Дифференциальный диагноз болезни крона и неспецифического язвенного колита

ВЗК, особенно БК, относятся к числу тех заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности. У многих пациентов с момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит длительное время. Этот период, по данным европейских и американских исследований, составляет в среднем 9–16 мес., у детей моложе 10 лет – 22 мес.; по данным отечественных наблюдений – 5–7 лет [12–15].

В последнее время все чаще на помощь практикующему врачу приходят математические методы анализа, математическое моделирование патологических процессов [16, 17]. Для использования врачами выявленных признаков ЯК и БК необходимо определить их информативность (Инф) и диагностическую значимость. С этой целью при обследовании 354 детей с ВЗК (277 с ЯК и 95 с БК) нами была применена методика Кульбака, были составлены диагностические и прогностические таблицы заболеваний, а также использована последовательная диагностическая процедура, предложенная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером [18]. Алгоритм дифференциальной диагностики заключается в этапности применения полученных данных: от амбулаторно-поликлинической службы до специализированных стационаров.

Первым этапом является амбулаторно-поликлиническое звено. Врач, собирая анамнез заболевания и оценивая жалобы со слов пациента или его родителей, а также имея на руках результаты клинических и биохимических анализов, на основании таблицы 1 подсчитывает диагностические коэффициенты (ДК) признаков в порядке снижающейся Инф. При этом ДК со знаком «+» свидетельствуют с большей долей вероятности о ЯК, со знаком «-» – о наличии БК.

Самым высоким уровнем Инф обладает характеристика манифестации болезни (Инф=11,1). Если первым проявлением заболевания были диарея и дизентериеподобное начало, то ДК в этом случае составляет «6,2» и «7,9», а если боли в животе, то «-7,8».

В связи с этим очевидным является высокая Инф такого показателя, как профиль стационара, в который впервые обратился пациент (Инф=5). Так, при первичном обращении в инфекционную больницу больше данных за то, что у пациента ЯК (ДК=6). Если ребенок сначала был госпитализирован в хирургию или ему вызывали скорую помощь для исключения острой абдоминальной патологии, то складывается впечатление о манифестации БК (ДК=-6).

Следующим по Инф признаком является характер абдоминального синдрома (Инф=2): небольшая боль, чаще связанная с дефекацией, имеет ДК, равный «+8», тогда как интенсивный абдоминальный синдром, имитирующий картину острого живота, – «-3,3». Кратность стула также имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики (Инф=1,7): чем она выше, тем более вероятно наличие у ребенка ЯК, при БК иногда наблюдаются даже запоры (ДК=-5,4).

Из анализов периферической крови наиболее информативной является скорость оседания эритроцитов (Инф=1,6). Характерно, что при БК, особенно ее тонкокишечной локализации, а также за счет сегментарности поражения она может быть в норме (ДК=–2,2), тогда как умеренное повышение СОЭ практически всегда встречается при ЯК (ДК=4,6), а очень высокие ее показатели чаще сопровождают протяженную форму БК (ДК=-6).

Внекишечные проявления ВЗК (Инф=1,4): при ЯК, по нашим данным, наиболее часто поражаются печень (ДК=5,2), почки (ДК=3,7), реже – поджелудочная железа (ДК=1,1), тогда как при БК – глаза (ДК=-5), суставы (ДК=-4) и кожа (ДК=-2,3).

Интересно, что анемия легкой степени тяжести имеет ДК «+2,7», а средней степени тяжести – «-5,5». При ЯК снижение уровня гемоглобина возникает в основном за счет потери крови во время дефекации, тогда как при БК анемия возникает в результате множества причин, в большей степени – из-за дефицитных состояний, связанных с поражением тонкой кишки.

Признак консистенции кала коррелирует с симптомом кратности стула, имея при этом Инф, равную 0,9: при БК чаще бывает оформленный кал (ДК=-5,2). Симптом гемоколита (Инф=0,6) имеет наиболее яркую картину при ЯК (ДК=2,7) и обусловлен, в первую очередь, тотальным эрозивно-язвенным поражением толстой кишки и наличием контактной кровоточивости слизистой.

Таким образом, анализируя клинико-лабораторные признаки болезни и складывая их ДК согласно снижающейся Инф, при достижении порога «+13» с достоверностью 95% можно говорить о ЯК, «-13» – о БК. Если тот или иной диагностический порог не достигнут, то диагноз только на основании клинико-лабораторных данных остается сомнительным и требует уточнения другими методами. Общая Инф дифференциально-диагностической таблицы на этом этапе составляет 26,1.

Следующим этапом диагностики является специализированный стационар, где врач может оценить такие результаты инструментального обследования, как эндоскопическое исследование (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, видеокапсульная эндоскопия), эхографию кишечника. Данные эндоскопического исследования ЖКТ представлены в виде дифференциально-диагностической таблицы 2. Наиболее важным в плане дифференциальной диагностики является признак, характеризующий внешний вид толстой кишки при колоноскопии, с Инф, равной 10. При условии наличия стриктуры просвета ДК равен «-8» в пользу БК, если отмечается сглаженность гаустр и сфинктеров, а толстая кишка принимает вид трубы, этот признак свидетельствует о ЯК с ДК «8».

Следующим по значимости признаком является характеристика дефектов слизистой оболочки (СО). Наличие эрозий, поверхностных язв и эрозивно-язвенных полей с разным уровнем ДК свидетельствует о ЯК; язвы линейной формы, пересекающие гаустры, афтоидного типа, чередование язв и выбухания слизистой по типу «булыжной мостовой» – в пользу БК. Наличие или отсутствие контактной кровоточивости СО толстой кишки – важная характеристика для дифференциальной диагностики ВЗК (Инф=7,9). При положительном ответе ДК составляет «9» в пользу ЯК, при отрицательном – «-8» в пользу БК.

Локализация воспалительного процесса (Инф=7,5) может быть оценена по данным колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, видеокапсульной эндоскопии и во многом определяет нозологическую форму ВЗК. Известно, что ЯК – это поражение толстой кишки, а при БК в воспалительный процесс может вовлекаться любой отдел ЖКТ – от языка до ануса. Тотальное поражение толстой кишки свидетельствует с большей долей вероятности о ЯК (ДК=7); поражение ануса и анального канала (ДК=-9), верхнего отдела пищеварительного тракта (ДК=-8), терминального отдела подвздошной кишки (ДК=-7), сегментарность поражения (ДК=-8) – с большей вероятностью о БК.

Таким образом, суммируя эндоскопические признаки по принципу от наиболее информативного к менее значимому, при достижении суммы «+13» с вероятностью 95% диагностируется ЯК, «-13» – БК. Полученный промежуточный вариант не позволяет отнести ВЗК к определенной нозологии и требует дальнейшей дополнительной информации. Общая Инф эндоскопической дифференциально-диагностической таблицы составляет 46,4, что значительно выше Инф аналогичной таблицы, основанной на клинических данных.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить СО кишечника изнутри, однако в связи с тем, что БК поражает всю стенку кишки, для дифференциальной диагностики ВЗК очень важным методом является УЗИ (табл. 3).

Таблица по данным УЗИ толстой кишки позволяет оценить такие характеристики, как наличие или отсутствие стриктуры (Инф=11) не только по сужению просвета, что может возникнуть рефлекторно или в ответ на воспаление, но и по наличию престенотического расширения, изменению структуры кишечной стенки. ДК в этом случае составляет «-10» в пользу БК. По УЗИ также можно судить о протяженности процесса (Инф=9), при этом сегментарность поражения свидетельствует в пользу БК (ДК=-8). Этот метод позволяет определить распространение имеющихся язв (Инф=8,8), при глубоко проникающих дефектах ДК составляет «-7,5».

Дополнительным и также высокоинформативным ультразвуковым признаком является характеристика кишечной стенки (Инф=8), которую другим методом оценить трудно. При ЯК ввиду непрерывного тотального поражения толстой кишки утолщение стенки циркулярное (ДК=7), тогда как при БК – ассиметричное ввиду локальности процесса (ДК=-7). Из-за особенностей воспалительного процесса при этих двух нозологических формах также отличается и протяженность сужения кишки при его наличии (Инф=7,7). При ЯК у детей чаще всего воспалительный процесс имеет равномерное распространение и визуализируется на значительном протяжении (ДК=7,5), при БК – сегментарный (ДК=-7,5). Кроме того, при помощи УЗИ можно оценить и характер слизистой по внутреннему контуру, измерить толщину стенки, а также, что немаловажно, описать состояние серозной оболочки по наружному контуру кишки, охарактеризовать регионарные лимфатические узлы и близлежащую брыжейку.

Таким образом, суммировав полученные ДК, можно с вероятностью 95% судить о наличии у пациента ЯК или БК. При сомнительном результате (>-13<13) необходимо дальнейшее обследование. Общая Инф таблицы дифференциальной диагностики, основанной на ультразвуковых признаках, выше таковой по данным эндоскопического исследования и составляет 55,7.

Следующий этап диагностики – интерпретация биопсийного материала, полученного при колоноскопии. Диагноз любого ВЗК невозможен без морфологического исследования (табл. 4). Трудность морфологической верификации БК заключается в том, что при взятии биопсийного материала в щипцы попадает лишь СО кишки, а, как известно, воспалительный процесс при этой нозологии может локализоваться по всей толщине стенки. Тем не менее дифференциальная оценка гистологических срезов очень важна ввиду того, что изменения на клеточном уровне предшествуют эндоскопическим, ультразвуковым и клиническим проявлениям болезни.

Из таблицы 4, в которой представлены результаты оценки Инф и диагностической значимости морфологических признаков, ясно, что наибольшей Инф в постановке диагноза является состояние микроциркуляторного русла (Инф=9,6). Если при БК обнаруживается деструктивный васкулит с наличием перикапиллярного склероза (ДК=-9), то при ЯК поражение сосудов ограничивается их дилатацией, стазом кровотока, повышенной проницаемостью и диапедезом форменных элементов в СО (ДК=6,2). Язвенные дефекты, характерные для ВЗК, имеют разную морфологическую характеристику (Инф=9): при БК можно наблюдать щелевидные язвы, глубоко проникающие через всю СО (ДК=-8), тогда как при ЯК – поверхностные эрозивные и язвенные дефекты, не распространяющиеся глубже мышечной пластинки (ДК=6).

Следующий по значимости дифференциально-диагностический признак – это состояние собственной пластинки (СП) СО (Инф=8,9). В результате поражения сосудов и выхода форменных элементов крови изменяется состояние окружающих тканей, в частности, происходит инфильтрация СП СО. Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки при ЯК в ней выявляется высокая клеточная плотность, максимально под эпителием, преимущественно за счет эозинофилов, формируются очаги фиброза (ДК=8). При БК из-за фибриноидного набухания и некроза сосудов плотность инфильтрации СП СО невысокая, сосредоточена в глубоком отделе у основания крипт (ДК=-7) и представлена, в отличие от ЯК, преимущественно макрофагами (Инф=5,5; ДК=-4).

Наибольшему повреждению при ЯК подвергается поверхностный эпителий (Инф=8,4): в результате высокой клеточной плотности и лизирующего действия инфильтрата возникает нарушение эпителиально-стромальных взаимодействий и происходит его отторжение, что констатируется наличием эпителиальных аркад вне связи с экстрацеллюлярным матриксом. В результате происходит его гиперрегенераторное разрастание в виде микрополипов, он становится мономерным (т. е. теряется его функциональность) (ДК=7,8). При БК в поверхностном эпителии выраженного деструктивного процесса не наблюдается. Имеет место снижение его высоты, а над местами скопления лимфоидной ткани в СП СО – микроэрозии (ДК=-8).

Крипт-абсцессы – один из наиболее известных морфологических признаков, патогномоничных для ЯК (Инф=6,3), однако их наличие без других показателей не всегда свидетельствует о ЯК. При БК крипт-абсцессы также могут быть, однако их присутствие не сопровождается изменением конфигурации самих крипт (Инф=4,8).

Общая Инф морфологической таблицы составляет 68,2 – это самый высокий показатель из всех вышеописанных.

Таким образом, на I амбулаторно-поликлиническом этапе наиболее информативными для диагностики ЯК оказались следующие признаки: дизентериеподобное начало болезни (ДК=7,9); первое обращение в стационар инфекционного профиля (ДК=6); болевой синдром, связанный с дефекацией (ДК=8); значительное увеличение частоты стула (ДК=8); умеренное повышение СОЭ (ДК=4,6); поражение печени как внекишечное проявление болезни (ДК=5,2); анемия легкой степени тяжести (ДК=2,7); жидкий стул (ДК=2,5); выраженный гемоколит (ДК=2,7).

В пользу БК свидетельствуют следующие признаки: манифестация заболевания абдоминальными болями (ДК=-7,8); первое обращение за помощью к хирургам для исключения острого живота (ДК=-6); интенсивный болевой синдром (ДК=-3,3); отсутствие увеличения кратности стула (ДК=-5,4); значительное ускорение СОЭ (ДК=-6); поражение глаз как внекишечное проявление болезни (ДК=-5); анемия средней степени тяжести (ДК=-5,5); оформленный стул (ДК=-5,2); отсутствие крови в кале (ДК=-2,6); повышение уровня фибриногена крови (ПК=-1,5).

На II этапе инструментального обследования наиболее информативными эндоскопическими признаками для ЯК оказались следующие: просвет толстой кишки в виде трубы (ДК=8); наличие эрозивно-язвенных полей (ДК=8); контактная кровоточивость слизистой (ДК=9); уменьшение гаустрации (ДК=8); тотальное поражение толстой кишки (ДК=7); зернистость СО (ДК=8); размытость сосудистого рисунка (ДК=2); изменение рельефа подвздошной кишки по типу толстокишечного (ДК=9). Эндоскопические признаки, свойственные БК: наличие стриктуры (ДК=-8), афтоидных язв (ДК=-8); отсутствие контактной кровоточивости (ДК=-8); неизмененные гаустры (ДК=-8); сегментарность поражения (ДК=-8) с обнаружением участков нормальной слизистой (ДК=-8) и правильного сосудистого рисунка (ДК=-6); дефекты слизистой терминального отдела подвздошной кишки (ДК=-8).

При проведении ультразвукового обследования толстой кишки признаками, характерными для ЯК, были: отсутствие стриктур (ДК=5); сливающиеся эрозивно-язвенные поля (ДК=8); неглубокие язвенные дефекты (ДК=7,5); циркулярное утолщение стенки (ДК=7), сужение просвета кишки, при его наличии, равномерное на значительном протяжении (ДК=7,5); мелкозернистый рельеф слизистой (ДК=5); незначительное увеличение толщины стенки (ДК=2,3); укорочение толстой кишки (ДК=2); неизмененный наружный ее контур (ДК=1,1); отсутствие визуализации регионарных лимфатических узлов (ДК=1) и гиперэхогенной инфильтрации брыжейки (ДК=1); невыраженность симптома ригидности стенки (ДК=0,8). Ультразвуковые данные, свидетельствующие о БК: наличие стриктур (ДК=-10); сегментарность поражения (ДК=-8); глубокие язвы-трещины (ДК=–7,5); асимметричное утолщение стенки (ДК=-7); локальное сужение просвета кишки (ДК=-7,5); крупнозернистый рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой» (ДК=-5); значительное утолщение стенки (ДК=-2,3); отсутствие укорочения толстой кишки (ДК=-2); изменение наружного контура стенки (ДК=-1,1); визуализация увеличенных регионарных лимфатических узлов (ДК=–1); гиперэхогенная инфильтрация брыжейки (ДК=-1); симптом ригидности стенки (ДК=-0,8).

По результатам гистологического исследования выявлены следующие признаки, характерные для ЯК: полнокровие сосудов, вазоэктазии, лейкодиапедез (ДК=6,2); поверхностные дефекты СО (ДК=6); инфильтрация СП СО максимально под эпителием с высокой клеточной плотностью (ДК=8); наличие эпителиальных аркад мономерного эпителия, микрополиповидных разрастаний (ДК=7,8); инфильтрация эпителия преимущественно эозинофильными гранулоцитами (ДК=6,4); наличие крипт-абсцессов (ДК=6); деформация крипт (ДК=6); разрыхление базальной мембраны (ДК=4). При БК наиболее информативными морфологическими признаками были: деструктивный васкулит (ДК=-9); максимальная плотность инфильтрата СП СО в глубоком отделе (ДК=-7); уплощение эпителия, наличие микроэрозий над лимфоидными узелками (ДК=-8); преимущественная инфильтрация эпителия лимфоцитами (ДК=-7); отсутствие крипт-абсцессов (ДК=-6) и деформации крипт (ДК=-4,4); фрагментированность базальной мембраны (ДК=-5).

Алгоритм дифференциальной диагностики ЯК и БК отображен на рисунке 1.

Если не удается поставить диагноз по клинико-лабораторным признакам, результатам инструментального обследования, окончательное заключение можно получить, основываясь на данных морфологического анализа, Инф которых наиболее высока. В зависимости от диагноза, который будет установлен в результате последовательной процедуры, будет определяться тактика ведения пациента.

При БК необходимо проведение дополнительного обследования для исключения очагов поражения в тонкой кишке: видеокапсульной эндоскопии, рентгеноскопии с проходящим барием, двухбаллонной эндоскопии. Лечебная тактика при этом заболевании отличается тем, что препараты 5-аминосалициловой кислоты (5–АСК) назначаются лишь при легких формах. При тонкокишечной локализации процесса препаратом выбора является месалазин с постепенным высвобождением действующего вещества, начиная с двенадцатиперстной кишки. В отличие от ЯК при БК применение гормонов и цитостатиков целесообразно уже при средней степени тяжести заболевания, а при отсутствии эффекта от них назначается антицитокиновая терапия как альтернатива хирургическому лечению и эффективный способ заживления слизистой. Введение инфликсимаба проводится на фоне приема цитостатиков с целью предотвращения выработки антител к препарату и снижения чувствительности к нему. Хирургический подход при БК является щадящим из-за большой вероятности послеоперационных рецидивов (до 60%): операцию проводят только при развитии осложнений (стеноз, свищи) с удалением пораженного участка в пределах здоровых тканей.

При ЯК в зависимости от тяжести тактика ведения пациентов следующая: назначаются препараты 5-АСК как в качестве лечебного курса, так и для поддержания ремиссии. При тяжелом заболевании необходимо совместное ведение ребенка с хирургами для определения необходимости гормональной терапии, учитывая ее нежелательное назначение в случае хирургического вмешательства. При отсутствии эффекта от кортикостероидов показано применение антицитокиновой терапии. Оперативное лечение при ЯК проводится как по экстренным показаниям (кровотечение, дилатация толстой кишки, перфорация), так и при отсутствии эффекта от терапии. В отличие от БК при ЯК целесообразна радикальная операция – колэктомия.