Дифференциальная диагностика урогенитального кандидоза

Определение

Урогенитальный кандидоз – заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Этиология и эпидемиология кандидоза

В 90-95 % случаев урогенитальный кандидоз вызывают грибы Candida albicans микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (например, слизистой оболочке влагалища). Другие представители рода кандида выявляются значительно реже и в большинстве случаев на фоне сопутствующих заболеваний приводящих к снижению иммунитета.

кандида Урогенитальный кандидоз крайне распространенное заболевание, которое чаще всего встречается у женщин детородного возраста. В структуре всех воспалительных инфекционных заболеваний вульвы и вагины вульвовагинит кандидозной этиологии встречается до 45 % случаев. К тому же большинство женщин отмечают хотя бы один эпизод урогенитального кандидоза в течении жизни, а у 10-15 % он носит рецидивирующий характер.

Хотя урогенитальный кандидоз и не относится к ИППП, в то же время возможны и встречаются случаи развития кандидозного баланопастита у мужчин имевших половой контакт с женщинами с проявлениями молочницы. Факторы риска развития молочницы ( урогенитального кандидоза) делятся на две большие группы – эндогенные факторы и экзогенные. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (диабет, заболевания щитовидной железы и прочие), воспалительные заболевания мочеполовой системы, снижение местного иммунитета. Экзогенные факторы: длительный прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов (преднезолон, дексаметазон, метипред и др.), цитостатиков, иммунодепрессантов, лучевая терапия, тесная одежда (особенно из синтетических материалов), длительное применение барьерных контрацептивов и др.
Несмотря на определение перечня факторов риска развития урогенитального кандидоза, вопрос о причинах развития данного заболевания окончательно не решен, особенно при рецидивирующих формах, при которых ведущую роль придают нарушениям локального иммунитета, обусловленным наследственными свойствами эпителиоцитов влагалища.

Классификация кандидоза

В37.3 Кандидоз вульвы и вагины В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный: баланит (N51.2)
уретрит (N37.0)

Симптомы кандидоза

В зависимости от характера течения выделяют 2 основные формы течения урогенитального кандидоза- острую и хроническую. Некоторые авторы предлагают следующий вариант классификации:
— Урогенитальный кандидоз неосложненный : который вызывается чаше всего C.albicans; впервые выявленный или рецидивирующий не чаще 4 раз в год, сопровождается слабовыраженными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин при отсутствии факторов риска развития заболевания, приводящих к подавлению общей реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
— осложнённый УГК: как правило данная форма заболевания вызывается Candida non-albicans; рецидивирует боле 4 раз в год; сопровождается ярко выраженными клиническими симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, которые имеют факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением общей реактивности организма.

Женщины при кандидозе предъявляют жалобы на:

— желтовато-белые, белые, творожистые, густые или сливкоподобные выделения из влагалища, усиливающиеся перед менструацией;
— зуд, жжение на коже и слизистых оболочках гениталий;
— дискомфорт в области гениталий;
— болезненные ощущения при половом акте;
— зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

При объективном осмотре:

покраснение и отек в области вульвы, влагалища;
белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкоподобные выделения из влагалища, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области;
при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

кандидоз у женщин
К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.

у мужчин жалобы на

покраснение и отечность в области головки полового члена;
зуд, жжение в области головки полового члена;
высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
дискомфорт в области наружных половых органов;
диспареуния (болезненность во время половых контактов);
дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы:

гиперемия и отечность в области головки полового члена;
высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
трещины в области головки полового члена.

кандидоз у мужчин

Диагностика кандидоза

Диагноз урогенитальный кандидоз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований:

микроскопического исследования препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму (при УГК наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65-85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – 100%;
культурального исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов), которое показано при клинических проявлениях УГК, при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
для диагностики заболеваний вызываемых грибами рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

кандидоз диагностика
Консультации других специалистов (гинекологов, гинекологов — эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) рекомендованы в случае частого рецидивирования УГК после проведенного лечения с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику урогенитального кандидоза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусом простого герпеса.

Лечение кандидоза

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинической картины и лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза.

лечение кандидоза

Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификация Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10–20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp.

Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у половых партнеров явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.

Цели лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей (отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании; отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта);
предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур, неонатального кандидоза.

Общие замечания по терапии

В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования – препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы

Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики, а также вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального микроценоза не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Показания к стационарному лечению:
Отсутствуют.

Препараты для лечения кандидоза в зависимости от клинической формы.

Лечение кандидоза вульвы и вагины

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг
клотримазол, крем 1%
итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг
миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг
бутоконазол, 2% крем
флуконазол 150 мг
итраконазол 200 мг

кандидоз лечение 1
При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней (D) или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа

Лечение кандидозного баланопостита

натамицин, 2% крем
клотримазол, 1% крем
флуконазол 150 мг
итраконазол 200 мг перорально

лечение молочницы

Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.

При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов или флуконазола: 150 мг

При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально

После достижения клинического и микробиологического эффекта рекомендуется второй этап терапии – поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов:

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг
флуконазол 150 мг

При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.

Особые ситуации

Лечение беременных

Применяют местнодействующие антимикотические средства.

натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг
клотримазол, 1% крем

лечение молочницы 2
Лечение детей

флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела

Требования к результатам лечения

клиническое выздоровление;
нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).
Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендована видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

При проявлениях урогенитального кандидоза настоятельно не рекомендуем заниматься самолечением, а обратиться к врачу дерматовенерологу.

ЕСЛИ У ВАС ВОЗНИКЛИ ВОПРОСЫ ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ТО СВЯЖИТЕСЬ С ВРАЧОМ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ АДАЕВЫМ Х.М:

EMAIL: HAS-AD@MAIL.RU

INSTAGRAM @DERMATOLOG_95

Источник

Кандидоз вызван дрожжеподобными грибами рода Candida, относящимися к условно-патогенным микроорганизмам. У 8-10% здоровых женщин обнаруживают эти микроорганизмы, и цифра доходит до 30-40%. Данное заболевание обусловлено не только наличием гриба Candida, который насчитывает более 190 видов, а его большим количеством при размножении. Возбудители кандидоза могут передаваться половым путем, но зачастую он не связан с половыми контактами.

Содержание:

Факторы, которые способствуют развитию кандидоза
Клинические проявления урогенитального кандидоза
Диагностика заболевания
Показания к назначению
Лечение
Диета

Урогенитальный кандидоз

Кандидоз не относится к венерическим болезням и рассматривается из-за схожей клинической картины. Заболевание возникает при пониженном иммунитете. В клинической практике кандидоз рассматривают как проявление дисбактериоза различных систем организма человека, таких как: полость рта, полость влагалища, кишечника, препуциального мешочка у мужчин и др. Замечена ассоциативная связь грибов Candida с бактериодами, гарднереллами, уреаплазмами и протеями – представителями дисбиотических процессов.

Факторы, которые способствуют развитию кандидоза

Прием антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, иммунодепрессантов.
Использование оральных и внутриматочных контрацептивов.
Последние три месяца беременности.
Ослабление иммунитета (эмоциональные стрессы, изменение проживания климатических зон).
ВИЧ-инфекция, заболевание сахарным диабетом.
Ношение тесного нижнего белья, несоблюдение правил гигиены.
Незащищенные половые акты с партнером, страдающим кандидозом.
Незащищенные анальные и оральные контакты.
Недавно перенесенная химиотерапия, лучевая терапия, гормональное лечение.
Авитаминозы и нарушение обмена веществ.
Наличие заболеваний, которые передаются половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.).

Клинические проявления урогенитального кандидоза

Поражение кандидозом мочеиспускательного канала

У женщин при урогенитальном кандидозе поражаются наружные половые органы и влагалище. У мужчин – крайняя плоть и головка полового члена. Симптомы у женщин проявляются в виде жжения и зуда в области наружных половых органов. Наблюдаются выделения в виде творожистых масс из влагалища, боль при мочеиспускании и половом акте. У мужчин также появляются зуд и жжение в области головки полового члена и крайней плоти. Эти же органы краснеют, ощущается боль при мочеиспускании и при половом акте. Нужно отметить, что кандидоз у мужчин поражает мочеполовую систему и вызывает воспаление таких органов:

крайнюю плоть, вызывая кандидозный дерматит;
головку полового члена, вызывая кандидозный постит;
мочеиспускательного канала, вызывая кандидозный уретрит;
предстательную железу, вызывая кандидозный простатит.

Существует три клинические формы урогенитального кандидоза:

кандидозоносительство;
кандидоз острый урогенитальный (свежий спорадический) – протекает не более 2 месяцев;
кандидоз урогенитальный хронический (а) рецидивирующий, протекает не менее 4 эпизодов в год, б) персистирующий — симптомы сохраняются постоянно, а после лечения немного уменьшаются).

Кандидозоносительство. Нужно отметить, что для бессимптомного носительства Candid характерно отсутствие жалоб и проявлений заболевания. При микроскопии частиц влагалища обнаруживаются споры дрожжеподобных грибов в небольшом количестве при отсутствии псевдомицелия. При определенных условиях кандидозоносительство может перейти в клиническую форму заболевания.

При кандидозоносительстве возможна передача возбудителя от матери к плоду, распространение инфекции из влагалища в другие органы и инфицирование полового партнера. О кандидозоносительстве говорится, когда при выделении грибов рода Candida в количестве 100 КОЕ/мл и отсутствии проявлений клинического вида.

Острая форма урогенитального кандидоза. Характерным для этой формы является ярко выраженная воспалительная реакция: отек, гиперемия, высыпания в виде везикул на слизистых оболочках и коже. Длительность острой формы не превышает 2 месяцев. Эта форма характеризуется длительностью заболевания (более 2 месяцев). На коже преобладают вторичные элементы в виде лихенизации, инфильтрации и атрофии тканей. Наблюдается такой симптом, как лейкорея. Бели не очень обильные, густые, белого цвета (хлопьевидные, творожистые, имеют кисловатый запах, а могут отсутствовать вовсе).

При поражении близлежащих кожных покровов отмечается мацерация кожи и зуд в области заднего прохода. У пациентов с предрасположенностью, какндидоз часто рецидивирует, то есть наблюдается возврат заболевания. Если данные рецидивы повторяются не менее 4 раз в году, тогда заболевание классифицируется как вульвовагинальный кандидоз (рецидивирующий).

Иная форма течения хронической инфекции – это персистирующий вульвовагинальный кандидоз. В этом случае клинические формы симптом сохраняются постоянно и стихают немного после лечения. Следует различать рецидивы от обострений — ведь лечение иное, чем при других формах.

Диагностика заболевания

Основана диагностика на клинической картине и подтверждается результатами микроскопии. Способ окраски значения не имеет, поскольку псевдомицелий, наличие бластоспор и крупные размеры грибов позволяют их отличить от иных представителей влагалищного биотопа.

В зависимости от вида подозреваемой инфекции, исследуются: кал, моча, мокрота, лункционные жидкости, гной, мазки, взятые из ротовой полости, уха, верхних дыхательных путей, уретры, вагины и др.

Диагностика урогенитального кандидоза

Данные исследования говорят:

О количестве выросших в посеве грибов рода Candida и криптококков.
О принадлежности к виду.
О чувствительности к препаратам антимикотического действия.

В норме – отрицательный результат. При бессимптомном носительстве, отмечается низкий титр (менее 10х4 кое/тампон), при патологии – титр данного возбудителя более 10х4 кое/тампон.

Изучая зарубежную литературу можно встретить термины вульвовагинального кандидаза, а именно: осложненный и вторичный. К осложненному виду относят и хроническую форму, и нетипичную этиологию. Здесь и выраженные клинические проявления, и течение на фоне тяжелых форм заболевания сахарным диабетом, заболеванием крови, рак, иммунодефицит, в том числе и ВИЧ-инфекция, то есть это заболевания, которые плохо поддаются терапии. К вторичному вульвовагинальному кандидозу относят случаи появления инфекции на фоне неинфекционного поражения половых органов при болезни Бехчета, красном плоском лишае и пемфигоиде. Симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и немного стихают во время менструации. При персистирующей хронической форме интенсивность нарастает.

При дифференциальной диагностике схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекционные болезни влагалища: трихомониаз и бактериальный вагиноз. Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают на первой неделе менструации и проходят с окончанием цикла. Иногда рецидив бактериального вагиноза следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острой формы трихомониаза характерен зуд и выраженное жжение. При этом, как правило, выделения более обильные, пенистые и жидкие.

Показания к назначению

При терапии антибиотиками – появление поражения кожи и слизистых.
Хронические и острые стоматиты.
Воспаление и заболевание половых органов.
При анализе обнаружен фрагмент ДНК, специфичный для Candida albicans.

В результате клинической картины выделяют две формы: кандидоз кожи и слизистых (поверхностный) и кандидоз глубокий, при котором может развиться системная инфекция с появлением Candida в крови и поражением внутренних органов. Диагностика глубокого кандидоза сопряжена с определенными трудностями, поскольку микробиологическое исследование крови на присутствие возбудителя очень часто дает отрицательный результат. Серологические тесты служат важным дополнением к методам микробиологической диагностики инвазивного кандидоза.

Лечение урогенитального кандидоза

Для лечения урогенитального кандидоза используют противогрибковые препараты, которые разделены на группы:

Полиены (Нистатин, Натамицин, Леворин).
Имидазолы (Изоконазол, Клотримазол, Бифоназол, Миконазол, Эконазол, Тиоконазол).
Триазолы (Итраконазол, Флуконазол).
Аллиламины (Тербинафин).
Трепараты различных химических групп (Гризеофульвин, Флуцитозин, Циклопирокс, Хлорнитрофенол).

Так же для терапии урогенитального кандидоза могут применяться препараты комбинированного действия: Клион Д, Нео-пенотран, Каедид-Б, Тержинан, Макмирор-комплекс и др. Через 10 дней после окончания лечения необходимо провести контрольное бактериологическое исследование. Необходимо также пролечить полового партнера, в том случае если присутствуют признаки заболевания.

В терапии вульвовагинального кандидоза используют местные антисептики:

раствор борной кислоты, раствор соды, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний);
суппозитории – повидон-йодин (Вокадин, Бетадин, Йодоксид) – на ночь;
капсулы вагинальные (Борная кислота 600 мг/сутки);
кремы кортикостероидные (1 и 2 классов).

Препараты Флуконазола считаются «золотым стандартом» при лечении кандидозом. Также применяются Итраконазол и Кетоконазол.

Во время беременности использовать системные препараты не рекомендуется.

Хочется отметить, что при лечении хронического кандидоза, предлагают операцию – круговое иссечение крайней плоти. После операции обрезания головка остается постоянно открытой и сухой, поэтому грибам рода Candida трудно прикрепиться к коже головки и полового члена и размножаться, вызывая воспалительные процессы. После обрезания обычно все симптомы кандидоза проходят и, как правило, не возобновляются.

Диета для больных кандидозом

Рекомендуется употреблять в пищу йогурты, в которых содержатся живые кисломолочные культуры. Также необходимо употреблять продукты, которые обладают противогрибковым действием: чеснок, острый красный перец, прополис, ягоды и листья брусники, грейпфрут, масло чайного дерева. Ограничить необходимо употребления в пищу продуктов, содержащих дрожжи: выпечку дрожжевую, сыры с плесенью и пр.

Источник