Дифференциальная диагностика язвенного колита и рака

Введение:

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона в типичных случаях затруднений не представляет, однако встречаются и весьма сложные для диагностики случаи. У примерно 5-10 % больных точный диагноз того или другого заболевания установить не удается. Наиболее сложны для дифференциальной диагностики с НЯК легкие формы болезни Крона. Мы попытаемся представить отличительные эндоскопические и морфологические признаки обеих заболеваний в виде таблицы.

Болезнь Крона следует дифференцировать от следу­ющих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного коли­та; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита и хронического колита; 5) аппендицита и аппендикулярного инфильтрата; 6) дивертикулита; 7) актиномикоза и ряда других заболеваний.

Дифференциальный диагноз болезни Крона ободочной кишки и неспецифического язвенного колита затруднен из-за сходства начала заболевания и многих общих симп­томов. Отличительными признаками болезни Крона обо­дочной кишки является менее выраженная диарея. Стул кашицеобразный 3—4 раза в день в противоположность частому и водянистому, который бывает при неспецифиче­ском язвенном колите. При болезни Крона боли в животе тупые, постоянные, реже острые. Схваткообразные боли бывают только при развитии кишечной непроходимости. Кровотечения крайне редки и наблюдаются главным обра­зом при вовлечении в процесс прямой кишки. В противо­положность болезни Крона ободочной кишки при неспеци­фическом язвенном колите боли чаще имеют спастический характер, появляются перед дефекацией и могут стихать после опорожнения кишечника. Кровотечения из прямой кишки возникают с каждым стулом и быстро приводят к анемии. Для болезни Крона характерны хроническое тече­ние заболевания, сегментарность поражения, наличие стриктур, деформации кишки с изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» за счет образова­ния глубоких поперечных и продольных язв-трещин, кото­

рые проникают через серозную оболочку, вызывая сначала образование инфильтрата с последующим формированием внутренних свищей, а затем и наружных свищей. Гисто­логически обнаруживаются саркоидные гранулемы. Очень характерны перианальные поражения. Для неспецифиче­ского язвенного колита характерно более острое начало е тенезмами, частым водянистым стулом с кровью и гноем. Более частая локализация процесса в левой половине обо­дочной кишки при начале процесса в прямой кишке и диффузным распространением на лежащие выше отделы. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, отечная, легко кровоточит, покрыта язвами различных размеров, псевдо­полипами. В просвете кишки кровянисто-гнойное отде­ляемое. Гистологически имеются крипт-абсцессы. Рентге­нологически эвакуация ускорена, слизистая оболочка имеет равномерно зернистый вид с псевдополипами, наблюдается трубкообразное сужение и укорочение обо­дочной кишки. Часто происходят перфорации язв кишки, образование инфильтратов и внутренних свищей не на­блюдается.

При дифференциальной диагностике болезни Крона ободочной кишки и рака следует обратить внимание на рентгенологическую и колоноскопическую картину рака и болезни Крона. При раке нисходящей ободочной и сиг-мовидной ободочной кишки, протекающем по типу эндо-фитно растущего образования, кишка циркулярно сужена на ограниченном участке, укорочена, ригидна, рельеф слизистой оболочки резко перестроен, четко определяется дефект наполнения. При раке слепой кишки на рентгено­грамме (метод двойного контрастирования) выявляется утолщение стенки кишки на ограниченном участке, а при больших размерах опухоли определяется краевой дефект наполнения с изъеденными бугристыми контурами. У края дефекта наполнения складки слизистой оболочки резко обрываются. Рак восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки часто вызывает циркулярное сужение просвета кишки с характерным дефектом наполне­ния.

Из клинических проявлений ранним признаком рака является появление кровянистых выделений при акте де­фекации, что нехарактерно для болезни Крона ободочной кишки.

Наиболее достоверные данные о характере заболевания дает гистологическое исследование биопсийного материала [Левитан-М. X. и др., 1980]. Очень труден дифференциальный диагноз между бо­лезнью Крона ободочной кишки и туберкулезом той же локализации, поскольку клинические и рентгенологические признаки у них весьма сходны. Оба эти заболевания часто локализуются в илеоцекальной области и поражают как слепую кишку, так и терминальный отдел подвздош­ной кишки. Начальный период обоих заболеваний почти одинаков. На рентгенограмме отмечается неравномерное сужение слепой кишки, деформация. На рельефе слизи­стой оболочки видны мелкие просветления — полипо-видные образования, очень похожие на просветления при туберкулезе. Некоторые различия появляются при даль­нейшем развитии болезней. При болезни Крона имеется четкое отграничение пораженного участка от здорового. Стенка кишки становится ригидной, слепая кишка сужи­вается. Если в процесс вовлечена подвздошная кишка, то она превращается в узкую трубку — симптом «шнура» (Геселевич Е. С., 1968]. Язвенная и продуктивная формы туберкулеза тоже протекают с фиброзом и образованием стриктур, поэтому по мнению R. Marshak и Lindner (1972), рентгенологиче­ски провести дифференциальный диагноз не всегда уда­ется. Туберкулез илеоцекальной области наблюдается в 90% всех случаев сочетанного заболевания легких и кишечника [Левитан М. X. и др., 1980].

Колоноскопическая картина может внести некоторую ясность, так как при туберкулезе язвы имеют неправиль­ную форму и большие размеры, а при болезни Крона язвы имеют щелевидную форму. Если же к болезни Крона присоединяется банальная инфекция, то язвы могут изменить форму. Более точный диагноз может быть поставлен при биопсии.

При дифференциальной диагностике болезни Крона и ишемического колита следует учитывать, что при бо­лезни Крона чаще поражаются правые отделы толстой кишки, а при ишемическом колите — левые отделы [Левитан М. X. и др., 1981 ].

Кроме того, по данным авторов, ишемический колит чаще встречается в пожилом возрасте (80% больных старше 50 лет) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В молодом возрасте ишемические колиты обычно наблюдаются у женщин, принимающих контрацептивные средства. Заболевание начинается остро и иногда сопровождается единичными кровотечениями из прямой кишки. Рентгенологически ишемическая стриктура проявляется концентрическим

сужением просвета со сглаженными контурами. Наблю­даются мешковидные выпячивания в ободочной кишке — «пальцевые вдавления» на рентгенограммах.

В противоположность этому при болезни Крона не наблюдается «пальцевых вдавлений», а выявляется преры­вистость поражения, слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой».

При колоноскопии в области ишемии видны язвы раз­личной формы, иногда циркулярные, полиповидные об­разования, слизистая оболочка отечная, бледная.

Наиболее четкие отличия можно получить при гистоло­гическом исследовании. При ишемическом колите при гис­тологическом исследовании обнаруживаются макрофаги, содержащие гемосидерин, а при болезни Крона — саркоид-ные гранулемы.

Достаточно трудна дифференциальная диагностика болезни Крона правой половины ободочной кишки и ап-пендикулярного инфильтрата, особенно если инфильтрат возникает подостро и клинические проявления аппенди­цита до образования инфильтрата очень скудны и стерты. В этом случае рентгенологически наблюдается краевой дефект наполнения, купол слепой кишки располагается высоко. В процесс обычно вовлечен и терминальный отдел подвздошной кишки с вдавлением и деформацией эксцентрического характера в том месте, где она сопри­касается с инфильтратом. При развитии периаппендику-лярного абсцесса рентгенологически выявляется горизон­тальный уровень жидкости. Возможен стаз и атония сле­пой кишки.

Проводя дифференциальный диагноз между болезнью Крона иабдоминальным актиномикозом, необходимо учи­тывать, что актиномикоз чаще всего развивается в слепой кишке, так как в ней происходит задержка каловых масс. На месте внедрения актиномицета через слизистую обо­лочку остается незаметный рубчик. Основной процесс развивается в стенке кишки, инфильтрат быстро распро­страняется на переднюю брюшную стенку или в забрю-шинную клетчатку. Заболевание начинается остро, с высо­кой температуры и болей в животе, которые иррадиируют в зависимости от области распространения инфильтрата. По мере абсцедирования инфильтрата формируются сви­щи, открывающиеся на поверхности кожи. Из свищей выделяется жидкий гной и крошковидные массы (скоп­ления друз). Язвы не образуются, регионарные лимфати­ческие узлы, как правило, не поражаются. Дифференциальный диагноз болезни Крона идивертикулеза не представляет больших трудностей, так как метод двойного контрастирования позволяет выявить отдельные или группы дивертикулов в виде стойкого депо контраст­ного вещества за контуром кишки. Истинный дивертикул обычно имеет правильную округлую форму, четкие и ровные края. Кроме того, в зависимости от объема воз­духа наблюдается изменчивость интенсивности и величины дивертикулярного «кольца», так как под действием возду­ха растягивается мешок дивертикула [Грачева К. П. и др., 1981].

При болезни Крона могут наблюдаться дивертикуло-подобные выпячивания. Рентгенологически они отлича­ются от истинных дивертикулов неправильной формой, шейка или не видна совсем, или значительно тоньше дивертикулярного мешка. Колоноскопическая картина дивертикулеза следующая: в сигмовидной ободочной киш­ке и других отделах ободочной кишки на фоне неизме­ненной слизистой оболочки можно видеть щелевидные или овальные отверстия в дивертикулярные мешки, из которых иногда выделяется кишечное содержимое. Значительно большие трудности в дифференциальной диагностике возникают придивертикулите. Развитие вос­палительного процесса в дивертикулах распространяется на окружающие ткани. Слизистая оболочка становится отечной, устье дивертикула деформируется и часто полно­стью закрывается. Вокруг устья отмечается венчик гипе­ремии. В связи с тем что патологический процесс чаще локализуется слева, больные жалуются на боли в левой половине живота, запор, перемежающийся с поносом, кал со слизью и с примесью крови. Температура тела повы­шена. Пальпаторно может определяться инфильтрат. Наиболее частым рентгенологическим признаком диверти-кулита является наличие поперечных густорасположенных широких складок, напоминающих частокол или палисад­ник. Поражение имеет местный и эксцентрический харак­тер, поэтому складки могут располагаться радиально по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикреп­ления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают своеобразную типичную форму «зубьев пилы» [Геселевич Е. С.,1968].

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и дивертикулита рассчитывать на колоноскопию не приходится, так как этот метод исследования при остром дивертикулите противопоказан.