исследуют проходимость маточных труб, проводят лапароскопию. Мужчинам показана спермограмма.
Лабораторная диагностика гонореи
Диагноз гонореи считают подтвержденным при выявлении возбудителей или их ДНК в биоматериале. Для верификации используют следующие методы исследования:
- Микроскопический.
- Культуральный.
- Молекулярно-биологический.
При микроскопическом исследовании препарат окрашивают двумя способами – по Граму и метиленовым синим (1% раствор). Чувствительность и специфичность метода приближается к 100% при анализе отделяемого из уретры мужчин с выраженными симптомами болезни. При исследовании биоматериала из шейки матки, прямой кишки, ротоглотки чувствительность метода не превышает 50%. Малоинформативен он и при бессимптомной гонорее.
Культуральный метод подразумевает посев биоматериала на питательные среды. Это позволяет не только верифицировать диагноз, но и определить чувствительность гонококков к антибактериальным лекарствам. Информативность и достоверность высокая. Недостаток метода – длительное исследование (5–7 дней).
При молекулярно-биологическом исследовании используют специальные тест-системы, которые выявляют генетический материал гонококков в биологических жидкостях и тканях. У детей микроскопический метод диагностики не применяют.
Материалом для анализа служат:
- Отделяемое канала шейки матки, влагалища, уретры (берут соскоб).
- Утренняя моча (первая порция).
- Отделяемое других органов – при наличии показаний.
Для повышения информативности анализа забор биоматериала из уретры проводят через три часа после мочеиспускания, из влагалища – через 20 минут. У женщин исследование выполняют вне менструации. Широко применявшиеся ранее провокации (химическая, биологическая, алиментарная) в настоящее время считают нецелесообразными, эффективность исследования они не повышают.
Часто пациентам показаны консультации других специалистов – уролога, гинеколога, проктолога, офтальмолога, ЛОР, педиатра и неонатолога.
Гинеколог и уролог наблюдают пациентов при присоединившемся воспалении органов малого таза, спаечном процессе, бесплодии, неэффективном предшествующем лечении аднексита, орхита, простатита.
Консультации врачей других специальностей показаны при редких локализациях гонореи, перинатальном заражении.
Дифференциальная диагностика
Гонорея нередко протекает под маской других заболеваний. Также патологии урогенитального тракта могут напоминать ее по своим симптомам.
Гонококковую инфекцию необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:
- трихомониаза;
- кандидоза;
- сифилиса;
- бактериального вагиноза;
- герпетического поражения;
- водянки яичек;
- туберкулезного орхита;
- опухоли мошонки.
При гонорее у женщин необходимо исключить кисту яичника, эндометриоз, внематочную беременность. Иногда с похожими симптомами протекают и болезни пищеварительной системы – холецистит, панкреатит. Не стоит забывать, что у одного пациента может одновременно быть несколько заболеваний, и гонорея в том числе.
Гонококковая инфекция опасна своим бессимптомным течением. Диагностика ее бывает затруднена, лечение хронической формы не всегда эффективно. Но своевременное обращение к врачу повышает вероятность выявления возбудителя и успешной терапии. Цель ее не только устранить возбудителя, но и предотвратить тяжелые осложнения.
Источник
Анализ на кандидоз сдается для подтверждения присутствия в урогенитальном тракте или других структурах организма человека грибковой инфекции.
Лабораторное подтверждение необходимо, так как симптоматика этого заболевания похожа на другие половые инфекции.
Дифференциальная диагностика кандидоза
Грибковое воспаление влагалища, уретры, головки и крайней плоти необходимо дифференцировать с другими воспалительными патологиями этой локализации.
В первую очередь необходимо отличать кандидоз от ЗППП:
- гонореи;
- хламидиоза;
- трихомониаза;
- герпеса.
У мужчин дифференциальная диагностика кандидоза (молочницы) проводится с неспецифическим баланопоститом.
У женщин – с бактериальным вагинозом.
Отличия гонококковой инфекции:
- поражается в основном уретра, тогда как при кандидозе – влагалище или головка пениса;
- выделения гнойные, жидкие, в то время как при грибковой инфекции они густые, накапливаются в виде налетов.
При трихомониазе у женщин тоже наблюдается воспаление влагалища.
Как при кандидозе, наблюдаются красные пятна в области вульвы.
Отличия заключаются в отсутствии белых налетов.
Выделения при трихомонадной инфекции обычно желтого или зеленого цвета, пенистые и жидкие.
При хламидиозе выделения обычно прозрачные.
Белые налеты, характерные для кандидоза, не появляются.
У женщин в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, чего при грибковой инфекции обычно не происходит.
Немало сходств с кандидозом имеет герпес.
При этом заболевании тоже появляются красные пятна после полового контакта, могут образоваться папулы.
Наблюдается схожая локализация воспаления: это головка члена, вульва и влагалище.
Часто пациенты жалуются на зуд или жжение в генитальной зоне.
Но при герпесе отличия состоят в том, что:
- нет выделений или они прозрачные;
- появляются пузырьки с жидкостью, а при грибковом воспалении их нет.
От неспецифического баланопостита у мужчин грибковое воспаление по клиническим симптомам отличить очень трудно, иногда невозможно.
Чтобы это сделать, нужно сдать анализ на кандидоз.
У женщин также проводится дифференциальная диагностика с бактериальным вагинозом.
Отличия этого заболевания в следующем:
- нет признаков воспаления;
- выделения жидкие, а не густые, как при грибковой инфекции;
- они имеют запах несвежей рыбы, в то время как при кандидозе выделения дают кислый запах;
- на момент обращения к врачу признаки бактериального вагиноза могут сохраняться неделями, месяцами и даже годами, в то время как грибковая инфекция протекает остро или с рецидивами.
Какие бы ни были симптомы, обязательно необходима лабораторная диагностика кандидоза.
Врач не может выходить из того, что у пациента наблюдается только одно заболевание.
У многих одновременно выявляются и кандидоз, и гонорея.
У женщин могут обнаруживаться грибковые воспалительные процессы на фоне бак вагиноза и т.д.
Клиническая диагностика нужна, чтобы спланировать план дальнейших лабораторных диагностических процедур.
Окончательный диагноз на её основе устанавливать нежелательно.
Какие анализы сдают на кандидоз
Базовым исследованием остается микроскопический метод.
При необходимости выяснить тип грибка используют ПЦР.
Реже применяется культуральный метод.
Он позволяет не только установить вид гриба и оценить количество кандид в биоматериале, но также провести оценку чувствительности к антимикотикам.
Иногда используется анализ на антитела крови на кандидоз.
Это исследование назначают, если есть подозрение, что грибковая инфекция приобрела системный характер.
Подобное случается обычно на фоне иммунодефицита, сахарного диабета или в присутствии других факторов риска.
Микроскопический анализ на кандидоз половых органов
Чаще всего для установления диагноза проводится микроскопическое исследование.
У мужчин анализ на кандидозы берется из уретры, головки пениса.
Клинический материал обрабатывается раствором гидроксида калия.
Он несколько «осветляет» препарат и позволяет врачу легче рассмотреть признаки присутствия грибковой флоры.
Микроскопическая диагностика кандидоза у женщин предусматривает забор вагинальных мазков.
В микроскоп доктор может увидеть:
- увеличенное количество лейкоцитов – свидетельство воспаления урогенитального тракта;
- лейкоцитов больше, чем эпителиальных клеток;
- появляются бластоспоры и псевдомицелий – они говорят о присутствии грибков.
Кандиды всегда есть в урогенитальном тракте большинства женщин.
Но они начинают попадать в поле микроскопа только при значительном увеличении количества грибов.
На вид псевдомицелий кандид выглядит как нити различной длины и толщины.
Они образуются в результате деление клеток.
Образуются почки, которые отделяются, растягиваясь и формируя нитевидные образования.
Нередко они закручиваются, переплетаются между собой.
Кандиды можно выявить и в нативном препарате.
Но в случае наличия большого количества эпителиальных клеток они плохо заметны.
В таком случае проблему решает обработка его гидроксидом калия.
На основании обнаружения кандиды может быть установлен соответствующий диагноз и назначено лечение.
Если это первый эпизод кандидоза, то дополнительные исследования (ПЦР, посев) не требуются.
Но могут проводиться лабораторные тесты на сопутствующие половые инфекции.
Анализ на атипичные формы кандиды
В 80% случаев урогенитальный кандидоз вызван кандидой альбиканс.
Ещё в 20% случаев виновниками становятся другие виды этих грибков. Они тяжелее излечиваются.
Многие не чувствительны к флуконазолу – препарату, который эмпирически назначают при кандидозной инфекции.
Приблизительно у 5% пациентов грибковая инфекция приобретает рецидивирующее течение.
Почти во всех этих случаях обнаруживаются атипичные кандиды.
Чтобы их выявить, одного только микроскопического исследования недостаточно.
Потому что на вид все кандиды одинаковые.
Для установления видовой принадлежности грибка необходимо проведение ПЦР.
Этот тест направлен на идентификацию фрагмента ДНК кандиды.
Исследование проводится на 3, 5 или 8 видов наиболее часто встречающихся видов.
Методика позволяет получить количественные результаты.
Они выдаются в копиях ДНК на мл биоматериала.
Выяснение вида гриба позволяет врачу подобрать эффективное лечение.
Установление количественных показателей помогает:
- оценить роль грибковой флоры в протекающем воспалительном процессе;
- спрогнозировать течение заболевания;
- определить дозы препаратов и длительность терапевтического курса.
Для ПЦР может использоваться любой клинический материал.
Чаще всего это мазок из влагалища или уретры, соскоб с высыпаний.
Может браться мазок изо рта или ануса.
Посев на кандидоз
Посев необходим не столько для установления этиологического диагноза заболевания, сколько для определения плана лечения.
Он назначается при хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе.
Особенно если врач подозревает, что патология вызвана атипичными кандидами.
Эти грибки растут на многих питательных средах, причем довольно быстро.
Для видовой идентификации грибов используют хромогенные среды.
Колонии вырастают выпуклые, кремового цвета.
Затем проводится их идентификация.
Разные виды кандид отличаются по:
- способности ферментировать углеводы (глюкозу, мальтозу, сахарозу, лактозу, галактозу и трегалозу);
- образовывать в результате биохимических процессов кислоты и газы.
- способности ферментировать мочевину (она присуща только C. krusei).
Антибиотики для подавления бактериальной флоры в питательные среды не добавляют.
Чтобы большинство бактерий не вырастали, достаточно обеспечить температуру 30 градусов.
При таких условиях культивации вырастают только грибки.
При необходимости быстрой идентификации кандида альбиканс проводят посев на среду с лошадиной эмбриональной сывороткой.
Уже через 2 часа на ней появляется росток псевдоглифа.
Для выявления других грибков используют наборы углеводов.
Оценка результатов проводится как визуально, так и с помощью компьютерного учета.
Анализ крови на кандидоз
Грибки кандида являются частью условно-патогенной флоры.
Они проживают в организме большинства людей.
Обнаруживаются в кишечнике, во рту, на поверхности кожи и в урогенитальном тракте.
При этом воспалительных процессов эти грибки не вызывают, если содержатся в небольшом количестве.
Это связано с тем, что эти микроорганизмы обладают низкой иммуногенностью.
Иммунитет на них реагирует слабо.
Антитела часто не образуются даже в случае возникновения воспалительного процесса урогенитального тракта.
Поэтому для диагностики мочеполового кандидоза применять анализ крови нет смысла.
Он используется только при подозрении на инвазивный (глубокий) кандидоз.
Это тяжелая грибковая инфекция, которая возникает в случае иммунодефицитных состояний.
В этом случае могут образоваться иммуноглобулины.
Они определяются в крови в ходе лабораторного теста.
Данное исследование имеет очень низкую специфичность.
Это означает, что положительный анализ на антитела не означает, что у пациента однозначно присутствует глубокий кандидоз.
Потому что при поверхностном урогенитальном грибковом воспалении иммунный ответ тоже возможен.
Но анализ крови имеет хорошую негативную предсказательную ценность.
Если антител нет, то инвазивного кандидоза тоже нет.
Таким образом, этот анализ применяют не для подтверждения, а для исключения грибкового поражения внутренних органов.
Интерпретация результатов кратко:
- в крови есть антитела – инвазивный или поверхностный кандидоз;
- нет антител – нет кандидоза вообще или поверхностное воспаление (инвазивная грибковая инфекция исключена).
Куда обратиться для сдачи анализов на кандидоз
Для лабораторной диагностики кандидозной инфекции обратитесь в нашу клинику.
Здесь проводятся все современные анализы на грибки.
Мы возьмем мазки и проведем микроскопическое исследование.
В случае выявления кандид можно будет сразу же установить диагноз и назначить лечение.
При хроническом рецидивирующем кандидозе мы проводим посев или ПЦР на кандиды.
Установление вида грибка позволяет подобрать лечение, позволяющее избавиться от воспалительного процесса и избежать в будущем рецидива.
При необходимости проводятся дополнительные исследования:
- на сопутствующие ЗППП;
- оценивается состояние иммунитета (его снижение может быть причиной рецидива);
- в случае тяжелых обострений или инвазивного кандидоза берется анализ крови на ВИЧ;
- проводится обнаружение предрасполагающих факторов (нарушение углеводного обмена, кожные заболевания и т.д.).
Благодаря комплексному подходу и всестороннему обследованию у нас успешно излечиваются даже те формы кандидоза, которые протекают длительно и постоянно рецидивируют.
Для сдачи анализов на кандидоз обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
Источник
Глава 30. ГОНОРЕЯ
Определение. Гонорея
— инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, которое передается,
как правило, половым путем и обычно поражает слизистые оболочки
мочеполовых органов, а иногда — слизистые оболочки полости рта, глотки
(при орогенитальном контакте) и прямой кишки (при гомосексуальном
контакте).
Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи Neisseria go-norrhoeae — грамотрицательный диплококк, являющийся аэробом или факультативным анаэробом. Он выглядит в форме двух
«кофейных
зерен», сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Гонококк имеет
размеры 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, трехслойную наружную
стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, содержащую ядерную
вакуоль и рибосомы. У части штаммов (30-40 %) микроорганизмы снаружи
окружены полисахаридной капсулой, которая защищает их от фагоцитоза
лейкоцитами. Этим объясняются незавершенность фагоцитоза и явление
эндоцитобиоза, характерные для гонореи. Кроме того, гонококки способны
образовывать L-формы, обладающие выраженной полирезистентностью к
антибиотикам.
Путь передачи
инфекции обычно половой, причем при однократном контакте с партнером
заразительность составляет около 30 %. Внеполовое заражение может быть у
девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными
выделениями больных гонореей матерей, при пользовании ими общим ночным
горшком, постелью и т. д. Гонококки поражают слизистые оболочки
мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта, а
также конъюнктивы, что наблюдается, например, у плода, проходящего через
родовые пути больной матери, или у больного гонореей в результате
инфицирования глаз загрязненными руками. Вызываемые ими поражения носят
острый гнойный характер, приводящий к хронической воспалительной реакции
тканей с исходом в фиброз.
Инкубационный
период обычно составляет 3-5 дней, однако может колебаться от одного
дня до 3 недель и более. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому
возможны реин-фекции, в том числе и многократные.
Клиническая картина. Гонорея
проявляется в свежей и хронической формах. Заболевание давностью не
более 2 месяцев — это свежая гонорея, которая может быть острой,
подост-рой и торпидной (вялой, малосимптомной). При более длительном
течении болезни ставят диагноз хронической гонореи.
Следует
обратить внимание на большие трудности в деле обнаружения гонококков у
больных хронической гонореей. Это удается лишь после многократных
исследований, с помощью провокаций, а иногда только в посевах.
Гонорея мужчин. Для свежей гонореи характерно, прежде всего, воспаление мочеиспускательного канала — свежий гонорейный уретрит. Острому
уретриту свойственны режущие боли при мочеиспускании, отечность и
гиперемия губок наружного отверстия уретры, обильные гнойные выделения.
Воспалительный процесс или ограничивается передней частью уретры
(передний
уретрит), или распространяется на ее заднюю часть (тотальный уретрит).
Для переднего уретрита характерны рези в начале мочеиспускания, для
тотального — в конце его. Больные тотальным уретритом страдают, кроме
того, от частых неудержимых позывов к мочеиспусканию. При подостром
уретрите все эти симптомы выражены в меньшей степени, а проявления
тор-пидного уретрита ограничиваются скудными слизисто-гнойны-ми или
слизистыми выделениями (иногда только по утрам или при выдавливании),
склеиванием губок по утрам, ощущениями зуда или щекотания при
мочеиспускании. Иногда при торпид-ной гонореи клинические симптомы
отсутствуют.
С целью
установления локализации воспалительного процесса в уретре используется
двухстаканная проба мочи. Больной выпускает мочу поочередно в два
стакана. При переднем остром уретрите гной смывается мочой в первый
стакан, поэтому моча во втором стакане окажется прозрачной. При
тотальном остром уретрите моча будет мутной в обоих стаканах. У больных
тор-пидным уретритом моча лишь слегка мутновата (опалесцирую-щая) или
прозрачна, но с оседающими на дно гнойными нитями и хлопьями: в первом
стакане — при переднем уретрите, в обоих — при тотальном.
Хронический гонорейный уретрит по своей клинической картине напоминает торпидный свежий. Однако для него характерны следующие особенности:
1) развитие
в мочеиспускательном канале инфильтратов, грануляций, стриктур,
воспаления желез, метаплазии эпителия и других поражений, выявляемых с
помощью уретроскопии, бу-жирования, уретрографии;
2) периодическое обострение воспалительного процесса с появлением симптомов острого или подострого уретритов;
3) возникновение
таких осложнений, как воспаление предстательной железы (простатит),
придатка яичка (эпидидимит), семенных пузырьков (везикулит), мочевого
пузыря (цистит), почечных лоханок и почек (пиелит и пиелонефрит) и др.
Гонорея женщин. У
большинства женщин, в отличие от мужчин, гонорея протекает без
субъективных симптомов, но с поражением почти всех отделов мочеполовой
системы, а также прямой кишки. Различают гонорею нижнего отдела мочеполовой системы (уретрит, парауретрит, вульвит, вестибулит, бартоли-нит, кольпит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею — эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит.
Острый
уретрит характеризуется гнойными выделениями из уретры; некоторые
больные жалуются на боли (рези) во время мочеиспускания. При хроническом
уретрите удается обнаружить скудные серозно-гнойные выделения лишь
после массажа уретры, которая прощупывается в виде плотного тяжа. Так же
часто, как уретрит, у больных гонореей встречается воспаление шейки
матки (цервицит и эндоцервицит).
Диагностика гонореи
основывается на данных анамнеза, характерной клинической картины,
подтвержденных обязательными лабораторными исследованиями, для которых
используют как отделяемое мочеиспускательного канала, парауретраль-ных
протоков, канала шейки матки, стенок влагалища, большой железы
преддверия влагалища, так и секрет семенных пузырьков, предстательной
железы, лакун и желез мочеиспускательного канала. К этим лабораторным
тестам относятся:
1) микроскопическое
обнаружение гонококка с типичными морфологическими и тинкториальными
свойствами (грамотри-цательные диплококки, расположенные парами и
внутрикле-точно);
2) выделение чистой культуры гонококка (культуральный метод);
3) иммунофлюоресцентные и иммуногистохимические методы выявления антигена гонококка или его нуклеиновой кислоты.
Дифференциальный диагноз проводят с другими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, сопровождающимися поражением ее слизистых оболочек.
Лечение гонореи
проводится согласно приказу ? 415 Министерства здравоохранения РФ «Об
утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» (М., 2003)
и включает в себя применение антибиотиков, иммуностимулирующих и
симптоматических средств, физиотерапевтические и хирургические методы
лечения. Обязательными средствами общей терапии являются
антибиотики. В настоящее время наиболее эффективными препаратами
являются цефалоспорины, фторхино-лоны, аминоциклион (спектиномицин). Это
обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают
пеницилли-назу или β-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к
пенициллину и его дериватам.
При лечении острой локализованной гонококковой инфекции применяется один из предложенных препаратов:
цефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлоксацин — 500 мг однократно внутрь;
офлоксацин — 400 мг однократно внутрь;
спектиномицин — 2,0 г однократно внутримышечно;
бензилпенициллин натриевая и калиевая соли — начальная доза 600 000 ЕД внутримышечно, последующие по 400 000 ЕД через каждые 3 ч, на курс лечения 3 400 000 ЕД.
При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями используются следующие схемы назначения антибиотиков:
цефтриаксон — 1,0 внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа;
цефотаксим — 1,0 внутривенно каждые 8 ч; спектиномицин — 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин — 500 мг внутривенно каждые 12 ч.
Внутривенная или внутримышечная терапия одним из указанных препаратов должна продолжаться не менее 7 дней.
Допускается
использование другого алгоритма лечения: начатую терапию одним из
вышеуказанных препаратов продолжают в течение 24-48 ч, при разрешении
клинической симптоматики переходят на пероральную терапию одним из
следующих антибиотиков:
ципрофлоксацин — 500 мг внутрь через каждые 12 ч; офлоксацин — 400 мг внутрь через каждые 12 ч.
Лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков терапии должно быть строго аргументированным.
Выбор
препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические
реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование
чувствительности гонококка к антибиотикам, возрастом пациента и т. д.).
Если
по истечении 10-12 дней после окончания антибиоти-котерапии и
исключения гонококков воспалительные явления (выделения из уретры, нити в
моче и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как
постгонорейные. Больного следует обследовать и в соответствии с
этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.
В
случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, клиническое
улучшение оказывается кратковременным и, как правило, возникают ранние
рецидивы заболевания. Через 35 дней (а иногда и позже, в пределах одного
месяца) после введения антибиотика выделения из уретры усиливаютсяивних
могут быть вновь обнаружены гонококки. Для поздних рециди-
вов,
которые встречаются реже, характерно вялое, малосим-птомное клиническое
течение. Наиболее часто рецидивы возникают вследствие нераспознанного
сопутствующего трихомоноза, так как, захваченные трихомонадами,
гонококки вследствие эндоцитобиоза могут сохранять жизнедеятельность
внутри них, слабо поддаваясь воздействию антибиотиков. В случаях наличия
сопутствующего трихомоноза или подозрения на него следует параллельно с
антибиотиками назначать препараты 5-нитро-имидазола (метронидазол,
тинидазол, орнидазол («тиберал»)). «Тиберал» применяют по 0,5 г 2 раза в
сутки в течение 5 дней.
При
остро протекающем неосложненном рецидиве гонореи следует применить
антибиотик из другой, ранее не применявшейся группы (тетрациклинов,
макролидов, аминогликозидов, рифамицинов, цефалоспоринов и др.). У
больных с вялым, ма-лосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию
следует проводить лишь после местного лечения.
В
качестве специфической иммунотерапии применяют гонококковую вакцину, а
неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование пирогенала,
продигиозана, левамизола, метилурацила, оротата калия, препаратов
тимуса. Кроме того, используются биогенные стимуляторы (экстракт алоэ,
ФИБС, стекловидное тело).
Из физиотерапевтических методов
применяют реинфузии собственной крови, облученной лазерным светом, а
также средства, применяемые для симптоматического лечения осложнений
(орхоэпидидимита, простатита, аднексита и др.) — диатермия,
индуктотермия, фонофорез, парафино- и озокеритотерапия, грязелечение.
Местными средствами
лечения гонореи являются: ежедневные промывания мочеиспускательного
канала растворами пер-манганата калия (1 : 10 000), фурациллина (1 :
5000) или этак-ридина лактата (1 : 1000); спринцевание влагалища
раствором перманганата калия (1 : 8000) или настоем ромашки (1 столовая
ложка на 2 стакана воды); инстилляции мочеиспускательного канала 0,25 %
раствором нитрата серебра или 1-2 % раствором протаргола; бужирование
уретры металлическими и эластическими бужами.
При
вяло протекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение
должно быть комплексным. При лечении таких больных назначению
антибиотика должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение.
Предполагаемым источникам заражения и имевшим половые контакты с
больными гоно-
реей лицам, у которых гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.
Критерии излегенности. Установление
клинико-микро-биологических критериев излеченности гонореи определяется
с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического
исследований и проводится через2и14 дней после окончания лечения
(последующие исследования проводятся по показаниям). При установленном
источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на
гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При неустановленном
источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое
обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3
и 6 месяцев. Бактериологический метод исследования следует применять не
только для первичной диагностики гонореи, но и при контроле
излеченности. Необходимо проведение бактериологического исследования в
следующих случаях:
1) при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков;
2) при
наличии подозрительного анамнеза и клинической картины заболевания на
фоне отрицательных результатов бак-териоскопического обследования на
гонорею;
3) для диагностики
и установления излеченности ее у больных, у которых, несмотря на
отсутствие гонококков, остаются воспалительные явления.
Передняя
уретроскопия позволяет установить только характер воспалительных
изменений после исчезновения гонококков при острых клинических
проявлениях гонореи, что важно для назначения соответствующего местного
лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью
уретроскопии не представляется возможным.
Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:
1) стойкое
отсутствие гонококков (при бактериоскопи-ческом исследовании и посевах)
в отделяемом уретры, соскобе и нитях из мочи;
2) отсутствие
изменений при пальпации простаты и семенных пузырьков, нормальное
содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в
нем значительного содержания липоидных зерен;
3) полное отсутствие или наличие нерезко выраженных воспалительных изменений в уретре при уретроскопическом исследовании.
Следует
информировать больного о необходимости использования презерватива при
половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и
лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они
имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и
лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При
отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат
все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме
необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие
инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомоноз, а
также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). С целью профилактики сопутствующей
хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики хламидиоза
все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать
назначением противохла-мидийных препаратов.
Источник
