Дифференциальный диагноз язвенного колита с болезнью крона

Определение лабораторных маркеров воспалительных заболеваний кишечника (антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов), используемое для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Состав исследования:

  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)
  • Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA
  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Синонимы русские

Серологические тесты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).

Синонимы английские

Inflammatory Bowel Disease, Serology panel, Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA, ASCAs) and Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA, ANCAs).

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа состояний, при которых наблюдается нарушение иммунного ответа организма на антигены собственного кишечника и/или антигены нормальной микрофлоры собственного кишечника. В результате этого в кишечнике развивается и поддерживается воспалительный процесс. Выделяют две основные нозологические формы ВЗК: болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК). Несмотря на некоторую общность патогенеза и принадлежность к одной группе болезней, НЯК и БК характеризуются разным прогнозом и разной тактикой лечения. Поэтому правильная дифференциальная диагностика двух болезней имеет принципиальное значение. Дифференциальная диагностика НЯК и БК носит комплексный характер, и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время наиболее широко используются следующие маркеры:

  1. Антитела к цитоплазме нейтрофилов

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – это группа антител, направленных против различных компонентов нейтрофилов. Их определяют с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (РНИФ). Кроме факта наличия АНЦА большое значение имеет тип свечения. Говоря о ВЗК, однако, важно различать «типичные» и «атипичные» АНЦА.

Различают два основных типа свечения АНЦА: цитоплазматический (в этом случае  говорят о наличии ц-АНЦА, или c-ANCA) и перинуклеарный (п-АНЦА, или p-ANCA). Цитоплазматический тип характеризуется зернистым, диффузным окрашиванием цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для ц-АНЦА является протеиназа-3. «Типичный» перинуклеарный тип характеризуется гомогенным, кольцевидным окрашиванием перинуклеарной цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для п-АНЦА является миелопероксидаза. Таким образом, ц-АНЦА и типичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с цитоплазматическими антигенами. Указанные типы АНЦА – это хорошо известные маркеры первичных васкулитов.

Существует также третий тип свечения АНЦА, называемый «атипичным» перинуклеарным типом. Этот тип характеризуется неоднородным, широким, кольцевидным свечением периферической части ядра с множественными внутриклеточными включениями. Таким образом, в отличие от ц-АНЦА и типичных п-АНЦА, атипичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с ядерными, а не с цитоплазматическими антигенами. Какой-либо специфический антиген для атипичных п-АНЦА, однако, до сих пор не найден.

Следует помнить, что клиническое значение атипичных п-АНЦА отличается от типичных п-АНЦА. Говоря о п-АНЦА при ВЗК (особенно при НЯК), имеют в виду именно атипичные п-АНЦА (но не типичные п-АНЦА). Часто эти антитела путают.

Так как антиген для атипичных п-АНЦА не выявлен, РНИФ остается единственным способом их выявления. Для сравнения: после того как было установлено, что в большинстве случаев антигеном для типичных п-АНЦА является миелопероксидаза, были разработаны более точные тест-системы на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Сегодня ИФА является обязательным подтверждающим тестом при выявлении типичных п-АНЦА. В случае же с атипичными п-АНЦА такого подтверждающего теста нет.

Атипичные п-АНЦА обнаруживаются в крови 40-80% пациентов с НЯК и 5-25% пациентов с БК. Эти антитела также могут быть выявлены при других видах колита (например, эозинофильном и коллагенозном колите), других аутоиммунных заболеваниях (например, при первичном склерозирующем холангите — до 88%, и аутоиммунном гепатите I типа — до 81%). У здоровых людей атипичные п-АНЦА встречаются редко (1-3%).

  1. Антитела к Sacchаromyces cerevisiae

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) – антитела, направленные преимущественно против фосфопептидоманнана (компонента клеточной стенки, включающего маннозу) пекарских дрожжевых грибов Sacchаromyces cerevisiae. Манноза входит в состав не только пекарских дрожжевых грибов, но также и некоторых микобактерий и других микроорганизмов (например, дрожжеподобных Candida albicans). До сих пор патофизиологическая роль ASCA не до конца ясна.

Чаще ASCA обнаруживаются у пациентов с БК (50-80% случаев), чем у пациентов с НЯК (2-14%). Распространенность ASCA гораздо выше среди пациентов со спорадическими случаями БК и в семьях только с БК (63%), чем в семьях с БК и НЯК (около 33%).

По структуре ASCA относятся к иммуноглобулинам IgG и IgA классов. Приблизительно у 2/3 пациентов с БК и положительным результатом ASCA IgG также определяются ASCA IgA. До 20% пациентов с БК имеют только ASCA IgA, что объясняет необходимость исследовать оба класса антител.

Читайте также:  Колит с запорами как бороться

ASCA также могут быть выявлены при других аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунном гепатите – до 20%, болезни Бехчета, первичном билиарном циррозе) и других заболеваниях кишечника (например, при целиакии). У здоровых людей ASCA встречаются редко (1-7%).

Из-за недостаточно высокой чувствительности и специфичности диагностическая роль отдельных тестов п-АНЦА и ASCA несколько ограничена. Большее значение имеет комбинация этих тестов. Результат ASCA+/атипичные п-АНЦА- более характерен для БК, в то время как результат ASCA-/атипичные п-АНЦА+ — для НЯК.

В нескольких исследованиях показано, что комбинация двух тестов позволяет различить НЯК и БК с чувствительностью 30-64% и специфичностью более 90%. Следует отметить, что отрицательный результат каждого теста в отдельности или в комбинации не позволяет полностью исключить ВЗК. Также наличие указанных антител в отдельности или в комбинации не позволяет со 100% уверенностью подтвердить диагноз ВЗК. Результат этого комплексного анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): диареи с примесью крови или слизи/констипации, боли в области живота, тенезмов, тошноты и рвоты, потери веса, лихорадки, анемии;
  • при обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по болезни Крона или неспецифическому язвенному колиту.

Что означают результаты?

Референсные значения

Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)

Титр: менее 1:40.

Результат: не обнаружено.

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA

0 — 20 RU/ml.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Положительный результат:

Атипичные п-АНЦА

ASCA

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона

Эозинофильный колит

Коллагенозный колит

Аутоиммунный гепатит

Первичный склерозирующий холангит

Здоровые люди (1-3%)

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

Аутоиммунный гепатит

Болезнь Бехчета

Первичный билиарный цирроз

Целиакия

Здоровые люди (1-7%)

Характерная комбинация аутоантител при БК и НЯК:

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

ASCA+/атипичные п-АНЦА-

ASCA-/атипичные п-АНЦА+

Отрицательный результат:

  • норма.

Что может влиять на результат?

  • ASCA чаще выявляются в спорадических случаях болезни Крона или в семьях только с БК и реже в семьях с БК и НЯК.



Важные замечания

  • ASCA могут быть выявлены у 1-7% здоровых людей, атипичные п-АНЦА – у 1-3%;
  • результат исследования следует оценивать с учетом анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

Также рекомендуется

[02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

[02-001] Анализ кала на скрытую кровь

[02-009] Копрограмма

[06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)

[13-071] Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (антитела к бокаловидным клеткам кишечника и протокам поджелудочной железы)

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр.

Литература

  1. Papp M, Norman GL, Altorjay I, Lakatos PL. Utility of serological markers in inflammatory bowel diseases: gadget or magic? World J Gastroenterol. 2007 Apr 14;13(14):2028-36.
  2. Iskandar HN, Ciorba MA. Biomarkers in inflammatory bowel disease: current practices and recent advances. Transl Res. 2012 Apr;159(4):313-25.
  3. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011 May;140(6):1817-1826.e2.

Источник

Важно: Авторизоваться!

Коллега, для полноценного доступа к материалам, избранному, образовательным и информационным блокам для Врачей — нужна авторизация!

«Последние публикации»

 — специальная страница, на которой публикации разделены по рубрикам (новости, статьи, видео, приказы, СанПин, и т.д.) в хронологическом порядке. От новых к старым. И Вы будете всегда в курсе обновлений портала.

Важные ссылки:

Живая лента — это кнопка основной ленты закрытой врачебной социальной сети EndoClub

Возможности: 

  • сообщения 
  • обмен изображениями и фото 
  • группы
  • друзья

Как использовать кнопку «к изучению» в верхнем меню?

При клике, кнопка переводит Вас в личный кабинет во вкладку «К изучению». По сути это аналог привычной папки «Избранное» (кнопка рядом), разница лишь в том, что мы предлагаем добавлять в эту папку материалы, которые Вы запланировали детально изучить. Добавлять можно любые материалы при клике по значку с Микроскопом. Также автоматически активируется система напоминаний. 

Просмотренные публикации

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона

776

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Читайте также:  Псевдомембранозный колит лечение калом

Дифференциальный диагноз язвенного колита с болезнью крона

Обратная связь
Напишите нам

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Авторы: Барсуков А.С.
2001г.

Введение:

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона в типичных случаях затруднений не представляет, однако встречаются и весьма сложные для диагностики случаи. У примерно 5-10 % больных точный диагноз того или другого заболевания установить не удается. Наиболее сложны для дифференциальной диагностики с НЯК легкие формы болезни Крона. Мы попытаемся представить отличительные эндоскопические и морфологические признаки обеих заболеваний в виде таблицы.

Полный текст статьи:

ПризнакНЯКБолезнь КронаКомментарии
Эндоскопическая картина
Прямая кишка

Поражается 

практически 

всегда

В 50 % случаев 

бывает интактна

При местном применении препаратов

5- АСК или гормонов в клизмах или

свечах может создаваться ложное

впечатление об интактности прямой

кишки по сравнению с 

вышележащими отделами

Подвздошная кишка

Поражается очень 

редко

Поражается часто

При НЯК с вовлечением восходящей 

ободочной и слепой кишки в

подвздошной кишке может возникать «ретроградный илеит», однако он

занимает всего несколько

сантиметров терминальной части

кишки и не сопровождается 

изъязвлением слизистой

Непрерывность 

поражения

Всегда 

непрерывное и 

циркулярное

Прерывистое и может 

носить не 

циркулярный характер

При НЯК степень выраженности 

поражения на протяжении кишки может 

значительно варьировать и иногда только 

биопсия из визуально интактных участков 

способна установить, что воспаление все 

таки присутствует и поражение 

непрерывно

Зернистость 

слизистой

ХарактернаНе характерна

Контактная 

кровоточивость

ХарактернаНе характерна
Эрозии/Язвы

Поверхностные, 

полиформные на 

фоне отечной, 

гиперемированной

слизистой

Афозные или 

линейные, 

щелевидные, на фоне 

нормальной слизистой

При активной стадии болезни Крона

вокруг язв может быть венец

гиперемии. В наиболее типичных

случаях болезни Крона слизистая

может иметь вид «булыжной 

моcтовой»

Сосудистый рисунокОтсутствуетСохранен
Псевдополипы

Весьма 

характерны

Быть могут, но редки

При болезни Крона описаны несколько 

случаев «локализованного гигантского 

полипоза» с полипами пальцевидной 

формы

СтриктурыРедкоЧасто

При НЯК стриктуры в подавляющем 

большинстве случаев носят 

злокачественный характер, при болезни 

Крона стриктуры в основном фиброзные

СвищиОчень редкоОтносительно часто

Свищи могут возникать только при 

тяжелых и молниеносных формах НЯК

Морфологическая картина
Железы

Количество 

уменьшено, 

архитектоника 

нарушена

Количество и 

архитектоника 

сохранены

Бокаловидные клетки

Количество 

снижено, секреция

слизи ослаблена

Количество и функция 

сохранены

Саркоидные 

гранулемы

ОтсутствуютХарактерны

При легких и среднетяжелых формах 

болезни Крона выявляются не более

чем в 10 % случаев

Крипт абсцессыВстречаются чащеВстречаются

реже

Открыт общий доступ к полному тексту статьи
свернуть

Список литературы:

  1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Иссаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва. «Триада-Х», 1998.
  2. Коу Нагасако «Дифференциальная диагностика колоректальных заболеваний». IGAKU-SHOIN Ltd., 1982 (В переводе Рубцова В.С.).
  3. Lee D.S. The Role of Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease. Medscape Gastroenterology eJournal 3(5), 2001.

07.10.19 © Редакция EndoExpert.ru A.1.

Рекомендуемые статьи

ОЦЕНКА АКТА ГЛОТАНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

375

Колоноскопия в анатомически трудном кишечнике: опыт Douglas K. Rex

490

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ  ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

202

Рекомендации WGO Радиационная защита в эндоскопическом отделении

278

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма

437

Санационная бронхоскопия: "За и против"

3333

Бронхиальные осложнения после трансплантации легких

569

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры

Источник

Клинические
и параклинические данные

Язвенный
колит

Болезнь
Крона

Кровь
в кале

Около
80-85%

Около
35-40%

Боли
в животе

Не
выражена, встречается редко

Встречается
часто

Потяря
в весе

Не
характерно

Характерно

Пальпируемая
«опухоль» в брюшной полости

Редко

Характерно

Анальные
и перианальные проявления

Редко
до 20%

До
80%

Внутренние
свищи

Редко

У
трети больных

Протяженность
поражения

Непрерывное
поражение с прогрессированием от
дистальных до проксимальных отделов
толстой кишки

Сегментарное
поражение. В воспаление может вовлекаться
вся пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.

Кишечная
непроходимость

Не
характерно

Характерно

Вид
слизистой

Псевдополипы,
глубокие подрытые язвы, затрагивающие
слизистую и подслизистую оболочки

Отдельные
язвы, проникающие в мышечную и серозную
оболочки, свищи, «булыжная мостовая»

Серозная
оболочка

Нормальная

Жировые
подвески часто спаяны

Длина
кишки

Укорачивается

Нормальная

Рубцовые
стриктуры

Редко

Часто

Глубина
поражения

Слизистый
и подслизистый слои

Вся
стенка кишки

Язвы

Поверхностные

Глубокие

Гранулемы

Нет

Всегда

Подслизистый
фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек,
расширение лимфатических сосудов

Редко

Всегда.

Дифференциальный диагноз язвенного колита с болезнью крона

Дифференциальный диагноз язвенного колита с болезнью крона

Язвенный
колит

Болезнь
Крона

КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНИ КРОНА

(Цит по нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог.
Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.
М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
руководства) (Национальный проект
«Здоровье»).

  • По
    локализации:


Илеоколит —
наиболее распространённая форма,
поражение подвздошной и толстой кишки.


Илеит —
изолированное поражение подвздошной
кишки.


Желудочно-дуоденальная форма —
с поражением желудка и 12-ти перстной
кишки


Еюноилеит —
в процесс вовлечены тощая и подвздошная
кишка.

Читайте также:  Колит с запором после родов


Болезнь Крона толстой кишки —
изолированное поражение толстого
кишечника

  • По
    протяженности воспаления:

Ограниченный
или локальный процесс (менее 100 см).

Распространенный
процесс.

  • По
    форме заболевания

Венская
классификация (1998г.)

  • Фистулообразующая
    форма

  • Стриктурообразующая
    форма

  • Воспалительно-инфильтративная
    форма

Дифференциальный диагноз язвенного колита с болезнью крона

ЛЕЧЕНИЕ

«Основанный
на доказательствах европейский Консенсус
по диагностике и лечению болезни Крона»
Прага 2004г.

Медикаментозное
лечение:

Применяются
следующие лекарственные препараты:

  • салицилаты
    (5-ASA) — сульфосалазин 0.5 до 2-4 гр/сутки,
    месалазин0.5 х 3 раза в день до 2-4 гр/сутки
    — длительно;

  • глюкокортикоиды системные:
    преднизолон 0.005 г, метилпреднизолон
    0.004 г. и топические (буденофальк 0.003 х 3
    раза в день) – до купирования обострения;

  • иммунодепрессанты —
    азатиоприн 0.05, метотрексат 2.5 мг;

  • блокаторы
    фактора некроза опухоли —
    адалимумаб 0.04 х 1 раз в 1-2 недели,
    инфликсимаб 3-5 мг/кг массы тела х 1 раз
    в 4 недели, этанерцепт 0.05 п/к.

  • При
    наличии свищей, абсцессов, высеве
    патологической флоры из содержимого
    кишечника могут применяться антибиотики
    широкого спектра действия и обязательно
    метронидазол, клотримазол.

Хирургическое
лечение

  • Хирургическое
    лечение показано при осложнениях, оно
    не приводит к окончательному выздоровлению
    и направлено исключительно на устранение
    осложнений.

Возвращаясь
к истории болезни пациента, анализируем
назначенную терапию:
метилпреднизолон (48 мг/сут). Самочувствие
стало лучше, нормализовалась температура
тела, уменьшились боли в животе.

Однако
через 2 месяца (в начале сентября)
наблюдалось резкое ухудшение общего
самочувствия: исчез аппетит, усилилась
слабость, повысилась температура тела,
стул стал учащенным и более водянистым.

На
магнитно-резонансной томографии брюшной
полости от 12.09.05 г.: расширенные петли
тонкой кишки, которые расположены
срединно и слева от средней линии.
   Операция
выполнена 14.09.05 г.: резекция тонкой кишки
(около 80 см), правосторонняя гемиколэктомия.
Гистологическое заключение: трансмуральная
воспалительная инфильтрация в тонкой
кишке с наличием щелевидных язв,
проникающих в мышечный слой; криптоабсцессы,
лимфоидная гиперплазия во всех отделах,
встречаются неполные гранулемы. В
окружающей клетчатке очаги гнойного
воспаления. Гистологически подтвержден
диагноз Болезни Крона.
   После
операции продолжал получать метилпреднизолон
в дозе 8 мг (полностью отменен 17.10.05 г.),
азатиоприн 150 мг, месалазин 3 г, курс
ципрофлоксацина 1 г/сут.
   Таким
образом, диагноз у данного пациента был
установлен не сразу. Воспалительная
форма заболевания за 12 лет при отсутствии
лечения трансформировалась в
стриктурирующую форму, которая осложнилась
образованием стриктуры, и потребовалось
оперативное вмешательство. Кроме того,
пациент на протяжении многих лет был
курильщиком.

ПРОГНОЗ

  • Болезнь
    имеет рецидивирующее течение и почти
    у всех больных отмечается по крайней
    мере один рецидив в течение 20 лет.

  • Смертность
    в 2 раза выше по сравнению со смертностью
    среди здорового населения.

  • Большинство
    причин смерти связываются с осложнениями
    и хирургическими операциями по их
    поводу.

КЛЮЧЕВЫЕ
ФРАЗЫ:

В
качестве триггерных механизмов развития
болезни Крона можно считать доказанной
роль курения (риск развития заболевания
повышен в 1,8-4,2 раза).

Особенности
морфологии: глубина язвенного поражения:
все
слои кишечной стенки,
брыжейка, лимфоузлы.

Макроскопическая
и рентгенологическая картина при болезни
Крона имеет феномен «булыжной мостовой».

Протяженность
поражения — сегментарное поражение. В
воспаление может вовлекаться вся
пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.

ВОПРОСЫ
К ЛЕКЦИИ:

  1. Какие
    механизмы патогенеза являются общими
    для ЯК и болезни Крона?

  2. Для
    какого заболевания более характерна
    примесь свежей крови в кале?

  3. Чем
    характеризуются язвы в кишечнике при
    болезни Крона?

  4. Для
    какого заболевания характерен феномен
    «булыжной мостовой»?

  5. При
    каком заболевании рекомендуется
    применять блокаторы фактора некроза
    опухоли?

Литература:

  1. Комаров
    Ф.И. , Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др.
    Неспецифический язвенный колит//М. ООО
    «Медицинское информационное агентство»,
    2008.-256с.: ил., табл.

  2. Григорьева,
    Г.А. Болезнь Крона/Г.А. Григорьева, Н.Ю.
    Мешалкин.-М.:Медицина,2007.-181 c.

  1. Внутренние
    болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А.
    Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
    2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа,
    2008.- Т.2. 542с.

  2. Гастроэнтерология:
    нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц.
    Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6
    ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
    руководства) (Национальный проект
    «Здоровье»).

  1. Гастроэнтерология:
    клинические рекомендации. Буеверов
    А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под
    ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.-
    М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия
    «Клинические рекомендации»

  1. Гастроэнтерология:
    справочник практического врача/ А.В.
    Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт/ под
    ред. С.И. Рапопорта.- М.:МЕДпресс-информ,
    2009.- 311 с.

  1. Руководство
    по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И.
    Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО
    «медицинское информационное агенство»,
    2010.- 864 с.

  1. Гастроэнтерология.
    Национальное руководство: краткое
    издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.
    Лапиной. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.

  1. Практическая
    гастроэнтерология:руководство для
    врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,-
    М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.

  1. Больной,
    больной и ещё раз больной на протяжении
    лекций!

  2. Желательно
    простые схемы патогенеза!

  3. Давность
    источников!

Источник