Дифференциальная диагностика язвенного колита с болезнью крона

КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНИ КРОНА
(Цит по нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог.
Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.
М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
руководства) (Национальный проект
«Здоровье»).

• По
  локализации:

—
Илеоколит —
наиболее распространённая форма,
поражение подвздошной и толстой кишки.

—
Илеит —
изолированное поражение подвздошной
кишки.

—
Желудочно-дуоденальная форма —
с поражением желудка и 12-ти перстной
кишки

—
Еюноилеит —
в процесс вовлечены тощая и подвздошная
кишка.

—
Болезнь Крона толстой кишки —
изолированное поражение толстого
кишечника

• По
  протяженности воспаления:

Ограниченный
или локальный процесс (менее 100 см).

Распространенный
процесс.

• По
  форме заболевания

Венская
классификация (1998г.)

• Фистулообразующая
  форма

• Стриктурообразующая
  форма

• Воспалительно-инфильтративная
  форма

ЛЕЧЕНИЕ

«Основанный
на доказательствах европейский Консенсус
по диагностике и лечению болезни Крона»
Прага 2004г.

Медикаментозное
лечение:

Применяются
следующие лекарственные препараты:

• салицилаты
  (5-ASA) — сульфосалазин 0.5 до 2-4 гр/сутки,
  месалазин0.5 х 3 раза в день до 2-4 гр/сутки
  — длительно;

• глюкокортикоиды системные:
  преднизолон 0.005 г, метилпреднизолон
  0.004 г. и топические (буденофальк 0.003 х 3
  раза в день) – до купирования обострения;

• иммунодепрессанты —
  азатиоприн 0.05, метотрексат 2.5 мг;

• блокаторы
  фактора некроза опухоли —
  адалимумаб 0.04 х 1 раз в 1-2 недели,
  инфликсимаб 3-5 мг/кг массы тела х 1 раз
  в 4 недели, этанерцепт 0.05 п/к.

• При
  наличии свищей, абсцессов, высеве
  патологической флоры из содержимого
  кишечника могут применяться антибиотики
  широкого спектра действия и обязательно
  метронидазол, клотримазол.

Хирургическое
лечение

• Хирургическое
  лечение показано при осложнениях, оно
  не приводит к окончательному выздоровлению
  и направлено исключительно на устранение
  осложнений.

Возвращаясь
к истории болезни пациента, анализируем
назначенную терапию:
метилпреднизолон (48 мг/сут). Самочувствие
стало лучше, нормализовалась температура
тела, уменьшились боли в животе.

Однако
через 2 месяца (в начале сентября)
наблюдалось резкое ухудшение общего
самочувствия: исчез аппетит, усилилась
слабость, повысилась температура тела,
стул стал учащенным и более водянистым.

На
магнитно-резонансной томографии брюшной
полости от 12.09.05 г.: расширенные петли
тонкой кишки, которые расположены
срединно и слева от средней линии.
   Операция
выполнена 14.09.05 г.: резекция тонкой кишки
(около 80 см), правосторонняя гемиколэктомия.
Гистологическое заключение: трансмуральная
воспалительная инфильтрация в тонкой
кишке с наличием щелевидных язв,
проникающих в мышечный слой; криптоабсцессы,
лимфоидная гиперплазия во всех отделах,
встречаются неполные гранулемы. В
окружающей клетчатке очаги гнойного
воспаления. Гистологически подтвержден
диагноз Болезни Крона.
   После
операции продолжал получать метилпреднизолон
в дозе 8 мг (полностью отменен 17.10.05 г.),
азатиоприн 150 мг, месалазин 3 г, курс
ципрофлоксацина 1 г/сут.
   Таким
образом, диагноз у данного пациента был
установлен не сразу. Воспалительная
форма заболевания за 12 лет при отсутствии
лечения трансформировалась в
стриктурирующую форму, которая осложнилась
образованием стриктуры, и потребовалось
оперативное вмешательство. Кроме того,
пациент на протяжении многих лет был
курильщиком.

ПРОГНОЗ

• Болезнь
  имеет рецидивирующее течение и почти
  у всех больных отмечается по крайней
  мере один рецидив в течение 20 лет.

• Смертность
  в 2 раза выше по сравнению со смертностью
  среди здорового населения.

• Большинство
  причин смерти связываются с осложнениями
  и хирургическими операциями по их
  поводу.

КЛЮЧЕВЫЕ
ФРАЗЫ:

В
качестве триггерных механизмов развития
болезни Крона можно считать доказанной
роль курения (риск развития заболевания
повышен в 1,8-4,2 раза).

Особенности
морфологии: глубина язвенного поражения:
все
слои кишечной стенки,
брыжейка, лимфоузлы.

Макроскопическая
и рентгенологическая картина при болезни
Крона имеет феномен «булыжной мостовой».

Протяженность
поражения — сегментарное поражение. В
воспаление может вовлекаться вся
пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.

ВОПРОСЫ
К ЛЕКЦИИ:

1. Какие
   механизмы патогенеза являются общими
   для ЯК и болезни Крона?

2. Для
   какого заболевания более характерна
   примесь свежей крови в кале?

3. Чем
   характеризуются язвы в кишечнике при
   болезни Крона?

4. Для
   какого заболевания характерен феномен
   «булыжной мостовой»?

5. При
   каком заболевании рекомендуется
   применять блокаторы фактора некроза
   опухоли?

Литература:

1. Комаров
   Ф.И. , Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др.
   Неспецифический язвенный колит//М. ООО
   «Медицинское информационное агентство»,
   2008.-256с.: ил., табл.

2. Григорьева,
   Г.А. Болезнь Крона/Г.А. Григорьева, Н.Ю.
   Мешалкин.-М.:Медицина,2007.-181 c.

3. Внутренние
   болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А.
   Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
   2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа,
   2008.- Т.2. 542с.

4. Гастроэнтерология:
   нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц.
   Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6
   ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
   руководства) (Национальный проект
   «Здоровье»).

5. Гастроэнтерология:
   клинические рекомендации. Буеверов
   А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под
   ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.-
   М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия
   «Клинические рекомендации»

6. Гастроэнтерология:
   справочник практического врача/ А.В.
   Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт/ под
   ред. С.И. Рапопорта.- М.:МЕДпресс-информ,
   2009.- 311 с.

7. Руководство
   по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И.
   Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО
   «медицинское информационное агенство»,
   2010.- 864 с.

8. Гастроэнтерология.
   Национальное руководство: краткое
   издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.
   Лапиной. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.

9. Практическая
   гастроэнтерология:руководство для
   врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,-
   М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.

1. Больной,
   больной и ещё раз больной на протяжении
   лекций!

2. Желательно
   простые схемы патогенеза!

3. Давность
   источников!