Дифференциальная диагностика кандидоза и лейкоплакии
Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта. Лечение лейкоплакии полости рта.
Проблема дифференциального диагноза лейкоплакии полости рта между простой лейкоплакией и раком in situ вытекает из возможности присутствия при даже доброкачественной лейкоплакии некоторого плеоморфизма ядер и нарушения вертикальной анизоморфности. В случае сомнения исследуют серийные срезы препарата или проводят повторную биопсию.
Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта с кандидозом также затруднен в связи с тем, что С. albicans может вызывать в полости рта поражения, клинически не отличимые от лейкоплакии, особенно он сложен при вторичном инфицировании очагов лейкоплакии и эритроплакии С. albicans. В отличие от лейкоплакии, при красном плоском лишае нет атипии, но имеется вакуольная дистрофия ютеток базального слоя и участки «размывания» клетками инфильтрата границы дермо-эпидермального соединения. Лейкоплакию также дифференцируют с волосатой лейкоплакией рта, остроконечными кондиломами, лейкодермой.
Лечение лейкоплакии полости рта. Диспластические лейкоплакии удаляют с помощью криодеструкции. Обнадеживающие результаты получены при лечении бета-каротином и ароматическими ретиноидами. При наличии плоскоклеточного рака необходима операция.
Особые формы лейкоплакии полости рта. Веррукозная гиперплазия слизистой оболочки рта проявляется распространенными белыми бродавчатыми бляшками, развивающимися на фоне неизмененной слизистой оболочки или из очагов лейкоплакии. Клинически она неотличима от цветущего орального па-пилломатоза (син. веррукозного рака), который нередко развивается на фоне веррукоз-ной гиперплазии и сосуществует с ней. В некоторых случаях бородавчатая гиперплазия трансформируется в плоскоклеточный рак.
Цветущий оральный папилломатоз (син. papillomatosis mucosa carcinoides) — редкое заболевание, клинически проявляющееся серо-белыми очагами, напоминающими цветную капусту, которые могут захватывать большие участки слизистой оболочки рта (десен), постепенно распространяться, сливаться, поражают всю поверхность слизистой оболочки рта, а иногда гортань и трахею. В 53% случаев возможно прорастание в кости, мышцы или слюнную железу. Однако метастазы встречаются редко и ограничиваются лимфатическими узлами.
Несмотря на клиническое сходство лейкоплакии полости рта с остроконечной кондиломой, вирусов в очаге обнаружено не было. По мнению О. Braun-Falco и соавт. (1991), это псевдоканцероматоз с эпителиальной гиперплазией и кератинизапией. с тенденцией к дискератозу, возможно, идентичный веррукозному раку слизистых оболочек. Заболевание чаще встречается у пожилых людей, в возрасте 60-80 лет.
Гистологически веррукозная гиперплазия проявляется гиперплазией эпителия с направленными вверх бородавчатыми выростами, локализующимися, главным образом, поверхностно по отношению к соседнему эпителию. Цветущий оральный папилло-матоз на ранней стадии отличается от верру-козной гиперплазии наличием, в дополнении к поверхностным бородавчатым выростам, распространения в нижележащую соединительную ткань. При этом участки эпителия, растущие вниз выглядят округлыми и хорошо отграниченными от окружающей стромы, а ядерный плеоморфизм, гиперхромазия и роговые жемчужины отсутствуют. В очагах цветущего орального папилломатоза, персис-тирующих в течение многих лет, могут появ-лять я участки более глубокого распространения, умеренная потеря стратификации, повышенная цитоплазматическая базофилия ядер ная гиперхромазия, частые фигуры митоза. Однако ти признаки недостаточны для установления диагноза плоскоклеточного рака. Лишь очаги, демонстрирующие выраженную ядерную атипию и утрату стратификации в растуших вниз пролифератах, указывают на наличие хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака.
Трансформация цветущего орального папилломатоза в плоскоклеточный рак отмечается примерно в 10% случаях.
Диагноз лейкоплакии полости рта устанавливается на основании клинической картины и повторных гистологических исследований для исключения трансформации в рак.
Дифференциальный диагноз веррукозной гиперплазии слизистой рта и цветущего орального папилломатоза проводится с болезнью Боуэна слизистой оболочки рта. Для последней характерно заметное нарушение эпителиальных структур с множеством атипичных клеток и выраженными явлениями дискератоза. Кроме того, эти заболевания следует отличать от инвазивного плоскоклеточного рака.
Лечение лейкоплакии полости рта заключается в хирургическом иссечении опухоли в самые ранние сроки. Очаги цветущего орального папилломатоза удаляют лучами углекислотного лазера; возможно применение криохирургии или криодеструкции в сочетании с предварительным иссечением опухоли. Рентгенотерапия неэффективна; цитостатическое лечение метотрексатом и блеомицином не предотвращает развитие рецидивов. Эффективен прием тигазона.
Мягкая лейкоплакия (лейкоэдема, щечное кусание) характеризуется набуханием слизистой оболочки, ее шелушением и мацерацией без признаков выраженного воспаления. Поражение локализуется на слизистой оболочке щек в линии прикуса, но иногда имеет распространенный характер с поражением почти всей слизистой оболочки рта и губ. На шеках, вследствие привычного кусания отмечают неравномерное слущивание эпителия вплоть до появления поверхностных эрозий. Визуально наблюдается бахромчатый вид эпителия, напоминающий поверхность, «изъеденную молью».
Белый губчатый невус Кеннона относится к врожденным, часто семейным, заболеваниям и прогрессирует до периода половой зрелости. Слизистая оболочка шек слегка уплолотнена, имеет губчатый вид, складчатая, серовато-белого цвета. Наблюдают симметрию поражения. Одновременно могут поражаться гениталии и слизистая оболочка прямой кишки. Белый губчатый невус и мягкую лейкоплакию считают разными клиническими формами одного заболевания, относящегося к невусам и имеющего наследственный характер. Тенденции к озлокачествлению не бывает даже при хронической травматизации.
Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта проводят с кандидозом и плоской лейкоплакией, красным плоским лишаем и симптомами вторичного рецидивного сифилиса.
Лечение лейкоплакии полости рта: рекомендуют витаминизированные эмульсии, запрещение кусания слизистой оболочки, сошлифовывание острых краев зубов и пломб, запрещение использования зубных протезов, травмирующих слизистую оболочку.
Некротизирующая метаплазия проявляется одной или двумя язвами округлой формы диаметром 1-2 см с четкими границами, обычно располагающимися на твердом, реже — на мягком нёбе. При расположении на твердом нёбе в дне язвы может быть видна кость. Заболевание впервые описано в 1973 г. и имеет клиническое и гистологическое сходство с раком. Обычно наблюдается спонтанная инволюция в сроки от 6 до 12 нед.
Внезапное начало и быстрая спонтанная инволюция свидетельствуют об остром сосудистом инсульте, приводящим к инфарцированию и коагуляционному некрозу слюнного ацинуса.
Гистологически лейкоплакии полости рта проявляется коагулирующим некрозом долек слюнной железы и плоскоклеточной метаплазией протоков соседних живых долек. Соединительная ткань некротизированных желез остается интактной, сохраняя дольчатую архитектуру слюнной железы. В некротических дольках содержится базофильное ШИК-позитивное вещество — сиаломуцин. По соседству с некротическими дольками можно наблюдать неизмененные ацинусы слюнной железы. В других структурах слюнной железы обнаруживают либо атипичную плоскоклеточную метаплазию с периферическим ободком шиповатых клеток либо полное замещение многослойным эпителием с наличием клеток типа шиповатых. Плоскоклеточная метаплазия также захватывает более крупные слюнные протоки.
Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта проводится с плоскоклеточным раком, однако при цитологическом исследовании обнаруживаются доброкачественные клетки шиповатого слоя эпидермиса, предсуществуюшие дольковые структуры слюнной железы сохранены.
Эозинофильная язва языка проявляется одной или двумя бессимптомными язвами диаметром от 0,8 до 2 см, внезапно возникающими на языке. В течение нескольких недель наступает спонтанное излечение.
Гистологически в основании язвы выявляется плотный клеточный инфильтрат, распространяющийся через подслизистый слой на перимизий поперечнополосатых мышц языка. Большинство клеток являются эозинофилами, но также присутствуют лимфоциты и гистиоциты. В одном наблюдении был обнаружен локальный лейкоцитокластический васкулит.
Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта проводится с эозинофильной гранулемой при гистиоцитозе X. Клиническим отличием эозинофильной язвы языка служит быстрое возникновение и спонтанный регресс, а гистологическим — меньшее количество и размер гистиоцитов.
— Также рекомендуем «Лейкоплакия вульвы. Плоскоклеточный рак кожи.»
Оглавление темы «Предрак кожи.»:
1. Хронический радиационный дерматит. Лечение радиационного дерматита.
2. Хронический рубцовый кератоз. Реактивный кератоз.
3. Карциноидный папилломатоз кожи. Подошвенная веррукозная карцинома. Вирусные кератозы.
4. Бовеноидный папулез. Лечение бовеноидного папулеза.
5. Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна. Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского—Лютца.
6. Лейкоплакия полости рта. Клиника лейкоплакии полости рта.
7. Виды лейкоплакии полости рта. Гистология лейкоплакии полости рта.
8. Дифференциальный диагноз лейкоплакии полости рта. Лечение лейкоплакии полости рта.
9. Лейкоплакия вульвы. Плоскоклеточный рак кожи.
10. Патогенез плоскоклеточного рака кожи.
Источник
СтатьиТЕРАПИЯ
Кандидоз в полости рта. Дифференциальная диагностика.
Кандидоз в полости рта следует дифференцировать с:
- §лейкоплакией (плоской и веррукозной формы);
- § с красным плоским лишаем (типичной формой);
- §аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом;
- §актиническим хейлитом;
- §стрептококковой заедой;
- §хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом;
- § простым герпесом;
- §сифилитической папулой;
- §мягкой лейкоплакией.
Кандидоз следует дифференцировать:
- Лейкоплакией(плоской и веррукозной формы), для которой характерными признаками являются помутнение эпителия с четкими границами, пятна белого и беловато-серого цвета, не соскабливаются. Верукозная лейкоплакия развивается на фоне имеющейся плоской, элемент поражения — бляшка, выступающая над окружающей слизистой оболочкой
Кандидоз следует дифференцировать:
- С красным плоским лишаем(типичной формой), для которого характерными признаками являются папулы беловато-серого цвета, которые при поскабливании не снимаются. Слившиеся папулы образуют специфический ажурный рисунок
Кандидоз следует дифференцировать:
- Аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом,возникающими в ответ на попадание в организм аллергенов, в частности на контакт слизистой оболочки полости рта с пластмассой, косметикой, красной каймы губ с помадой, химическими веществами и т.д., при устранении которых клинические признаки заболевания исчезают полностью, в частности гиперемия, отек, лихенизация
Кандидоз следует дифференцировать:
- Актиническим хейлитом, для которого характерными признаками являются отек, гиперемия, эрозии, трещины, чешуйки и корочки, шелушение в ответ на воздействие солнечной радиации;
Кандидоз следует дифференцировать:
- Кандидозную заеду — со стрептококковой заедой, для которой характерными признаками являются большие желтые «медовые» корки, они частично соскабливаются, обнажая эрозивную мокнущую поверхность. Корки появляются на губах коже подбородка;
Кандидоз следует дифференцировать:
- Xроническим рецидивирующим афтозным стоматитомследует дифференцировать острый псевдомембранозный кандидоз (молочницу). Для первого характерными клиническими признаками являются афты, одиночные, округлой формы, покрытые фиброзным налетом, с трудом снимающимся при поскабливании и обнажающим эрозивную кровоточащую поверхность;
Кандидоз следует дифференцировать:
- Простым герпесом:на слизистой оболочке рта и губ пузырьки, крупные слившиеся пузыри, субэпителиально расположенные, эрозии покрыты фиброзным налетом, который с трудом снимается, обнажая кровоточащую эрозивную поверхность. Отек и гиперемия слизистой полости рта, катаральный гингивит, нарушение общего состояния — повышение температуры, недомогание, слабость, головная боль;
Кандидоз следует дифференцировать:
- Сифилитической папулой, для которой характерны одиночные папулы на коже и слизистых, наличие уплотнения в основании папулы, в обильном отделяемом эрозии обнаруживается бледная трепонема. Положительная реакция Вассермана;
Кандидоз следует дифференцировать:
- Мягкой лейкоплакией,при которой процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии зубов и на слизистой губ, эпителий слущивается и скусывается в результате привычки покусывать слизистую полости рта, которая становится рыхлой, белесоватой, набухшей, покрыта множеством чешуек. Пестрый вид поверхности слизистой позволяет сравнивать ее с тканью, изъеденной молью.
Другие статьи
Беременные и кормящие женщины – группа риска для стоматологаДиагностика кариеса.Пульпит зуба. Клиника и диагностика.Характеристика дезінфікуючих засобів. Похідні гуанідіну та композиційні препарати.
Источник
Понятие о лейкоплакии
Лейкоплакия – это термин, который в течение многих лет использовался для обозначения белого пятна или бляшки на поверхности слизистых оболочек.
Разнообразные заболевания, включая хорошо изученные самостоятельные нозологические формы, могут проявлять себя клинически как белые пятна или бляшки на слизистой оболочке полости рта.
До настоящего времени отсутствует согласие между клиницистами и патологоанатомами в отношении четкого значения термина лейкоплакия.
В некоторых случаях термин лейкоплакия используется для описания белого пятна или бляшки, которые не соскабливаются шпателем. С другой стороны диагноз лейкоплакия базируется на строгих гистологических критериях, и такой диагноз должен быть поставлен, даже если поражение не проявляется в виде белого пятна или бляшки.
Научная литература включает целый ряд гистологических терминов для обозначения клинической лейкоплакии: кератоз, лейкокератоз, гиперкератоз, простой гиперкератоз, сложный гиперкератоз, неспецифический фокальный кератоз, ограниченный гиперкератоз, ротовая пахидерма, лейкоплакия, интраэпителиальная карцинома.
Для постановки диагноза лейкоплакия ряд авторов требуют обязательного наличия эпителиальной дисплазии или дискератоза при микроскопическом исследовании. Эти работы указывают, что микроскопический диагноз лейкоплакии согласно этим критериям несет возможность раковой трансформации.
При отсутствии дисплазии эти авторы используют термины фокальный кератоз или гиперкератоз для клинического белого пятна или бляшки.
Чтобы устранить эти противоречия, было предложено использовать термин лейкоплакия как клинический термин без гистологического подтверждения.
Таким образом, термин лейкоплакия обозначает только клиническое проявление в виде белого пятна или бляшки на слизистой, однако с исключением самостоятельных нозологических форм, также проявляющихся белым пятном или бляшкой на слизистой оболочке, таких как красный плоский лишай, вторичный сифилис, белый губчатый невус, кандидоз, красная волчанка, химические повреждения и другие стоматиты и не несущих абсолютно никакой гистологической закономерности, хотя она характеризуется явлениями гиперкератоза и (или) паракератоза.
Таким образом, диагноз лейкоплакия не может служить руководством к действию. В самом деле, клиническая форма лейкоплакии при гистологическом исследовании может проявляться в виде воспаления, внутриэпителиального рака, или даже инвазивной карциномы.
Этиология лейкоплакии
Местными факторами являются: табак, алкоголь, механические раздражающие факторы, гальванизм, инфекция полости рта, в том числе сифилис, кандидоз, солнечная радиация в случае поражений красной каймы губ.
К предрасполагающим факторам относятся: дефицит витаминов А и группы В, эндокринные расстройства, заболевания внутренних органов, в первую очередь заболевания ЖКТ.
Табакокурение – наиболее частый причинный фактор лейкоплакии. Многие химические составляющие табака и конечные продукты его горения являются раздражающими субстанциями, способными вызывать лейкоплакию. Является общепризнанным, что источниками раздражения слизистой являются не только продукты горения табака и ожег во время курения, но и освобождающиеся соединения при контакте с влажной слизистой, особенно во время жевания табака.
Лейкоплакия Таппейнера
Специфическое поражение неба, стоматит курильщиков или никотиновый стоматит (стоматит Таппейнера), часто отмечался у любителей курить трубку. Первым проявлением является покраснение и воспаление нёба. Вскоре на нёбе образуются диффузные серовато-белые, возвышающиеся над поверхностью слизистой множественные узелки с маленькой красной точкой в центре каждого узелка, представляющие расширенные отверстия протоков мелких нёбных слюнных желез, вокруг которых имеет место воспалительный инфильтрат. Могут появиться борозды и трещины, образуя морщинистую, иррегулярную поверхность (булыжная мостовая). Эпителий вокруг протоков резко утолщен и кератинизирован.
Проявления лейкоплакии в полости рта отличаются значительным многообразием по локализации, размеру и внешнему виду. Большинство авторов указывают, что заболевание чаще встречается у мужчин, и главным образом в старшей возрастной группе. Средний возраст 60 лет. Хотя в редких случаях заболевание возникает у молодых людей, наиболее часто лейкоплакия встречается у людей от 50 до 70 лет.
Хотя лейкоплакические бляшки могут возникать на любых участках слизистой, были отмечены определенные зоны предоминирования. Наиболее часто вовлекаются в процесс щечная слизистая и комиссуры. Далее по убывающей следуют альвеолярная слизистая, язык, губы, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта и десны. Часто отмечаются множественные очаги поражения. Размеры очагов поражения могут варьировать от маленьких очагов до диффузных поражений всей ротовой полости.
При клиническом обследовании бляшки лейкоплакии могут варьировать от непальпируемых, полупрозрачных очагов помутнения слизистой до толстых, бороздчатых напластований на слизистой, определяемых при пальпации в виде уплотнения. Поверхность очагов в конечном итоге становится морщинистой на вид и шершавой при пальпации. Цвет варьирует от белого до серого, желтовато-белый вплоть до коричневатого цвета у курящих.
Классификация лейкоплакии
— Простая
— Веррукозная
— Бляшечная
— Бородавчатая
— Эрозивно-язвенная
Это не разные нозологические формы, а различные стадии развития лейкоплакии.
Ранняя форма, или стадия начального проявления лейкоплакии, в виде белесоватого, полупрозрачного пятна, не определяемого при пальпации.
Поздние стадии – локализованные или диффузные поражения в виде возвышающихся бляшек с иррегулярными очертаниями. Они непрозрачные, белые. В некоторых случаях поражение прогрессирует до появления выраженного утолщенного очага белого цвета, поверхность которого разделена бороздами, напоминающими по внешнему виду скопления бородавок и иногда с формированием изъязвлений.
Лейкоплакия, плоская форма:
На слизистой оболочке щек, ближе к углу рта, участки ороговения эпителия в виде белых пятен.
Лейкоплакия, веррукозная форма:
На боковой поверхности языка участки ороговения эпителия в виде бородавчатых разрастаний белого цвета.
Поражение слизистой оболочки щеки и десны в виде множественных очагов ороговения (бляшки белого цвета).
Лейкоплакия, эрозивно-язвенная форма:
На боковой поверхности языка на фоне очага лейкоплакии определяются эрозии и язвы.
На слизистой оболочке нёба, десен, щёк на фоне веррукозных разрастаний белого цвета определяются ярко-красные эрозии.
Хотя некоторые кератические поражения во рту (лейкоплакии) являются опасными, большинство просто представляют доброкачественное утолщение слизистой рта, которое развивается как защитный механизм в ответ на хроническое раздражение.
Клиницист не может различить потенциально опасную и доброкачественную лейкоплакию. Kollaret аl. на основании анализа своих и литературных данных подчеркнули опасность выбора тактики ведения больного на основании клинического диагноза лейкоплакии. Хотя ряд авторов указывают, что веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии чаще малигнизируются, и на этом основании выделены в группу предраков с большой потенцией к озлокачествлению, другие авторы показывают, что маленькие очаги могут представлять собой карциному insitu или даже инвазивный рак.
Связь между клиническим проявлением лейкоплакии и гистологическими данными отсутствует. Некоторые развившиеся формы лейкоплакии могут являться только сильными проявлениями кератоза, носящего защитно-приспособительный характер, без дисплазии и клеточной атипии. Напротив, очень маленькие очаги лейкоплакии могут являться инвазивным раком.
Таким образом, биопсия является обязательной для любой формы лейкоплакии.
Дифференциальная диагностика
Белыми пятнами и бляшками, которые нужно дифференцировать с лейкоплакией, проявляются химические поражения слизистой, сифилитические папулы, кандидозные поражения, псориаз, рубцующийся эритематоз, белый губчатый невус, красный плоский лишай.
Кроме того, даже отдифференцировав другие белые пятна или бляшки, еще не решен вопрос, что же представляет собой лейкоплакия в конкретном случае, поскольку клинически невозможно определить гистологические изменения, патогномоничные для лейкоплакии. По существу, поставив клинический диагноз лейкоплакия, мы не можем предложить метод лечения, так как не знаем точно, с чем имеем дело: или с «мозолью» на слизистой, или с предраковым состоянием, или с инвазивным раком. И все эти состояния попадают под клинический диагноз лейкоплакия.
Гистологические проявления лейкоплакии
Гиперортокератоз
Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового (ортокератинового) слоя эпителия. Хотя ортокератиновый слой в одной части слизистой может быть нормальным, слой такой же толщины в другом участке слизистой может рассматриваться как ненормально увеличенный.
Гиперпаракератоз
Паракератин отличается от ортокератина наличием ядер или ядерных останков в клетках кератинового слоя. Это также нормальная картина для некоторых участков слизистой оболочки. Наличие паракератина в областях, где он обычно не обнаруживается, или утолщение паракератинового слоя рассматривается как гиперпаракератоз.
Наличие перемежающихся зон ортокератоза и паракератоза представляет характерную картину слизистой оболочки рта. Установлено, что наличие зернистого слоя связано с образованием только ортокератина. Зернистый слой часто бывает утолщен при гиперортокератозе, но редко виден даже при сильном гиперпаракератозе.
Акантоз
Утолщение слоя шиповатых клеток рассматривается как акантоз — это может быть связано с выраженным удлинением, утолщением, сглаживанием и слиянием эпителиальных сосочков или только с их удлинением. Акантоз может быть связан, а может и нет, с гипер- и паракератозом.
Дисплазия
Существуют многочисленные критерии для обозначения эпителиальной дисплазии, и не всегда есть четко очерченные критерии для обозначения слабой дисплазии, средней и сильной дисплазии, которая может представлять Carcinomainsitu.
Критерии, используемые для диагностики эпителиальной дисплазии:
1) увеличение числа митозов и особенно появление аномальных митозов,
2) индивидуальная кератинизация клеток,
3) наличие эпителиальных жемчужин внутри эпителиального слоя,
4) изменение в ядерно-цитоплазматическом соотношении,
5) потеря полярности и дезориентация клеток,
6) гиперхроматизм клеток,
7) большие гиперхромные ядрышки,
8) дискариоз, ядерный атипизм, включая гигантские ядра,
9) пойкилокариноз или деление ядра без деления цитоплазмы,
10) базилярная Carcinomainsitu или интраэпителиальная карцинома.
Отмечается существенная разница в риске возникновения дисплазии, Carcinomainsitu и инвазивной карциномы в зависимости от анатомической локализации.
Наибольший риск малигнизации лейкоплакии, расположенной на слизистой дна полости рта (42%), языка (24%), губ (преимущественно нижней губы) (24%), при локализации лейкоплакии в других областях риск малигнизации не превышает 20%.
Лейкоплакия, веррукозная форма, с признаками малигнизации:
Лечение
Лечение лейкоплакии в течение многих лет включало назначение витамина А, витаминов группы В, эстрогена, лучевую терапию, местную химиотерапию, криодеструкцию, хирургическое иссечение.
Лечение заболевания начинается с устранения любого обнаруженного местного повреждающего фактора. Обязательно прекращение курения, употребления алкоголя, устранение зубных проблем.
Коррекция местных факторов более эффективна, чем лечение возможных предрасполагающих системных заболеваний.
Относительно малые очаги. рекомендовано полностью иссекать. Большие очаги часто лечат с применением криодеструкции в несколько этапов.
Источник
