Дифференциальная диагностика кори таблица
Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].
В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].
Этиология
Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специфической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].
Патогенез
Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.
Клиническая картина
Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее; на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра; на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].
Дифференциальный диагноз
Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].
Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.
С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.
Материалы и методы исследования
Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).
Результаты и обсуждение
Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.
Выводы
Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.
Литература
- Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055.
- Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
- Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
- Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
- Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
- Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**
* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва
1 Контактная информая: ruzhencova@gmail.com
Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Скарлатину
необходимо дифференцировать с
заболеваниями, сопровождающимися сыпью:
псевдотуберкулезом, краснухой, корью,
ветряной оспой, стафилококковой инфекцией
со скарлатиноподобным синдромом,
менингококцемией и др. (таблица 3). Также
нужен дифференцированный диагноз с
неинфекционными заболеваниями:
аллергическими сыпями, потницей,
атопическим дерматитом (таблица 4). При
проведении дифференциальной диагностики
следует использовать весь комплекс
клинических данных, включающий типичные
для каждой нозологической формы
особенности сыпи (морфология, локализация,
время появления, угасания и др.), наличие
и выраженность других клинических
проявлений (интоксикация, поражение
ротоглотки, лимфатических узлов, других
органов), а также сведения
эпидемиологического анамнеза. Существенную
помощь в проведении дифференциальной
диагностики оказывают лабораторные
методы (молекулярнобиологический,
вирусологический, серологический,
гематологический и др.).
Признак | Скарлатина | Корь | Краснуха | Энтеровирусная | Менингококцемия | Псевдотуберкулез |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Начальные симптомы | Лихорадка, лимфаденитом | Катаральные явления интоксикация, | Сыпь, незначительные | Интоксикация, | Лихорадка интоксикация, возникающие | Лихорадка, интоксикация, полиморфизм симптомов |
Время появления | 1─2-е | 4─5-е | 1-е (очень | 3─5-е снижении | Первые | В |
Морфология сыпи | Мелкоточечная | Крупнопятнистая, | Мелкопятнистая | Пятнистая, пятнисто- папулезная | Пятнистая, папулезная | Полиморфная |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Размеры сыпи | До | Средней | Мелкая (5─10 | Средней величины | От | Мелкая, |
Порядок высыпания | Одновременное всему | Этапно, | Одновременное | Одновременное | Постепенное, элементов | Одномоментное, |
Локализация сыпи | Сгибательная | В 3-4-е | По венно | Преимущест | Ягодицы, | Чаще |
Яркость сыпи | Яркая | Яркая | Бледно─розовая | Розовая, Яркая | Очень | Очень |
Фон | Гиперемирован | Не | Не | Не | Не | Может гиперемирован |
Обратное развитие сыпи | Исчезает | Переходит | Исчезает | Исчезает 1─2 | Некрозы | Исчезает |
Источник
Существует множество заболеваний, от которых удалось практически избавиться с помощью вакцинации и профилактических мер. Большинство из них характеризуются яркими симптомами, тяжёлым течением и развитием серьёзных осложнений. Эти факторы стимулировали учёных к изобретению различных способов диагностики и профилактики патологий. К подобным заболеваниям относится корь, вспышки которой стали довольно редкими в развитых странах.
Что такое корь
Корью называют острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом. Его особенностью является крайне высокая заразность, благодаря которой он с лёгкостью проникает внутрь организма человека через слизистые оболочки. Затем инфекционный агент начинает размножаться в эпителиальных клетках внутренней поверхности носоглотки, трахеи и бронхов. Передаться корь может с помощью воздушно-капельного пути, быстро распространяясь по воздуху даже в холодную погоду.
Вирус легко уничтожить с помощью различных дезинфицирующих средств, высоких температур, жирорастворителей, солнечного света.
Вирус кори может поражать не только людей, но и обезьян, вызывая не только корь, но и подострый склерозирующий панэнцефалит
Из-за тяжёлых осложнений, которые могут возникать у пациентов, в мире ежедневно регистрируется порядка 10–15 смертельных исходов. Конечно, самый высокий процент подобных случаев имеет место в странах Азии и Африки, где медицина в настоящее время находится на очень низком уровне.
Корь считается заболеванием людей младшего возраста, так как именно у детей она выявляется наиболее часто. Однако у взрослых заболевание сопровождается наиболее тяжёлым течением. После выздоровления формируется стойкий иммунитет, который способствует снижению количества случаев повторных заражений.
Видео о кори в программе Елены Малышевой «Жить здорово!»
Симптомы: высокая температура, сыпь, пятна Филатова-Коплика
Корь зачастую приводит к ошибкам диагностики, потому что существует несколько форм, которые очень отличаются по проявлениям. У людей, не обладающих иммунитетом, развитие болезни идёт с последовательным нарастанием симптомов, течение острое. Однако в редких случаях повторного заражения может наблюдаться атипичная форма, которую легко спутать порой даже с обычной простудой.
Симптоматика кори может быть как ярко-выраженной, так и стёртой
Симптомы болезни, в том числе начальные, катарального периода
В настоящее время принято выделять три стадии заболевания и инкубационный период. Данное течение болезни характерно для кори типичной формы.
Стадии заболевания — таблица
Иногда у пациентов наблюдаются две очень тяжёлые формы, которые чаще обычного приводят к различным осложнениям:
- Геморрагическая форма очень опасна из-за множественных кровотечений, которые могут возникнуть не только на кожных покровах, но и во внутренних органах. Кровь обнаруживается даже в моче и кале. Пациенту требуется срочная госпитализация, так как возможен смертельный исход. Артериальное давление может резко снизиться, лицо становится бледным, ощущается сильная слабость, возможны обмороки.
- Гипертоксическая форма характеризуется выраженной интоксикацией организма. В процессе заболевания у пациентов начинают поражаться внутренние органы, что крайне негативно отражается на состоянии больного. Если не предпринять своевременных мер, то всё может закончиться летальным исходом из-за полиорганной недостаточности.
У пациентов поднимается высокая температура, появляются высыпания, боль в горле, сухой кашель
Проявления болезни у ребёнка, в том числе грудничка, старше года
У детей корь чаще протекает в менее тяжёлой форме, нежели у взрослых, и проходит за более короткие сроки. Если при типичной форме у них наблюдаются все стандартные признаки заболевания, то при атипичной выраженность последних может существенно изменяться. Этот вариант наблюдается у привитых детей, так как приобретённый ранее иммунитет не позволяет болезни развиться в полной мере. Существует несколько видов нетипичной кори, которые могут диагностироваться у пациентов:
- Абортивная начинается с высокой температуры, сухого кашля, насморка, а затем все симптомы резко прекращаются. Высыпания на голове и туловище слабовыраженные, бледные и исчезают за короткий промежуток времени.
- Митигированная заключается в слабой интоксикации, температура редко повышается до фебрильных цифр, кожные покровы могут быть покрыты мелкой и быстро проходящей сыпью. Признаком кори являются пятна на дёснах у основания зубов. Чаще всего данная форма выявляется у детей, которым делали инъекцию гамма-глобулина с профилактической целью, чтобы избежать заражения после контакта с больным человеком.
- Стёртая форма может быть похожа на другие заболевания. Симптомы проявляются не полностью, могут отсутствовать характерные высыпания. У пациента немного поднимается температура, может быть кашель, насморк.
- Бессимптомная форма похожа на обычную простуду. В этом случае пациентам редко устанавливают правильный диагноз.
При атипичной кори сыпь может отличаться меньшими размерами и проявляется в небольшом количестве
В случае если женщина до беременности и рождения ребёнка переболела корью, то её антитела передаются малышу и первые шесть месяцев он практически не имеет шансов заразиться. Однако с течением времени иммунитет ослабевает и по достижении одного года требуется провести специальную прививку. Из-за этого в период с 6 до 12 месяцев вероятность заболеть корью значительно увеличивается. В грудном возрасте болезнь переносится очень тяжело, повышается риск осложнений. Во время катарального периода у детей значительно снижается иммунитет, что может привести к вторичному инфицированию.
Видео о кори в программе «Школа доктора Комаровского»
Признаки заболевания у взрослых
В отличие от детей, во взрослом возрасте отмечаются свои особенности:
- температура тела часто повышается до высоких цифр,
- больные чувствуют себя очень плохо, требуется строгий постельный режим,
- пятна Бельского-Филатова-Коплика более выраженны и могут появляться на всём теле,
- болезнь длится дольше, для выздоровления требуется больше времени,
- чаще требуется госпитализация и лечение под наблюдением врачей.
Видео о симптомах кори
У беременных женщин симптомы кори схожи с проявлениями у взрослых и детей. На первой стадии отмечается резкое повышение температуры, появляется конъюнктивит, кашель, насморк, светочувствительность. Также наблюдаются характерные высыпания по всему телу.
Во время заболевания корью отмечаются характерные пятна в ротовой полости и высыпания на коже
Диагностика, в том числе лабораторные анализы крови на антитела и напряжённость иммунитета
При появлении первых признаков кори стоит обратиться к инфекционисту. Обычно диагноз устанавливается на основании внешних симптомов. Однако при подозрении на другие заболевания врач назначит специальные лабораторные методы исследования, которые с большой точностью помогают определить возбудителя заболевания.
Для установления верного диагноза врач назначит пациенту различные методы диагностики, которые позволяют с большой точностью установить причину заболевания.
- Общий анализ крови (ОАК) при кори показывает характерные для воспаления отклонения от нормы.
- Иммуноферментный анализ крови (ИФА) проводится для определения напряжённости иммунитета к вирусу кори. Выполнять его можно на начальных стадиях заболевания. Этот метод является довольно информативным, основан на выявлении особых антител к вирусу кори — иммуноглобулинов (IgG, IgM). Уже спустя сутки выявляется увеличенное количество IgM, а примерно на десятые сутки болезни — IgG.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) очень специфична и обладает практически 100% точностью. Во время исследования выявляется генетический материал вируса в крови больного.
- Реакцию торможения гемагглютинации проводят с целью определения титра антител в сыворотке. При кори отмечается их рост примерно в четыре раза.
Анализ крови проводят для уточнения диагноза
При расшифровке анализа крови на содержание иммуноглобулинов М руководствуются следующими значениями:
- 0,12–0,18 МЕ/мл — сомнительный результат. С начала заболевания прошло мало времени, поэтому антитела отсутствуют,
- >,0,18 МЕ/мл — положительный результат. Вирус обнаружен организмом.
Дифференциальная диагностика, в том числе с ветрянкой и краснухой
Дифференциальную диагностику при кори проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой и высыпаниями на коже.
Дифференциальная диагностика кори — таблица
Сыпь при краснухе, ветрянке и кори значительно различается
Диагностика при беременности
Так как симптоматика и течение болезни во время беременности мало чем отличаются от проявлений у остальных пациентов, то диагностические методы остаются стандартными. В первую очередь врач будет искать характерные признаки кори, появление пятен Бельского, сыпи. Если останутся сомнения, специалист направит женщину на сдачу анализов.
При этом выявить заражение плода практически невозможно, так как на УЗИ не будут заметны какие-либо изменения. У родившихся детей обычно обнаруживаются коревые высыпания на теле.
Корь — серьёзное и опасное вирусное заболевание, которое может привести к различным тяжёлым последствиям. Болеют люди как младшего, так и старшего возраста. Вирус кори является очень заразным. Он быстро распространяется среди людей, не обладающих иммунитетом к нему. Для сокращения случаев заболевания уже длительное время применяются специальные вакцины.
Загрузка…
Источник
