Дивертикулез и колит кишечника
Боль в животе может сигнализировать о развитии разных
заболеваний. Именно так может проявиться острый воспалительный процесс в
толстом кишечнике — дивертикулит. Его развитию предшествует длительный период
бессимптомного или малосимптомного течения болезни. И больные чаще всего даже
не подозревают о каких-то патологических изменениях в кишечнике. Между тем,
более внимательное отношение к своему здоровью, регулярные обследования и
диетическое питание снижают риск обострений заболевания.
Что такое дивертикулы?
В норме кишечник здорового человека выглядит как полая
трубка, покрытая слизистой оболочкой. Он собирается складками, покрыт многими
ворсинками. Иногда ткани кишечника меняются, в них могут появляться мешковидные
выпячивания (мешочки). Такие новообразования называют дивертикулами, а при их
появлении врачи диагностируют хронический дивертикулез. Появление такого
заболевания связано со сниженным содержанием клетчатки в повседневном меню,
ростом внутрипросветного давления в полости
кишки, а также со слабостью кишечных стенок.
Мешочки могут иметь разный размер, от 3 мм и до крупных
выпячиваний в несколько сантиметров. Их наличие, как правило, никак не
сказывается на самочувствии. Если же у больного и возникают какие-то негативные
симптомы, он может не обращаться за помощью. Визит к врачу также далеко не
всегда оканчивается постановкой верного диагноза. При смазанной клинической
картине диагноз чаще всего звучит, как дискинезия толстого кишечника или
хронический колит.
Дивертикулы могут появиться в разных отделах толстой кишки. Чаще всего их обнаруживают в
сигмовидной зоне ободочной кишки.
Довольно редко дивертикулы локализуются ниже дугласова пространства, в прямой
кишке они не образуются.
Симптомы дивертикулов
Появление дивертикулов может проявляться болезненностью
разной степени выраженности и локализации:
- Непостоянными болями в районе левой, средней или нижней зоны живота. Такой симптом имеет периодический характер. Боль может напоминать спазм и быть острой, также возможно возникновение ноющих тупых болей. Их возникновение связано с неполноценной моторикой кишечника и ростом внутреннего давления.
- Боль исчезает самостоятельно, однако со временем усиливается.
- Возможно возникновение боли, напоминающей приступ аппендицита (возникает в правой подвздошной области). Такой симптом может появиться, даже если дивертикулы образовались в левой стороне, в полости сигмовидной кишки.
- Боль может отдавать в район поясницы, заднего прохода, копчика, ягодичной или паховой области.
- Боль может существенно уменьшиться или пропасть после дефекации либо естественного отхождения газов.
Фото: jaojormami / Shutterstock.com
Помимо болей пациента могут беспокоить и другие признаки
дивертикулеза толстой кишки, в
частности:
- чувство
недостаточного опорожнения после акта дефекации; - множественные
акты дефекации, а также ложные позывы; - частое
и объемное отхождение газов, чувство вздутия; - слизистые
выделения из заднего прохода; - запоры
(в том числе регулярные), которые могут сменяться жидким частым стулом.
Редко дивертикулы дают о себе знать ректальными
кровотечениями. Такой симптом может появиться при нарушении целостности
капилляров кишки.
Дивертикулит
О дивертикулите говорят в том случае, когда у больного начинается
воспалительный процесс в одном или нескольких дивертикулах. Такое состояние
может развиться примерно у четверти пациентов с дивертикулярной болезнью.
Дивертикулит проявляется:
- острым
началом — больного беспокоит сильная боль и спазм мышц, локализующихся в
передней брюшной стенке (как правило, в нижней левой части); - ростом
температурных показателей, ознобом; - исчезновением
аппетита, тошнотой и рвотой; - нарушениями
стула (диареей или запором).
Если воспалительный процесс приводит к раздражению мочевого пузыря,
возможно развитие нарушений мочеиспускания.
Причины дивертикулита
Установлено, что развитие дивертикулита связано с
активностью кишечных бактерий. Они вызывают воспалительный процесс. Запустить
возникновение дивертикулита может:
- микро-
или макроперфорация (разрыв) дивертикула; - разные
инфекционные заболевания, в том числе вирусной этиологии (например,
цитомегаловирус); - неправильное
питание, в частности, регулярное употребление красного мяса и несоблюдение
диеты; - запор
и пр.
Дивертикулит толстой кишки
прогрессирует, если в выпячивании скапливаются каловые массы. В них могут
активно размножаться бактерии, что и провоцирует воспаление.
Диагностика
Если пациент обращается к врачу с жалобами на острую боль в
животе, заподозрить дивертикулит можно:
- после сбора анамнеза пациента (болезнь чаще развивается в пожилом возрасте) и внимательного анализа жалоб, характерных для дивертикулярной болезни;
- на основании обзорной рентгенографии с контрастным веществом (такое исследование помогает увидеть дивертикул и исключить его перфорацию);
- при помощи эндоскопического исследования (как правило, его проводят после подавления острого воспалительного процесса);
- с помощью компьютерной томографии с контрастным веществом (это наиболее информативный метод диагностики).
Фото: samunella / Shutterstock.com
Воспаление дивертикулов имеет симптомы, сходные с другими
болезнями (аппендицитом, раковыми опухолями, воспалительными патологиями и
пр.). Поэтому пациенты нуждаются в обязательном подробном обследовании.
Схема лечения
Лечение дивертикулита
направлено на:
- устранение
симптомов болезни; - подавление
воспалительного процесса; - профилактику
осложнений или их устранение; - нормализацию
функций кишечника; - профилактику
прогрессирования болезни.
Терапией дивертикулита занимается
специалист-гастроэнтеролог. Если заболевание протекает в неосложненной форме,
допускается амбулаторное лечение под
контролем врача. Однако развитие осложнений, наличие признаков раздражения
брюшины и лейкоцитоза требует госпитализации больного в стационарное отделение.
Терапия может включать в себя консервативные методы воздействия и хирургическое
вмешательство. Важную роль играет диетотерапия. В первые дни болезни пациенту
могут и вовсе проводить лишь внутривенное (парентеральное) питание. Если
дивертикулит протекает легко, диета должна быть строгой: жидкой, в соответствии
со столом № 1а по Певзнеру.
Лекарственное лечение дивертикулита
Классическая схема терапии острого дивертикулита,
протекающего с легкой или средней степенью тяжести, включает прием:
- антибактериальных
препаратов для подавления патфлоры кишечника; - лекарств,
нормализующих моторику кишечника (слабительных, прокинетиков,
спазмолитиков); - противовоспалительных
и противомикробных средств; - лекарств,
восстанавливающих полноценную микрофлору кишечника.
Даже после подавления острого воспалительного процесса больному будет необходима поддерживающая терапия. Если консервативное лечение не дает положительного эффекта или осложняется, требуется проведение операции.
Фото: Imagesines / Shutterstock.com
Антибиотики в лечении дивертикулита
Пациентам с дивертикулитом в легкой форме, как правило,
выписывают:
- Метронидазол
(можно приобрести под торговыми названиями Трихопол или Флагил). Этот
препарат эффективно уничтожает простейших и анаэробные бактерии, которые
могут размножаться в кишечнике. Классическая дозировка — 500 мг за раз,
прием проводят 2 р. в сутки. - Триметоприм
или сульфаметоксазол (под торговыми названиями Бисептол или Бактрим). В
первые трое суток болезни принимают по 960 мг на день, далее дозировка
снижается до 480 мг на день. - Амоксицилин
с клавулановой кислотой (под торговыми названиями Амоксиклав, Аугментин).
Стандартная дозировка — 875 мг амоксициллина и 125 мг клавунановой кислоты
2 р. в сутки. - Ципрофлоксацин
(под торговыми названиями Ципробай или Ципролет). Стандартная дозировка —
500 мг за раз, прием проводят 2 р. в день. - Моксифлоксацин
(под торговыми названиями Авелокс, Вигамокс). Используется, как
альтернатива пенициллинам и метронидазолу. Классическая дозировка — 400 мг
в сутки.
Если болезнь протекает среднетяжело, антибиотики вводят
внутривенно/капельно. Препаратами выбора становятся:
- меропенем;
- ципрофлоксацин;
- цефоткасим;
- амоксицилин
с клавулановой кислотой; - метронидазол.
После подавления острого воспаления проводится
симптоматическое лечение. Далее оно
дополняется классической схемой терапии дивертикулеза, протекающего без
обострения.
Когда нужна операция?
Хирургическое лечение
при дивертикулите может быть экстренным или плановым. Срочная операция
необходима пациентам, состояние которых несет серьезную угрозу жизни. Это
касается:
- перфорации
(разрыва) дивертикула в брюшную полость, которая сопровождается
возникновением диффузного перитонита; - кишечной
непроходимости; - массивного
кровотечения.
Также операцию (чаще всего плановую) проводят, если
консервативная терапия не дает положительного эффекта. Среди прочих показаний к
операции:
- наличие
свищей (патологических отверстий); - формирование
хронических инфильтратов, похожих на опухоль; - систематические
рецидивы болезни.
Операцию выполняют под общим наркозом. Но выбор метода
вмешательства подбирает врач в зависимости от:
- типа осложнений и распространенности болезни;
- наличия воспалительных изменений в самом дивертикуле, рядом расположенных кишечных стенках и других тканях брюшины;
- присутствия воспаления, возникшего в окружности очага повреждения, или перитонита;
- сопутствующих проблем со здоровьем.
Фото: Nestor Rizhniak / Shutterstock.com
Чаще всего хирургическое вмешательство подразумевает полное
удаление пораженной части кишки. При
отсутствии острого воспаления хирурги одновременно с резекцией кишечника
проводят наложение анастомоза — соединяют отдельные части кишечника друг с
другом. Однако острый воспалительный процесс не позволяет выполнить это. В
такой ситуации больным выводят на переднюю брюшную стенку колостому
(искусственное отверстие для выхода содержимого кишечника). После нормализации
состояния выполняют повторное вмешательство с наложением анастомоза.
Дальнейшее ведение пациента
После успешного подавления острого воспалительного процесса,
вызванного дивертикулитом толстой кишки,
лечение продолжается. Пациенту требуется регулярное наблюдение у
колопроктолога либо гастроэнтеролога. Ему прописывают ряд лекарств, которые
нужно принимать систематически или курсово. Также пациенту рекомендуют диету.
При построении повседневного рациона необходимо:
- включить
в меню пищу, богатую пищевыми волокнами; - дополнить
питание приемом пищевых добавок с отрубями; - исключить
употребление продуктов, провоцирующих повышенное газообразование; - отказаться
от употребления семечек, плодов со значительным количеством зерен; - исключить
употребление чрезмерно грубой клетчатки (к примеру, репы, редиса).
Грамотное диетическое питание снижает риск рецидивов
дивертикулита.
При наличии дивертикулов кишечника необходимо регулярно
проходить рентгенологическое исследование с контрастом, а также колоноскопию.
Как правило, такие процедуры выполняют минимум 1 раз в три года (при отсутствии
обострений). Плановая диагностика помогает убедиться в отсутствии раковых
изменений.
Возможные осложнения
Воспалившиеся дивертикулы способны приводить к различным
осложнениям:
- Перфорация.
Если дивертикул разрывается в брюшную полость, у пациента наблюдаются
симптомы острого перитонита. Прорыв в забрюшинную клетчатку либо область
между отдельными листами брыжейки чреват возникновением инфильтрата или
абсцесса. Если воспалительный процесс прогрессирует медленно, возможно
развитие прикрытой перфорации. Стоит отметить, что перитонит при
обострении дивертикулярной болезни может также объясняться образованием
абсцесса. Гнойник может появиться в толще кишечной стенки по причине
воспаления, отечности и закупорки дивертикула. - Кровотечение.
При дивертикулезе кровотечение может появляться даже при отсутствии
воспалительного процесса. Чаще всего оно спонтанно прекращается без
лечения. Но редко кровотечение приобретает массивный профузный характер,
вызывает коллапс и даже летальный исход. - Кишечная
непроходимость. Прогрессирующий воспалительный процесс может
сопровождаться возникновением инфильтрата, появлением спаек и развитием
спазмов. Все эти факторы способны вызывать кишечную непроходимость. - Свищи.
Дивертикулит может привести к формированию патологических отверстий,
сообщающих толстую кишку с мочевым пузырем, влагалищем и пр. В тяжелых
случаях возможно образование сложной системы свищевых ходов, при которой
патологическое отверстие открывается на коже живота. - Мальабсорбция.
Чрезмерный рост бактериальной флоры при дивертикулите может привести к
потере ряда питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт. У
больного при этом нарушается обмен веществ и метаболизм витаминов.
Своевременное обращение за медицинской помощью при
дивертикулите и соблюдение врачебных рекомендаций при дивертикулезе позволяет
избежать осложнений.
Насколько полезен был этот пост?
Нажмите на звезду, чтобы оценить его!
Средний рейтинг
/ 5. Подсчет голосов:
Источник
Недостаточное содержание балластных веществ в пище приводит к увеличению внутрипросветного давления из-за уменьшения объема стула и возникновения большей сегментации толстой кишки во время перистальтических движений.
Причину появления дивертикулов усматривают в интермиттирующих функциональных препятствиях в ряде толстокишечных сегментов, дискоординации деятельности продольных и циркулярных мышц кишечной стенки.
Оказалось, что пораженный дивертикулами сегмент кишки в ответ на прием пищи или действие фармакологических стимулов сокращается сильнее. Регистрируемые изменения давления в толстой кишке отражают сегментарные ее сокращения смешивающего, а не пропульсивного характера. Это проявляется задержкой продвижения содержимого по толстой кишке, вследствие чего улучшается абсорбция воды, каловые массы «высыхают», их объем уменьшается и, как следствие, развиваются запоры. По мере возрастания внутриполостного давления дивертикулы выбухают и достигают максимального размера.
Увеличением внутрипросветного давления можно объяснить и более частую локализацию дивертикулов в сигмовидной кишке – до 85% пациентов с дивертикулезом кишечника в западных странах (запоры при этом играют роль разрешающего фактора).
.jpg)
Схема образования дивертикула.
- Факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления
Увеличение распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки у пожилых людей объясняют постепенным снижением тонуса толстой кишки по мере старения организма.
Преимущественная локализация дивертикулов у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее кровеносных сосудов. При повышении внутрикишечного давления в сосудистых каналах формируются дивертикулы.
Установлено, что локализация дивертикулов часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития кишечника. Существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, вследствие чего в различные периоды жизни могут образовываться дивертикулы. Однако врожденная неполноценность мышечной оболочки – не единственная причина слабости кишечной стенки. При старении организма происходит снижение мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса. У пожилых людей круговой и продольный слои мышечной оболочки толстой кишки становятся толще, в них увеличивается количество коллагена, эластина и ретикулярной ткани. У лиц старческого возраста поддерживающая соединительная ткань представляется менее организованной, эластин становится фрагментированным, а стенка кишки – менее растяжимой. Этим можно объяснить возрастание частоты дивертикулов в старших возрастных группах.
В развитии дивертикулярной болезни толстой кишки принимают участие и вещества эндогенного происхождения, в частности желчные кислоты (кишечные «спазмогены»), которые усиливают перистальтику мускулатуры толстой кишки.
Дополнительную роль в формировании дивертикулов играет синдром дисплазии соединительной ткани (у детей и юношей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, когда имеется дефицит коллагена), нередким является сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, обусловленными снижением сопротивляемости ткани (грыжи, варикозное расширение вен голеней, висцероптоз).
Как правило, дивертикулы, располагающиеся в левых отделах толстой кишки, являются ложными, поскольку они образованы вследствие выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через дефект наружного мышечного слоя, снаружи они покрыты серозной оболочкой и фиброзной тканью. Дивертикулы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, преимущественно истинные.
Источник
Дивертикулит — это воспаление мешковидного выпячивания (дивертикула) слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными. Их наличие, как правило, говорит о патологическом состоянии, которое называется дивертикулярной болезнью. Собственно же воспаление — дивертикулит — это осложнение дивертикулярной болезни.
Заболевание тесно связано с возрастом: его обнаруживают лишь у 5% людей до 40 лет и у 25% людей старше 70 лет1 . В 90-95% случаев дивертикулит возникает в районе сигмовидной кишки.
Общая информация и классификация
Под дивертикулитом обычно понимают воспаление, распространенное по стенке кишки не более чем на семь сантиметров от самого дивертикула. Оно может быть острым или хроническим. Острым называют дивертикулит, возникший впервые в жизни. Хроническим — не ликвидированный в течение шести недель или возникший повторно (рецидив).
По характеру клинических проявлений хронический дивертикулит может быть:
- непрерывного течения — симптомы продолжаются более 6 недель подряд или стихают на короткое время и возвращаются до истечения 6 недель после начала лечения;
- рецидивирующего течения — между ликвидацией симптомов и их возвращением проходит 6 или более недель;
- латентного течения — болезнь не имеет выраженных симптомов и выявляется случайно, когда во время эндоскопического исследования толстой кишки врач обнаруживает заполненный гноем дивертикул.
Воспалительный процесс способен разрушить стенку кишки и вызвать её прободение — такое состояние называют перфоративным дивертикулитом. Это очень опасное осложнение, ведущее к возникновению перитонита.
Запоры – одна из основных причин формирования дивертикулов
Причины дивертикулита
Начнём с причин появления самих дивертикулов. Крайне редко это врожденное состояние. Чаще дивертикулы возникают из-за повышенного давления в толстом кишечнике, которое заставляет слизистую и подслизистые оболочки «выпячиваться» в щели между разошедшимися волокнами гладких мышц кишечника. Обычно причина этому — запоры из-за дефицита клетчатки в рационе. Кроме того, играют свою роль возрастные изменения.
Что именно вызывает воспаление дивертикула, достоверно пока неизвестно. Есть предположения, что дивертикулит возникает при ослаблении местного иммунитета, на фоне дисбиоза, когда в содержимом кишечника начинают преобладать патогенные бактерии. Возможно развитие заболевания после колита, вызванного кишечной инфекцией. Острый дивертикулит может начаться из-за обструкции (перекрытия) устья дивертикула плотным кусочком кала.
Симптомы дивертикулита
Основной признак острого дивертикулита — боль в левой подвздошной области (нижней части живота сразу над тазовой костью). Интенсивность боли и её характер может варьироваться: сильная или умеренная, приступообразная или постоянная. Боль сопровождается повышенной температурой и повышением количества лейкоцитов в крови.
Реже пациенты жалуются на вздутие живота, рвоту, задержку кала или, наоборот, частый жидкий стул. Возможны нарушения мочеиспускания. Общее состояние пациента чаще всего удовлетворительное и не требует экстренных мер.
Хронический дивертикулит тоже проявляется болью в нижнем левом отделе живота. Характер боли зависит от формы хронического воспаления. При непрерывном течении хронического дивертикулита боль может быть то усиливающейся, то ослабевающей. Обычно она не причиняет пациенту чрезмерного дискомфорта и снимается обычными обезболивающими и спазмолитиками в течение получаса после приема лекарств. При рецидивирующем течении в период обострения симптомы такие же, как при остром дивертикулите.
Дивертикулит может осложниться абсцессом, флегмоной, перфорацией дивертикулярного мешка, стриктурой (рубцовым сужением) участка кишечника, кишечной непроходимостью.
В этом случае состояние пациента резко ухудшается и на первый план выходят симптомы, характерные для конкретного осложнения. Например, при перфорации это могут быть признаки перитонита; при кишечной непроходимости — отсутствие стула и газов, вздутие живота, обезвоживание; при абсцессе — высокая температура и признаки общей интоксикации и так далее.
Колоноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки толстого кишечника
Диагностика дивертикулита
Для диагностики дивертикулита используют:
- УЗИ брюшной полости (характерные изменения в области стенки кишки);
- колоноскопию (эндоскопическое исследование толстого кишечника);
- ирригоскопию (рентгеновское исследование толстого кишечника с введением контраста);
- компьютерную томографию с контрастом.
При острых дивертикулитах из-за опасности перфорации ирригоскопию и колоноскопию могут не назначать до стихания первых клинических проявлений.
Для выявления воспалительных изменений назначают клинический анализ крови и биохимические исследования. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет подтвердить или опровергнуть возможную перфорацию дивертикула и кишечную непроходимость.
Лечение дивертикулита
Острый дивертикулит обычно лечат консервативно. Прежде всего, назначают диету. Если вне воспаления при дивертикулезе показано питание с высоким содержанием растительной клетчатки и других пищевых волокон, то при дивертикулите рекомендуют «бесшлаковую» диету, не содержащую клетчатку. Это молочные продукты, мясо, рыба, яйца и т. д. Одновременно назначают так называемые мягкие пищевые волокна (например, псиллиум), чтобы поддержать моторику кишечника. Обязательно пить не менее 2 литров жидкости в сутки. В тяжелых случаях рекомендуют полный отказ от пищи и назначают парентеральное питание.
Чтобы уменьшить болевые проявления, назначают спазмолитики.
Для уменьшения активности патогенной флоры рекомендуют антибактериальные препараты. Обычно их назначают в виде таблеток, но в тяжелых случаях — внутривенно капельно. Продолжительность курса 7-10 суток.
При непрерывном течении дивертикулита лечение, в том числе антибиотикотерапия, должно осуществляться непрерывно, не менее месяца. В процессе терапии возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков. После стихания острого воспаления диету корректируют, постепенно добавляя в рацион бОльшее количество растительной клетчатки.
В составе комплексной терапии врач может порекомендовать гастропротекторы на основе ребамипида (ребагит). Он способствует восстановлению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на всей его протяжённости и на всех уровнях2.
Хирургическое лечение рекомендуют при рецидивирующем дивертикулите, перфорации кишки, образовании свища или крупного абсцесса. Во время операции удаляют пораженный участок толстой кишки.
Прогноз и профилактика дивертикулита
При условии своевременного лечения прогноз в целом благоприятный.
Для профилактики дивертикулита крайне важно правильное питание: ежедневное употребление не менее 25 граммов растительной клетчатки и обильное питье. Также необходим контроль частоты стула. Нужно отметить, что традиционные стимулирующие слабительные (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) категорически не рекомендуются для постоянного применения, особенно пациентами с уже диагностированным дивертикулезом. Им разрешены только мягкие слабительные на основе лактулозы, латкитола, псиллиума.
[1] Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и соавт. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Учебное пособие для врачей. Москва. 2015.
[2] Tarnawski AS et al. Rebamipide activates genes encoding angiogenic growth factors and Cox2 and stimulates angiogenesis: a key to its ulcer healing action?, Dig Dis Sci. 2004.
Источник
