Геморрагический колит эндоскопическая картина

Колоноскопия при псевдомембранозном колите. Эндоскопическая картина

Clostridium difficile — распространенная повсюду грамположительная анаэробная палочка. У взрослых, в отличие от детей, этот микроорганизм в кишечнике выявляют значительно реже (не более 5% и до 80% соответственно). Однако у госпитализированных больных С. difficile при бактериологическом исследовании кала удается выявить примерно в 40%) случаев. С. difficile — наиболее частый возбудитель, вызывающий псевдомембранозный колит и с большим отрывом опережающий по частоте другие микроорганизмы. Его появление в значительной степени зависит от применения антибиотиков.

К другим факторам риска клостридиальной диареи относятся пребывание в больнице и возраст старше 60 лет. Среди причин клостридиальной инфекции на долю антибиотикотерапии приходится примерно 20%. Доля других причин ее значительно меньше. Эндоскопическая картина при псевдомембранозном колите почти па-тогномонична. Для нее характерны возвышающиеся над воспаленной поверхностью слизистой оболочки бляшки от желтого до зеленого оттенка, которые при тяжелых формах заболевания склонны к слиянию.

Для установления диагноза могут оказаться достаточными изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании сигмовидной кишки. Однако следует отметить, что примерно в трети случаев поражение ограничивается исключительно правой половиной толстой кишки. Поэтому выполнение сигмоидоскопии может оказаться достаточным, если в ее процессе обнаруживают характерную картину псевдомембранозного колита. Следует также отметить, что по данным литературы примерно в 50% случаев клостридиальной инфекции псевдомембранозный колит отсутствует.

В связи с более высокой чувствительностью и возможностью быстрого получения результатов исследование на эндотоксин А и В постепенно вытесняет эндоскопию, которая, однако, не утратила своего значения в диагностике клостридиальной инфекции. Выигрыш во времени, составляющий 24 ч, может сыграть жизненно важную роль при тяжелых формах инфекции. Риск запоздалой диагностики псевдомембранозного колита особенно высок в раннем послеоперационном периоде, когда лейкоцитоз и другие признаки воспаления можно объяснить хирургической травмой, а абдоминальные симптомы усилены на фоне назначаемых анальгетиков.

Хотя клостридиальная инфекция встречается довольно часто, следует помнить также о других причинах диареи, ассоциированной с антибиотикотерапией и не требующей специального назначения антибиотиков.

Исследования на выявление Clostridium difficile:

1. Исследование выполняют лишь при появлении клинических симптомов.

2. Образцы кала необходимо доставить в лабораторию не позднее чем через 2 ч после их взятия. Их можно хранить при температуре 2-8°С не более 3 сут.

3. Кал исследуют на токсин А и В (в 2-5% случаев клостридии вырабатывают лишь токсин В).

4. Выделение С. difficile в культуре — наиболее чувствительный метод диагностики. Выявление клостридиального токсина является обязательным.

Лейкоцитоз 20 000-40 000 мкл при соответствующих анамнестических данных и клинической картине говорит о высоком риске опасных для жизни осложнений. При тяжелом течении инфекции и учащении случаев госпитальной инфекции (более двух случаев заболевания, между которыми имеется пространственно-временная связь) следует известить органы санитарно-эпидемиологического надзора.

Описаны лишь отдельные случаи острого сегментарного геморрагического колита, связанного с лечением пенициллином и его производными. В патогенезе этого заболевания играет роль токсико-аллергический фактор, связанный с инфекцией, вызванной Klebsiella oxytoca. Эпидемиологических данных недостаточно в связи с тем, что систематические исследования не проводились. Эндоскопическая картина, пожалуй, не позволяет диагностировать данное заболевание (если ограничиться только колоноскопией). Фотографии, представленные на рисунке, сделаны при эндоскопии у больного с диареей неясной этиологии.

В анамнезе прием оксациллина. Наряду с сегментарным компонентом поражения имеются также отек слизистой оболочки, резко выраженная гиперемия.

а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

— Также рекомендуем «Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина»

Оглавление темы «Колоноскопия»:

Колоноскопия при колибациллярном энтерите, амебиазе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при цитомегаловирусной инфекции, туберкулезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при псевдомембранозном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при НПВС-колите, лучевом проктите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при диверсионном колите, межкишечном анастомозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при меланозе, ангиодисплазиях толстой кишки. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при микроскопическом колите, амилоидозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при энтеробиозе, кистозном пневматозе кишечника. Эндоскопическая картина

Источник

Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина

Заболевания толстой кишки, связанные с нарушением свертывания крови, наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста. Распространенность этих заболеваний изучена недостаточно, а имеющиеся данные о частоте их колеблются от 4,5 до 44 случаев на 100 000 населения в год. В первые четыре десятилетия жизни они практически не встречаются, в то время как у лиц старше 65 лет заболеваемость превышает 100 на 100 000 населения в год. Женщины болеют в два раза чаще мужчин. Спектр проявлений ишемического колита широк — от преходящей колонопатии с интрамуральными кровоизлияниями через преходящий и хронический колит (отчасти сопровождающийся образованием стриктур) до развития гангрены кишечника и фульминантного колита.

В этиологии ишемических колитов играют роль не только окклюзирующие заболевания магистральных сосудов, но и поражение мелких сосудов в основном при неокклюзирующих заболеваниях. К ним относятся, прежде всего, кардиогенный, геморрагический и септический шок, а также поражение кишечника, связанное с лечением различными препаратами, например катехоламинами, сердечными гликозидами и диуретиками. Понятие «неокклюзирующий» означает отсутствие закупорки сосуда, питающего стенку кишки, однако в сосудах в этих случаях часто имеются изменения.

Диапазон клинических проявлений в зависимости от степени ишемии широк — от бессимптомного течения до острой ишемии кишки, связанной с нарушением мезентериального кровообращения. При легких формах ишемии боли не характерны и чаще наблюдается диарея с наличием крови в стуле или без нее. При колоноскопии в начальной стадии заболевания часто выявляют резко выраженную гиперемию слизистой оболочки или ее синюшность и отек.

Возможен также вариант течения с образованием язв с самого начала заболевания, который распознается по фактической «гибели» слизистой оболочки. Относительно типичным для ишемического поражения толстой кишки являются ровные язвы, занимающие большую площадь. При хроническом течении ишемического колита дно язв покрывается грануляционной тканью, и остаются лишь отдельные островки слизистой оболочки. Единственным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ишемический колит в таких случаях, остается колит, связанный с приемом НПВС (НПВС-колит), если поражение затрагивает правую половину толстой кишки. Поражение на протяжении от зоны ректосигмоидного перехода до правого изгиба ободочной кишки однозначно указывает на ишемический колит.

При длительном течении ишемические изменения приводят к развитию стеноза толстой кишки, который следует дифференцировать от сужения просвета кишки опухолью.

а — участок острой фокальной ишемии. Колоноскопия.

б — ишемический колит селезеночного изгиба.

Практически патогномо-ничное внутреннее кровотечение. Колоноскопия.

— Также рекомендуем «Колоноскопия при болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера. Эндоскопическая картина»

Оглавление темы «Колоноскопия»:

Колоноскопия при колибациллярном энтерите, амебиазе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при цитомегаловирусной инфекции, туберкулезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при псевдомембранозном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при ишемическом колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Бехчета, гранулематозе Вегенера. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при НПВС-колите, лучевом проктите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при диверсионном колите, межкишечном анастомозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при меланозе, ангиодисплазиях толстой кишки. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при микроскопическом колите, амилоидозе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при энтеробиозе, кистозном пневматозе кишечника. Эндоскопическая картина

Источник

Наиболее постоянным проявлением является расширение просвета кишки на фоне утолщения складок и искажения рельефа слизистой оболочки, обусловленных отёком [21]. Признаком, характерным для ранней стадии тяжёлой формы заболевания, является симптом «отпечатка большого пальца» (Пример 17). Антибиотик-ассоциированный псевдомембранозный колит характеризуется наличием множественных дефектов наполнения, обусловленных бляшковидными псевдомембранами. Бляшковидное поражение, однако, можно не обнаружить, если столб бариевой взвеси недостаточно контрастирует псевдомембраны из-за чрезмерной секреции слизи, слияния псевдомембран или наличия минимально выраженного псевдомембранозного поражения [21].
При ирригоскопии нередко можно получить сомнительные данные, обусловленные массивным кровотечением, чрезмерной экскрецией или слиянием псевдомембран.

Диапазон эндоскопических проявлений может варьировать в значительных пределах: от разрыхления и отёка слизистой оболочки до обширных изъязвлений и псевдомембранозных образований [25].

При ампициллин-ассоциированном колите внешние изменения слизистой оболочки представлены в виде острого геморрагического воспаления. Sakurai и др. [19] изучили 8 случаев ампициллин-ассоциированного колита. При колоноскопии, выполненный в течение первых суток с момента появления симптоматики, ими обнаружен сегментарный геморрагический колит. Зона диффузной геморрагии и/или эрозирования слизистой начиналась с чётко очерченной границы и продолжалась в проксимальном направлении до слепой кишки. В 7 из 8 случаев отмечено поражение восходящей ободочной кишки
Мы располагаем опытом наблюдения 15 случаев колита, ассоциированного ампициллином или его дериватами. Заболевание характеризовалось резкой демаркацией сегментарного поражения. При минимально выраженном колите единственными признаками поражения были гиперемия и отёк слизистой оболочки (Рис. 8-3 и 8-4). Нормальный сосудистый рисунок, как правило, нивелирован. При более выраженном колите возникают распространённые гиперемия и кровоточивость слизистой с наличием поверхностных изъязвлений или без таковых (Пример 17).


Рис. 8-3. Отек и ограниченная гиперемия при умеренной активности антибиотик-ассоциированного колита. Полулунный складки сохранены. Рис. 8-4. Диффузная гиперемия слизистой при остром геморрагическом колите

Ампициллин-ассоциированный колит характеризуется быстрым разрешением патологического процесса. В диагностическом плане нередко сопутствует удача, заключающаяся в сохранении незначительных патологических изменений слизистой оболочки, в то время как осмотр проводится спустя несколько дней с момента начала заболевания.
Несмотря на характерное образование псевдомембран, спектр проявлений линкомицин/клиндамицин-ассоциированного колита отличается широтой. Эндоскопические проявления в наблюдениях Viteri ’ s варьировали от разрыхления и отёка слизистой оболочки до диффузного изъязвления и обширного поражения желтовато-белыми бляшками [25]. Эндоскопия при псевдомембранозном колите обнаруживает характерные возвышающиеся серовато-жёлтые или беловато-зелёные с грязноватым оттенком псевдомембраны и бляшки (Рис. 8-5).


Рис. 8-5а. Псевдомебранозный колит.Видны желтоватые наложения на слизистой оболочке. Рис. 8-5b. Большая псевдомембрана неправильной формы.

Иногда псевдомембраны сливаются в обширные зоны поражения. Визуальная картина промежуточных, не вовлечённых в процесс зон слизистой оболочки варьирует от почти нормального внешнего вида до отёка и гиперемии слизистой. Язвы обнаруживаются лишь в самой поздней стадии обширного поражения.

Источник

Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина

Работы, посвященные дифференциальной диагностике «обычного идиопатического колита» и бактериальной дизентерии, восходят к сообщениям, сделанным сэром Сэмьюэлом Уилксом (1824-1911 гг.) в 1859 г. В них автор указал на существенную особенность неспецифического язвенного колита — ограниченность поражения толстой кишкой. Эндоскопическая картина зависит от активности и длительности заболевания, а также от предшествующего лечения и, реже, суперинфекции.

Для эндоскопической картины неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:

• начало заболевания с поражения прямой кишки;

• длительное течение;

• симметричное поражение;

• гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;

• хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;

• нарушение сосудистого рисунка;

• поверхностные изъязвления.

Начало заболевания с поражения прямой кишки и ограничение его дистальным отделом кишечника — высокоспецифичный симптом.

Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.

Если при колоноскопии у молодого пациента, жалующегося на хроническую диарею, поверхность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки гиперемирована и зерниста и сосудистый рисунок ее усилен, а остальная часть ободочной кишки отделена от нее четкой границей и отличается скудостью изменений, то речь идет о неспецифическом язвенном колите. В таких случаях следует начать лечение, не дожидаясь результатов гистологического исследования биопсийного материала.

При выраженной активности заболевания (как при первичном поражении, так и при рецидиве после проведенной терапии) эндоскопическая картина бывает более сложной. Наряду с массивными отложениями фибрина обнаруживают изъязвления, отличающиеся разнообразием. Они могут иметь полигональные очертания или располагаться в сетчатом порядке либо иметь сливной характер. Отдифференцировать такие изменения от инфекционного колита не всегда легко, особенно в случае суперинфекции.

Эндоскопическая картина меняется в зависимости от длительности неспецифического язвенного колита и количества обострений, при этом отмечается значительная вариабельность эндоскопических изменений. Прежде всего, следует упомянуть о характерных для данного заболевания псевдополипах. Они образуются в результате регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки и имеют различную форму, однако по ним невозможно судить об активности заболевания.

Язвенный колит (НЯК)
а, б — тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия

в — обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия

г — тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.

Даже если псевдополипы образуются на нормальной слизистой оболочке, они легко могут превратиться в гиперпластические полипы. Особенно выраженные изменения при эндоскопии наблюдаются при многократных обострениях на протяжении нескольких лет. Наряду с псевдополипами выявляют все описанные выше изменения от грануляций до эрозий и изъязвлений.

В так называемой хронической стадии неспецифического язвенного колита, когда активность заболевания минимальная, изменения слизистой оболочки слабо выражены. В основном отмечаются незначительные из менения сосудистого рисунка и образование Рубцовых полей, а также, как и в острой стадии, — псевдополипы, которые могут иметь причудливую форму. По-видимому, из-за явного улучшения методов лечения неспецифического язвенного колита описанная картина «ригидной трубки» с выраженной гаустрацией стала встречаться реже.

На основании гистологического исследования не всегда удается выяснить, идет ли речь, например, о хронических воспалительных заболеваниях кишечника или об инфекционном колите. Например, так называемые крипт-абсцессы (интралюминальное скопление гранулоцитов) образуются как при неспецифическом язвенном колите, так и инфекционном колите.

Однако изменение архитектоники крипт и инфильтрация базальных отделов крипт плазматическими клетками являются характерными признаками хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита.

После установления диагноза неспецифического язвенного колита показания к повторной колоноскопии ограничены. С одной стороны, это все те случаи, которые могут повлечь за собой внесение изменений в лечение, например, когда имеется подозрение на то, что проктит, диагностированный ранее, распространился на левую половину толстой кишки или на всю толстую кишку (панколит). Обострение само по себе еще не является показанием к выполнению колоноскопии при этом заболевании. С другой стороны, это случаи, когда возникает подозрение на злокачественную трансформацию или имеется высокий риск развития рака толстой кишки.

При панколите после 8-го года заболевания следует ежегодно выполнять колоноскопию, при колите с поражением левой половины толстой кишки показания к ежегодной колоноскопии ставят после 15-летнего течения. Существенное значение для дальнейшего лечения имеет развитие интраэпителиальной неоплазии. Особое значение при этом имеет так называемый диспластическии очаг, или разрастание (DALM — DysplasiaAssociated Lesion or Mass).

Речь идет о полиповидных разрастаниях, в которых выявлена интраэпителиальная неоплазия. Эти изменения следует отличать, с одной стороны, от псевдополипов, с другой — от аденом. Мнения о том, следует ли эти изменения при неспецифическом язвенном колите рассматривать как DALM, расходятся. При подтверждении DALM рекомендуется выполнить проктоколэктомию. Отступление от этой рекомендации и выполнение локального удаления измененной ткани согласно современным подходам рассматривается как нестандартное лечение.

Понятие «хроническая стадия колита» основывается на клинических наблюдениях и еще не устоялось. В конечном счете неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание. Опыт показывает, что если при эндоскопическом исследовании явные изменения в толстой кишке отсутствуют, то это еще не значит, что надо отвергнуть диагноз неспецифического язвенного колита и отказаться от необходимого для этого заболевания графика контрольных исследований.

Стандартный подход при контрольной колоноскопии подразумевает выполнение биопсии со взятием 4 кусочков ткани слизистой оболочки толстой кишки с интервалами 10 см. Для прицельного поиска диспластичной ткани следует выполнить хромоэндоскопию, которая, однако, в настоящее время не заменяет стандартной колоноскопии. Если при гистологическом исследовании выявляют высокодифференцированную интраэпителиальную неоплазию, то следует выполнить повторное исследование с привлечением независимого патолога.

Если диагноз интраэпителиальной неоплазии подтвердится, то следует выполнить проктоколэктомию. Эта операция особенно рекомендуется при низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии (HGIN). Если изменения расцениваются как DALM, проктоколэктомия также показана. При аденомах можно ограничиться локальным их удалением.

— Также рекомендуем «Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина»

Оглавление темы «Эндоскопические картины при колоноскопии»:

Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
Инфекционные колиты. Причины
Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина

Источник