Дробление камней в почках со стендом
В случае развития патологического почечного заболевания или при камнях в почках, а также механических повреждениях органа требуется операция стентирования почек. Стент в почке поможет восстановить функциональность органа. Существуют определённые показания для проведения подобной операции. Также могут использоваться разные методики стентирования у разных возрастных групп. Мы расскажем, как проходит процедура, каковы послеоперационные осложнения, и как должен вести себя больной после установки стента.
Разновидности стентирования
Стентирование почки – это малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводится под наркозом и в процессе которого в почку устанавливается специальный стент
Стентирование почки – это малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводится под наркозом и в процессе которого в почку устанавливается специальный стент. При этом могут использоваться разные виды анестезии. Какую из них выбрать, врач решает индивидуально в зависимости от возраста и состояния пациента. Если подобное оперативное вмешательство делают у ребёнка, используется только общая анестезия.
Стентирование почек проводится при закупорке мочеточника конкрементами или другими образованиями. Иными словами, поскольку почечные конкременты могут вызвать закупоривание отверстий мочеточника, перед тем как проводится удаление камней из почек, устанавливают стент.
Существуют следующие виды стентирования почек:
- Ретроградный способ подразумевает введение трубки через мочевой пузырь.
- При антероградном способе введение катетера и присоединение нефростомы происходит через отверстие в брюшной полости.
- Стент может устанавливаться в почечную артерию.
Почечная артерия стентируется в случае её сужения, что приводит к повышению артериального давления, которое не лечится медикаментозно. При этом сначала нужно ввести стент, который находится в сжатом виде. После этого при помощи ангиографии проверяют, попал ли он в место стеноза артерии. При подтверждении правильности размещения стента его раскрывают при помощи высокого давления.
К преимуществам стентирования можно отнести малоинвазивность способа. То есть не нужно делать открытую операцию и повреждать ткани и мышцы. Операция позволяет избежать опасных последствий заболевания и повысить эффективность медикаментозной терапии.
Важно: к недостаткам стентирования можно отнести развитие рестеноза, то есть повторное сужение мочеточника, в котором установлен стент, но в другом месте. Для минимизации таких осложнений используют стент, покрытий лекарственным веществом. В этом случае риск сужения минимальный.
Показания и противопоказания
Установка стента в почки проводится в случае стеноза органа, который вызывает стойкое повышение АД
Установка стента в почки проводится в следующих случаях:
- Стеноз артерий почек, который вызывает стойкое повышение АД, не купируемое медикаментами.
- Стент может устанавливаться в молодом возрасте при повышенном давлении, которое наблюдается на фоне патологической почечной недостаточности.
- Если на почках или мочеточнике есть рубцы или спайки после травм, хирургических операций или воспалительных заболеваний.
- Перед тем, как удалить камни из почек методом литотрипсии (дробления камней) устанавливают стент. Он не даст частицам измельчённых конкрементов забить протоки органа и мочевые пути. Благодаря стенту после операции литотрипсии проще вывести осколки конкрементов и мелкий камень из почек.
- Стент может устанавливаться при доброкачественных или злокачественных новообразованиях органа, а также при поражении его метастазами.
- Лимфомы почек.
- Если используются эндоскопические способы удаления камней из почек.
- При проведении полостной хирургической операции на органах брюшной полости.
- Стентирование может проводиться при использовании радиологической терапии органов, расположенных в брюшной полости.
- Иногда такая процедура нужна при тяжёлых инфекционных поражениях органа.
К противопоказаниям данной процедуры можно отнести следующее:
- патологии дыхательной системы;
- серьёзные поражения артерий почек;
- почечная недостаточность;
- нарушение свёртываемости крови;
- аллергические реакции на медикаменты, используемые при стентирования почки.
Особенности стентирования во время беременности
Мочекаменная болезнь, как и воспалительные заболевания почек, может поражать женщин во время беременности
Мочекаменная болезнь, как и воспалительные заболевания почек, может поражать женщин во время беременности. Однако никакие методы удаления камней из почек не могут использоваться во время беременности. Но если у женщины в интересном положении забился конкрементом мочеточник, то это может угрожать не только нормальному течению беременности, но и жизни её и плода.
Поскольку удаление камня во время беременности провести нельзя, устанавливается стент. Благодаря этой процедуре можно избежать всевозможных осложнений у матери и нерождённого ребёнка и довести беременность до срока природных родов.
По завершении беременности после родоразрешения выполняют удаление стента из почки и начинают медикаментозное лечение почечного заболевания либо удаляют камень подходящим методом. Данную медикаментозную терапию и операцию проводить до родов опасно, поскольку даже на сроке 36 недель и более сохраняется вероятность развития патологий у плода.
Особенности стентирования
Вся хирургическая процедура контролируется посредством рентгена через монитор компьютера
Перед тем, как убрать камни из почек, установить стент или начать медикаментозное лечение почечной патологии, больной должен пройти полное лабораторное и инструментальное обследование. При наличии воспалительного процесса в органе показана антибактериальная терапия. Стентирование выполняется под общим наркозом. При этом оперативное вмешательство проходит по ретроградной методике. Чтобы рассмотреть устье мочеточника, в мочевой канал вводится цитоскоп. После этого в просвет протока вводится и закрепляется стент. Затем врач удаляет цитоскоп.
Вся хирургическая процедура контролируется посредством рентгена через монитор компьютера. Чтобы уточнить положение трубки, по завершению операции делают снимок, на котором хорошо будет видно расположение стента.
Иногда чтобы убрать камни в почках или провести стентирование, используют антероградный способ. В этом случае вся процедура выполняется через прокол в поясничном отделе и установленную в него нефростому. Операция без осложнений продолжается не более получаса. Для контроля состояния больного первые сутки после оперативного вмешательства он остаётся в стационаре под наблюдением врача, а потом отпускается домой.
Последствия
После установки стента и в случае продвижения камня из почки в первый день у больного может появиться боль внизу живота
После установки стента и в случае продвижения камня из почки в первый день у больного могут появиться следующие неприятные состояния:
- болезненность процесса мочеиспускания;
- частые позывы к опорожнению мочевого пузыря;
- в моче могут присутствовать сгустки крови;
- болезненность нижней части живота;
- боль в процессе полового акта.
При правильно подобранной послеоперационной терапии все неприятные симптомы проходят за 2-3 дня. Если использовался некачественный стен (из низкопробных материалов), то велика вероятность возникновения всевозможных воспалительных процессов. Также негативные последствия операции могут быть при неверной установке стента или врачебной ошибке.
Осложнения
Среди возможных осложнений стентирования можно назвать ухудшение самочувствия
Среди возможных осложнений стентирования можно назвать следующее:
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это обратное поступление мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почки. Симптомы этого состояния:
- тяжесть и боль в нижней части живота;
- тёмная мутная моча;
- боль во время мочеиспускания, которая отдаёт в поясницу;
- отёки;
- слабость;
- ухудшение общего самочувствия;
- повышение температуры тела.
- Если в месте проведения оперативного вмешательства начинается инфекционно-воспалительный процесс, то он проявляется следующими симптомами:
- повышение температуры;
- мутная тёмная моча с примесью гноя и крови;
- болезненность процесса мочеиспускания.
- Если стент был установлен неправильно или выполнен из некачественного материала, то в месте его установки развивается отёк, начинается воспалительный процесс, к которому присоединяется бактериальная инфекция.
- Ещё одним осложнением может быть разрыв мочеточника. При этом больной ощущает резкую боль, в моче присутствует кровь.
- Если стент плохо закреплён, он может перемещаться по мочевыводящим путям.
- Стент может забиться частицами мочи, которые могут собираться на внутренней поверхности трубки.
- Материал трубки может быть повреждён агрессивной средой мочи.
- Из-за оперативного вмешательства может развиться воспаление мочевыводящего канала.
Стоит знать: у человека, занимающегося спортом и ведущего активный образ жизни, есть риск смещения стента.
Когда первопричина заболевания (камни, опухоль или воспаление) устранена, и орган готов полноценно выполнять свои функции, стент можно удалять. Его снимают под местным наркозом. Для этого в уретру вводится цитоскоп, обработанный специальным гелем. Когда цитоскоп доходит до стента, он захватывает его и выводит наружу.
Источник
Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:
- стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
- перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
- миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
- трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и уретеропиелоскопов
Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.
На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.
Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия — дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Запись на консультацию к урологу
Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)
Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU.
Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.
Дистанционная литотрипсия показания:
- рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
- камни лоханки и чашечек почки менее 2 см
Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:
- под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
- осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
- камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
- для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.
Трансуретральная контактная литотрипсия
Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.
Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства
Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.
- ультразвуковая — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.
- пневматическая — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.
Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.
Рис.2 Полуригидный уретероскоп
С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.
Рис.3 Гибкий уретероскоп
- лазерная — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.
- электрогидравлическая — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.
Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.
Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.
При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.
Перкутанная (чрескожная) литотрипсия
Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 — также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц — до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент — нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является «методом выбора» при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка — нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.
Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.
С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.
Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия
Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.
В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.
Источник
