Фото ануса с кандидозом
Молочница может локализоваться практически в любом месте. Нередкость и кандидоз ануса, представляющий грибковое заболевание, вызванное возбудителем молочницы кандидой при дислокации грибка в прямой кишке и непосредственно в заднем проходе. Развитию инфекции подвержены как дети, так и взрослые.
Причины
Основными причинами роста колоний грибка кандиды являются несоблюдение личной гигиены и ослабление иммунитета.
Может быть спровоцирован кандидоз и другими сопутствующими факторами:
- Клизмы, которые вымывают здоровую микрофлору, предоставляя патогенным колониям возможность развиваться;
- Частые запоры или диарея;
- Аллергические реакции на туалетные принадлежности (бумага, мыло);
- Диабет;
- Нарушение работы желез внутренней секреции;
- Трещины и травмы заднего прохода;
- Вовремя не вылеченная молочница влагалища или полового члена;
- Новообразования в области прямой кишки (полипы, геморрой);
- Применение лекарственных препаратов, которые снижают сопротивляемость организма к некоторым категориям инфекций (антибиотики, гормональные медикаменты, стероиды).
За редким исключением причина развития молочницы не поддается идентификации. В этом случае диагноз выставляется как первичная молочница ануса.
Симптомы и признаки
Проявляется развитием и усугублением сопутствующих заболеваний, которые стали основной причиной развития молочницы. Так, например, расстройство кишечника (запор, диарея) могут выступать как причиной, так и проявлением заболевания.
Также в комплекс симптомов кандидоза входят:
- Боли в области живота;
- Воспаления слизистых кишечника;
- Частые вздутия живота;
- Наличие молочницы на других участках (язвочки и белый налет в ротовой полости, проявления заболевания в мочеполовой системе);
- Капельное присутствие крови в каловых массах;
- Зуд и жжение в области ануса;
- Глисты;
- Анусный герпес.
У взрослых заболевание усугубляется ректальными кровотечениями, сепсисом, распространением кандидоза на внутренние органы, в частности на печень и поджелудочную железу, развитием язвенной болезни 12-перстной кишки. Часто данная симптоматика появляется у лиц, входящих в группу риска – ВИЧ-инфицированные, представители нетрадиционной сексуальной ориентации. К сожалению, для постановки диагноза приходится дожидаться визуальных проявлений заболевания. А это в данном случае белый, коим и проявляется у взрослых и детей кандидоз ануса. Фото как это выглядит вы можете посмотреть ниже:
Чем отличается молочница ануса у ребенка?
ВАЖНО: молочница ануса у ребенка должна насторожить вдвойне – при первых же признаках следует обратиться к врачу. В случае игнорирования симптомов возможны нарушения со стороны развития детского организма (к примеру, снижение веса и остановка роста).
Довольно часто новорожденный ребенок получает молочницу от мамы. Передача грибка кандиды происходит во время рождения или во время кормления грудью. Перед родами женщина проходит обработку, но за один раз молочница не лечится. Тем более, если кандидоз распространился с половых органов на окружающие ткани (анус), а также на внутренние органы и ротовую полость. То есть еще до рождения ребенка он может являться носителем грибка кандиды в чрезмерном количестве.
Кормление грудью провоцирует развитие грибковых колоний на груди матери и ребенок поглощает инфекцию вместе с молоком. Проблема в том, что малыш не может сказать, что у него где-то болит или то-то чешется. Младенец все время плачет и сложно определить причину. Молочница вокруг ануса у детей сопровождается и нарушением стула – то понос, то запор. Но у детей это частая проблема, связана в большей степени с привыканием к новым продуктам.
Особенности лечения
В связи с тем, что симптоматика молочницы ануса не всегда однозначна, обязательно нужно посетить врача, в частности проктолога, который выпишет направление на мазок из прямой кишки и на общие анализы крови и мочи. На основании полученных результатов врач диагностирует кандидоз ануса, лечение также должен назначать доктор.
Курс терапии в большинстве своем заключается в назначении противогрибковых препаратов, действие которых направлено на нейтрализацию патогенного возбудителя (дополнительно к этому в качестве симптоматического средства применяется мазь от зуда в области ануса). Попутно следует заняться восстановлением здоровой микрофлоры кишечника, укреплением иммунной системы.
Препараты
Самыми распространенными препаратами для внутреннего применения являются Нистатин, Клотримазол, Натамицин. Для наружного и местного использования есть масса мазей, кремов, спреев, растворов, свечей и таблеток для введения в проблемную зону. Также можете опробовать Кандистон от молочницы – новый спрей для лечения недуга.
Про лучшие ректальные свечи для лечения кандидоза читайте в отдельной статье!!!
Для более качественной и эффективной терапии следует использовать комплексный подход к решению проблемы кандидоза ануса. Это совмещение наружной обработки пораженных участков и использование препаратов для внутреннего применения.
Следует учитывать, что наступление облегчения симптомов наступает довольно быстро, но приостанавливать курс (схему) лечения нельзя ни в коем случае. Так как может случиться рецидив, грибковая инфекция распространится на окружающие ткани и органы и заболевание перейдет в хроническую форму.
Народные средства
Параллельно с традиционными методами лечения молочницы ануса успешно применяются рецепты народной медицины. В основном «бабушки» рекомендуют различные ванночки и растворы для подмывания:
- Раствор из малой барвинки (1 ложка листьев на стакан кипятка). Состав проварить 20 минут на водяной бане и настоять еще 15 минут. Процеженным остуженным отваром нужно подмываться дважды в день. Срок – 1 неделя;
- 3 ложки смеси ромашки, березовых почек, череды и дубовой коры в равных количествах необходимо залить литром кипятка и настаивать 15 минут. Весь объем настоя разбавляется в ванной, принимать которую нужно в течение 20 минут. Такие водные процедуры важно повторять через день в течение 2 недель;
- 2 ложки сбора из цветов липы, мяты, ромашки и тысячелистника залить стаканом кипятка и проварить на водяной бане около 5 минут. Настаивать 2 часа. Принимать внутрь по 100 мл отвара трижды в день. Также этот рецепт можно использовать и для дальнейших промываний.
Как снять зуд в анусе при кандидозе?
Зуд и жжение в области заднего прохода при кандидозе ануса – самый неприятный симптом. Нейтрализации данного симптома оказывается особое внимание. Зуд в анусе при молочнице вынуждает пациента чесать место инфекции. А это может привести не только к переносу инфекции, но к осложнениям кандидоза через ранки и трещины, которые появляются в процессе расчесывания.
Зуд в прямой кишке успешно снимается с помощью мази Клотримазол или подмыванием ромашкового отвара. В случае возникновения зуда при ношении белья из синтетического материала достаточно сменить его на натуральные ткани (хлопок).
Косвенное облегчение зуда ануса может принести и смена привычного питания. Исключение из рациона острых и пряных блюд заметно снизит уровень интенсивности жжения в прямой кишке.
Профилактика
Несомненно, главным условием профилактики развития грибковых заболеваний является соблюдение личной гигиены. Если пациент склонен к аллергическим реакциям на определенную группу продуктов питания, проявляемых нарушением функций желудочно-кишечного тракта (понос, запор), – их следует исключить из рациона. От ношения синтетического белья также лучше отказаться. Вызвать кандидоз ануса может и курс лечения антибиотиками (соответственно, постарайтесь не допускать ситуаций, при которых антибиотикотерапия является обязательной).
Источник
Анальный кандидоз – заболевание, имеющее грибковую этиологию, которое развивается в результате поражения кишечника патогенами из группы кандида. В большинстве случаев патологию диагностируют у лиц, имеющих трещины в анусе или прямой кишке.
Осложнения при заболевании развиваются редко, оно хорошо поддается лечению, однако протекает с неприятными симптомами, ухудшающими качество жизни.
Причины развития анального кандидоза
Одноклеточные грибы рода кандида распространены в окружающей среде и имеют низкую чувствительность к различным окружающим факторам. Наиболее комфортная среда проживания таковых – при температуре от 20-37 градусов выше по Цельсию.
Существует большое количество разновидностей грибка, но большая часть случаев развития анального кандидоза приходится на этиологию, связанную с воздействием на ЖКК патогенов типа Candida albicans (в 90% случаев). В кишечной среде грибок является условно-патогенным и при отсутствии нарушений со стороны иммунной системы он никак себя не проявляет.
Кандидоз анальной области развивается на фоне активизации грибковой инфекции, что происходит вследствие:
- снижения защитной функции организма;
- несоблюдения правильного питания (злоупотребления рафинированными продуктами, пищей с большим количеством крахмала в составе, легкоусвояемых углеводов);
- проживания в неблагоприятной экологической обстановке;
- терапии антибактериальными препаратами;
- частого эмоционального перенапряжения, стрессовых и депрессивных состояний;
- развития тяжелой патологии, которая оказывает подавляющее действие на иммунную систему (ВИЧ, СПИД, гепатита и др.);
- формирования опухолевидного новообразования в кишечной среде;
- развития аутоиммунного заболевания;
- тяжелой аллергической реакции;
- трансплантации органа в анамнезе, приема иммунодепрессантов в послеоперационный период;
- серьезных гормональных нарушений.
Виды болезни
Кандидоз анального отверстия разделяют на 2 формы: инвазивный и неинвазивный.
Первый подразделяется еще на 2 вида: фокальный, при котором патогены внедряются в определенный участок кишечной стенки, и диффузный, когда поражается большая площадь слизистой оболочки с прорастанием в глубь стенки нитей грибка.
Причинами кандидоза инвазивной формы чаще выступают:
- выраженное снижение иммунной защиты, например, при СПИДе, на последней стадии гепатита С и т.д.;
- прохождение массивной лучевой и химиотерапии онкологического заболевания;
- сопутствующее развитие серьезной патологии в слизистых ЖКТ.
Кандидоз анального прохода неинвазивной формы характеризуется отсутствием внедрения патогенов в глубь стенок кишечника.
В таком случае анальный грибок располагается на поверхности слизистой оболочки. Причины – развитие дисбактериоза, смешанной инфекции (грибково-бактериальной или грибково-вирусной).
Симптомы
Кандидоз заднего прохода протекает с небольшим дискомфортом в момент опорожнения кишечника. Если иммунная система больного постепенно снижается, происходит усиление выраженности клинических проявлений. По мере развития заболевания появляется боль при дефекации, запоры, которые со временем сменяются диареей.
У каждого больного симптомы будут отличаться. У представителей мужского пола чаще наблюдается метеоризм, вздутие живота. В спокойном состоянии человек может чувствовать болевой синдром в нижнем отделе живота. Со временем присоединяется зуд ануса и отек. В тяжелых случаях в кале появляются кровяные примеси.
Если не начать лечение анального кандидоза на начальной стадии, патогенные микроорганизмы распространяются на весь кишечник. В результате повышается риск развития кандидоза прямой кишки или тонкого кишечника, язвенной болезни 12-перстной кишки. Часто грибок прямой кишки подкрепляется симптомами герпеса.
Диагностические мероприятия
Чтобы подтвердить диагноз «анальный кандидоз», назначают комплексное исследование кишечного тракта:
- осмотр заднего прохода, сбор сведений о давности возникновения симптомов, их характере;
- проведение анализа кала на бакпосев, что позволяет определить количество патогенов и выявить чувствительность к противогрибковым средствам, используемым для терапии заболевания;
- проведение анализа мочи, позволяющего определить уровень D-арабинолат – продукта жизнедеятельности грибка;
- проведение анализа крови на антитела, при высоком содержании которых можно говорить о размножении патогенов;
- проведение гистологического и цитологического исследования взятого образца биологического материала, по результатам которых обнаруживают псевдомицелий;
- проведение рентгенографии кишечника;
- проведение эндоскопии для оценки состояния слизистой оболочки кишечника, выявления эрозивных новообразований, язвенного поражения;
- проведение колоноскопии, фиброскопии.
Как только диагноз подтвердился, назначают соответствующее лечение.
Как лечить заболевание и предотвратить его развитие в будущем
Кандидоз анального отверстия требует использования противогрибковых препаратов местного действия. Это могут быть средства Низорал или Клотримазол. В комплексе назначают мази и крема, способствующие устранению сопутствующих нарушений: трещин, зуда, отека и т.д.
Также рекомендуется принимать средства с иммуномодулирующим действием, которые повышают защитную функцию организма, ускоряя тем самым выздоровление.
Для снижения риска развития патологии анального отверстия нужно соблюдать личную гигиену, своевременно лечить трещины, глистные инвазии до того момента, пока они не станут возбудителями заболевания.
К иным профилактическим рекомендациям относят:
- ношение правильного нижнего белья, выполненного из натурального материала, который не вызывает раздражение, зудящий синдром, гиперемию, отек и дискомфорт при ношении;
- соблюдение правильного питания с исключением спиртных напитков, пищи, вызывающей брожение в кишечнике;
- соблюдение здорового и подвижного образа жизни, исключение вредных привычек: курения, приема наркотиков и т.д.
Заключение
Врачи предупреждают! Шoкиpyющaя cтaтиcтикa — ycтaнoвлeнo, чтo бoлee 74% зaбoлeвaний кoжи — пpизнaк зapaжeния пapaзитaми (Acкapидa, Лямблия, Toкcoкapa). Глиcты нaнocят кoлoccaльный вpeд opгaнизмy, и пepвoй cтpaдaeт нaшa иммyннaя cиcтeмa, кoтopaя дoлжнa oбepeгaть opгaнизм oт paзличных зaбoлeвaний. Глава Института Паразитологии пoдeлился ceкpeтoм, кaк быcтpo oт них избaвитьcя и oчиcтить cвoю кoжy, oкaзывaeтcя дocтaтoчнo… Читать далее…
В любом случае полагаться на самолечение при выявлении настораживающих симптомов не стоит. Любое заболевание требует квалифицированной помощи, иначе не только замедляется выздоровление, но и развиваются осложнения, требующие иной специфической терапии.
Источник
Микотические заболевания, поражающие кожный покров, нередко являются следствием первичного грибкового инфицирования – слизистой влагалища, толстой кишки, дисбактериоза кишечника. Грибок ануса – инфекционное заболевание, вызываемое грибами рода Кандида, в своем большинстве. Микоз ануса встречается у детей и взрослых по различным причинам, которые будут рассмотрены далее.
Общее
Микозы – группа грибковых заболеваний, вызываемых патогенными или условно-патогенными грибами. Несколько видов грибов находятся на поверхности кожного покрова и слизистых, составляя естественную флору человека, это:
- Кандида;
- Трихофитум.
При снижении защитных сил организма, иммунная система работает со сбоями, и именно в этот момент происходит неконтролируемый рост и размножение грибковой флоры, подавляющей естественную среду.
Другие виды грибков – Малассезия, Микроспорум, Спорофитум – заносятся от носителя патогенов:
- животных;
- из почвы;
- из грунта;
- с вдыхаемым воздухом и пылью.
Гарантировано обезопасить себя от микозов практически не представляется возможным, но при определенных профилактических мерах, при своевременном обращении к специалисту, можно избежать развития микоза и последствия грибкового инфицирования.
Последствия грибковых заболеваний:
- дисбактериоз;
- хронический дрожжевой кольпит;
- поражение кожных покровов;
- поражение суставов, связок и внутренних органов.
Признаки или симптомы грибковой инфекции весьма разнообразны и зависят от:
- вида возбудителя;
- степени поражения;
- формы заболевания.
Факторы
Причины, по которым возникают микозы:
- снижение иммунитета;
- хронические заболевания, снижающие защитные функции организма;
- эндокринные болезни;
- частый или длительный прием антибиотиков;
- приём стероидных препаратов;
- облучение при терапии онкозаболеваний;
- перенесенное оперативное вмешательство;
- ВИЧ-инфекция;
- психические расстройства;
- специфика профессиональной деятельности;
- ожирение;
- нарушение работы желудочно-кишечного тракта.
Причины возникновения и располагающие факторы, такие как индивидуальная вирулентность, специфика профессиональной деятельности – одинаково справедливы для любых форм и видов микозов, вне зависимости от возбудителя.
Микоз ануса
Грибок заднего прохода – инфицирование грибковыми спорами анального отверстия и кожного покрова вокруг ануса. Это заболевание нередко пускают на самотек, по причине банального незнания или стыдливости.
У ребенка грибок ануса, некоторые родители путают с глистной инвазией, при которой также наблюдается дискомфорт и зуд анального отверстия.
Грибок на попе у младенцев можно спутать с опрелостями или детским дерматитом, а если проблемы возникают у взрослого, решение проблемы сводится к антисептике пораженного участка кожи спиртовыми настойками или чрезмерной гигиеной половых органов, что не решает проблему, а стирает симптомы.
Для того, чтобы понять, чем отличается грибок анального отверстия от других воспалений в заднем проходе, рассмотрим виды воспалений кожи вокруг ануса.
Глистная инвазия
При инвазии, вызванной гельминтами, в заднем проходе у ребенка или взрослого ощущается постоянный зуд, усиливающийся в ночное время.
Ночью, самка гельминта откладывает яйца у свода анального отверстия, поэтому зуд становится нестерпимым. Но при инвазии глистами, также, ощущается шевеление, ползанье глистов в анусе и на коже вокруг него.
Симптомы глистной инвазии:
- зуд, усиливающийся ночью;
- ощущение шевеления в анусе;
- раздражение кожного покрова, покраснение.
При гельминтозном заражении, в каловых массах явно видны следы гельминтов:
- нет дрожжевого налета вокруг ануса;
- шелушения на коже вокруг него.
Детский дерматит
Раздражение детской кожи от подгузников называют дерматит.
Конечно, причиной дерматита может служить:
- неправильный уход за младенцем;
- перегрев;
- аллергия на подгузники или питание.
Симптомы дерматита отличаются от грибка в заднем проходе тем, что отсутствуют характерные симптомы микоза:
- шелушение кожи;
- возникновение налета на сыпи.
При дерматите не грибковой этиологии кожа младенца покрывается мелкой сыпью, чистой, без гнойничков и эрозийных пятен.
Геморрой
Еще одна причина зуда в заднем проходе, которую путают с грибковой инфекцией.
При геморроидальных воспалениях поражается край прямой кишки, который приобретает ярко-красный цвет.
Зуд совмещается с болевыми ощущениями после дефекации и туалета анального отверстия. Геморроидальная бляшка постоянно зудит, раздражаясь о нижнее белье и при водных процедурах.
Общее у симптомов грибка в заднем проходе и геморроя:
- зуд;
- покраснение кожи;
- возникновение трещин.
Однако, трещины при геморрое возникают на краях прямой кишки, а зуд анального отверстия стихает после обработки кожи антисептиками.
Эндокринные заболевания
Сахарный диабет протекает с возникновением зуда в заднем проходе. При этом никаких симптомов грибка, кроме раздражения кожного покрова, вызванного расчесами, не возникает.
Гинекологические заболевания
У женщин наблюдается зуд анального отверстия при:
- кольпите;
- цистите;
- трихомонадах;
- и других заболеваниях, передающихся половым путем.
Это следствие раздражения, воспаления, сухости слизистой влагалища, не имеющие никакого отношения к грибковым инфекциям.
Однако при дрожжевых кольпитах, кандидозе, вполне вероятно самозаражение женщины и возникновение грибка анального отверстия.
Грибковое поражение ануса
Грибковое поражение анального отверстия возникает по ряду причин, которые различны для мужчин, женщин и детей.
У женщин
Инфицирование кожного покрова и слизистой прямой кишки, вследствие чего возникает зуд, дискомфорт и поражение кожного покрова вокруг анального прохода, у женщин возникает по разным причинам.
Причины микоза у женщин:
- занесение грибковых спор при заболеваниях, вызванных патогенной флорой – дрожжевых кольпитах, кандидозе слизистой влагалища;
- при анальном сексуальном контакте;
- избыточный вес;
- пренебрежение личной гигиеной;
- синтетическое белье, способствующее местному перегреву.
Как правило, грибок между ягодицами возникает при наличии нескольких факторов, способствующих развитию инфицирования. Главная причина – несоблюдение правил гигиены.
У мужчин
Признак грибкового поражения анального отверстия у мужчин возникает при микозе, если имеется:
- зуд;
- покраснение кожного покрова вокруг заднего прохода;
- возникновение белесой плёнки на месте расчёсов.
Занести грибковую инфекцию можно при незащищенном половом акте и параллельном пренебрежении личной гигиеной.
Дискомфорт, вызываемый микозом, отличается от симптомов геморроя или простатита наличием симптомов, характерных для грибка:
- зуд, жжение вокруг анального отверстия;
- некоторая припухлость кожных покровов;
- покраснение и шелушение кожи вокруг ануса;
- тонкая плёнка, образующая налёт на поражённых участках;
- образование корочки на местах расчёсов и сыпи.
Для мужчин важно не пускать заболевание на самотек и пройти диагностику повреждённых участков для своевременной корректной терапии.
У детей
Грибок на попе у детей возникает с такими же симптомами, что и у взрослых:
- сопровождается сыпью;
- зудом;
- налётом белёсой плёнки;
- характерным шелушением кожи.
Также, возможен грибок на ягодицах, и кожных покровах вокруг ануса. Симптомы грибка не проходят при простых методах, применяемых для устранения дерматита или опрелости, которые можно спутать с грибком на первой стадии развития инфекции.
У новорожденного вокруг заднего прохода может наблюдаться:
- дрожжевой налет;
- покраснение кожи на попе;
- сыпь.
Грибок на попе у новорожденных может быть вызван инфицированием при:
- прохождении через родовые пути;
- нарушении иммунной системы;
- нарушения местного иммунитета.
Точную причину возникновения заболевания определяет педиатр, основываясь на диагностические результаты анализов.
Грибок на попе возникает по следующим причинам:
- перегрев – слишком теплое и тугое укутывание малыша;
- повышенная влажность – несвоевременная смена подгузников;
- дерматит, аллергические реакции нередко становятся предпосылкой для грибкового поражения кожи;
- вскармливание смесями – стул после искусственного вскармливания может быть причиной грибкового заболевания ануса у младенцев;
- плохой уход за гигиеной малыша – несвоевременная смена белья, памперсов, редкие водные процедуры;
- длительное заболевание, при котором нарушается флора кишечника, снижается иммунитет.
Лечить микоз заднего прохода ребенку нужно основываясь на результаты диагностических исследований по выявлению патогена инфекции, после общего осмотра у педиатра.
Лечение микоза не представляет особых трудностей, но и заниматься самолечением, основываясь только на одни симптомы нельзя. Диагноз должен быть установлен специалистом.
Диагностика
Диагностика грибковой инфекции заднего прохода заключается в визуальном осмотре и взятии анализов для подтверждения диагноза.
Диагностические меры:
- взятие крови на сахар;
- биохимический, развернутый анализ крови;
- мазок на флору;
- фрагмент пораженного участка кожи на микроскопические исследования.
Диагностические меры позволяют выявить источник инфицирования, возбудителя заболевания, после чего назначается терапия.
Для каждого, отдельно взятого случая, терапия может складываться из приема:
- противовоспалительных препаратов;
- препаратов для лечения сопутствующих болезней;
- антимикотиков местного назначения и таблетированной формы.
Лечение
Симптомы, возникающие при грибковом инфицировании – зуд, покраснение, шелушение – проходят при корректно назначенной терапии, которая состоит из:
- снятия воспалительного процесса (при необходимости);
- обработки местными антисептическими и антигрибковыми средствами;
- прием системных антимикотиков;
- прием антигистаминных препаратов;
- укрепление иммунной системы при помощи иммуностимуляторов и витамин;
- восстановления кишечной микрофлоры с помощью пребиотиков и пробиотиков.
Лечение детей зависит от возраста, имеющихся противопоказаний.
Грибок на попе у младенцев, лечат:
- с использованием местных препаратов;
- применяя антисептики и мази от грибка;
- показан обязательный тщательный уход и соблюдение гигиены тела.
Для лечения взрослых применяют местные антисептические средства, противогрибковые кремы и системные препараты.
Терапия:
- противовоспалительные препараты – Гидрокортизоновая мазь, Преднизолоновая мазь (используется 2-4 дня);
- антисептики – Фукорцин, йодный раствор (весь период терапии);
- противогрибковые кремы – Ламикон, Ламизил, Клотримазол (используют весь период лечения);
- системные препараты – Флуконазол, Дифлюкан, Кетоконазол (принимают установленное врачом время).
Профилактика микозов:
- гигиена;
- своевременное обращение за консультацией к врачу-специалисту;
- укрепление иммунной системы.
Заключение
Симптомы грибкового поражения довольно характерны, поэтому не стоит откладывать лечение или проводить самостоятельную терапию в домашних условиях. Грибок анального отверстия не следует лечить самостоятельно по причине вероятных последствий самолечения – возникновения хронической формы заболевания в результате неоконченного или некорректного лечения. Грибок может протекать на фоне других инфекций или заболеваний, которые можно установить лишь при проведении полной диагностики, которую выполняют в клинических условиях.
Автор статьи.
Практикующий врач
Источник