Гистология неспецифического язвенного колита
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Работы, посвященные дифференциальной диагностике «обычного идиопатического колита» и бактериальной дизентерии, восходят к сообщениям, сделанным сэром Сэмьюэлом Уилксом (1824-1911 гг.) в 1859 г. В них автор указал на существенную особенность неспецифического язвенного колита — ограниченность поражения толстой кишкой. Эндоскопическая картина зависит от активности и длительности заболевания, а также от предшествующего лечения и, реже, суперинфекции.
Для эндоскопической картины неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:
• начало заболевания с поражения прямой кишки;
• длительное течение;
• симметричное поражение;
• гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;
• хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;
• нарушение сосудистого рисунка;
• поверхностные изъязвления.
Начало заболевания с поражения прямой кишки и ограничение его дистальным отделом кишечника — высокоспецифичный симптом.
Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.
Если при колоноскопии у молодого пациента, жалующегося на хроническую диарею, поверхность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки гиперемирована и зерниста и сосудистый рисунок ее усилен, а остальная часть ободочной кишки отделена от нее четкой границей и отличается скудостью изменений, то речь идет о неспецифическом язвенном колите. В таких случаях следует начать лечение, не дожидаясь результатов гистологического исследования биопсийного материала.
При выраженной активности заболевания (как при первичном поражении, так и при рецидиве после проведенной терапии) эндоскопическая картина бывает более сложной. Наряду с массивными отложениями фибрина обнаруживают изъязвления, отличающиеся разнообразием. Они могут иметь полигональные очертания или располагаться в сетчатом порядке либо иметь сливной характер. Отдифференцировать такие изменения от инфекционного колита не всегда легко, особенно в случае суперинфекции.
Эндоскопическая картина меняется в зависимости от длительности неспецифического язвенного колита и количества обострений, при этом отмечается значительная вариабельность эндоскопических изменений. Прежде всего, следует упомянуть о характерных для данного заболевания псевдополипах. Они образуются в результате регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки и имеют различную форму, однако по ним невозможно судить об активности заболевания.
а, б — тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия
в — обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия
г — тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.
Даже если псевдополипы образуются на нормальной слизистой оболочке, они легко могут превратиться в гиперпластические полипы. Особенно выраженные изменения при эндоскопии наблюдаются при многократных обострениях на протяжении нескольких лет. Наряду с псевдополипами выявляют все описанные выше изменения от грануляций до эрозий и изъязвлений.
В так называемой хронической стадии неспецифического язвенного колита, когда активность заболевания минимальная, изменения слизистой оболочки слабо выражены. В основном отмечаются незначительные из менения сосудистого рисунка и образование Рубцовых полей, а также, как и в острой стадии, — псевдополипы, которые могут иметь причудливую форму. По-видимому, из-за явного улучшения методов лечения неспецифического язвенного колита описанная картина «ригидной трубки» с выраженной гаустрацией стала встречаться реже.
На основании гистологического исследования не всегда удается выяснить, идет ли речь, например, о хронических воспалительных заболеваниях кишечника или об инфекционном колите. Например, так называемые крипт-абсцессы (интралюминальное скопление гранулоцитов) образуются как при неспецифическом язвенном колите, так и инфекционном колите.
Однако изменение архитектоники крипт и инфильтрация базальных отделов крипт плазматическими клетками являются характерными признаками хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита.
После установления диагноза неспецифического язвенного колита показания к повторной колоноскопии ограничены. С одной стороны, это все те случаи, которые могут повлечь за собой внесение изменений в лечение, например, когда имеется подозрение на то, что проктит, диагностированный ранее, распространился на левую половину толстой кишки или на всю толстую кишку (панколит). Обострение само по себе еще не является показанием к выполнению колоноскопии при этом заболевании. С другой стороны, это случаи, когда возникает подозрение на злокачественную трансформацию или имеется высокий риск развития рака толстой кишки.
При панколите после 8-го года заболевания следует ежегодно выполнять колоноскопию, при колите с поражением левой половины толстой кишки показания к ежегодной колоноскопии ставят после 15-летнего течения. Существенное значение для дальнейшего лечения имеет развитие интраэпителиальной неоплазии. Особое значение при этом имеет так называемый диспластическии очаг, или разрастание (DALM — DysplasiaAssociated Lesion or Mass).
Речь идет о полиповидных разрастаниях, в которых выявлена интраэпителиальная неоплазия. Эти изменения следует отличать, с одной стороны, от псевдополипов, с другой — от аденом. Мнения о том, следует ли эти изменения при неспецифическом язвенном колите рассматривать как DALM, расходятся. При подтверждении DALM рекомендуется выполнить проктоколэктомию. Отступление от этой рекомендации и выполнение локального удаления измененной ткани согласно современным подходам рассматривается как нестандартное лечение.
Понятие «хроническая стадия колита» основывается на клинических наблюдениях и еще не устоялось. В конечном счете неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание. Опыт показывает, что если при эндоскопическом исследовании явные изменения в толстой кишке отсутствуют, то это еще не значит, что надо отвергнуть диагноз неспецифического язвенного колита и отказаться от необходимого для этого заболевания графика контрольных исследований.
Стандартный подход при контрольной колоноскопии подразумевает выполнение биопсии со взятием 4 кусочков ткани слизистой оболочки толстой кишки с интервалами 10 см. Для прицельного поиска диспластичной ткани следует выполнить хромоэндоскопию, которая, однако, в настоящее время не заменяет стандартной колоноскопии. Если при гистологическом исследовании выявляют высокодифференцированную интраэпителиальную неоплазию, то следует выполнить повторное исследование с привлечением независимого патолога.
Если диагноз интраэпителиальной неоплазии подтвердится, то следует выполнить проктоколэктомию. Эта операция особенно рекомендуется при низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии (HGIN). Если изменения расцениваются как DALM, проктоколэктомия также показана. При аденомах можно ограничиться локальным их удалением.
— Также рекомендуем «Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина»
Оглавление темы «Эндоскопические картины при колоноскопии»:
- Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
- Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
- Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
- Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
- Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
- Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
- Инфекционные колиты. Причины
- Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина
Источник
Макроскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.
Неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки включают в себя заболевания различной природы, отличающиеся особенностями клинического течения и лечения. На основании определенных клинических и гистологических критериев выделяют две основные формы хронических заболеваний указанной локализации: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), представляющие собой одну из наиболее серьезных проблем в гастроэнтерологии и проктологии.
При патологоанатомическом исследовании препаратов толстой кишки, удаленных оперативно или полученных во время вскрытия, основные изменения при НЯК обнаруживаются в слизистой оболочке, которая отечна, резко полнокровна, с многочисленными небольшими или обширными язвами неправильной формы. В отдельных случаях почти вся внутренняя поверхность кишки может быть представлена сплошной язвой, покрытой плотной пленкой фибрина желтовато-бурого цвета. Слизистая оболочка при этом сохранена и лишь на отдельных участках имеет вид полнокровных островков с подрытыми краями. Язвы, как правило, при НЯК не распространяются вглубь стенки кишки, захватывая лишь подслизистый слой.
При значительном отеке и резком полнокровии слизистой оболочки ее поверхность может быть покрыта слизью, гноевидными наложениями, которые легко смываются водой.
Наличие большого количества мелких язв в слизистой оболочке является одним из характерных морфологических признаков НЯК, что можно объяснить локализацией воспалительного процесса главным образом в слизистой оболочке, где возникает большое количество крипт — абсцессов, при вскрытии которых появляются мелкие поверхностные язвочки, придающие слизистой оболочке шероховатый вид. Язвы, как правило, разных размеров и формы. Наиболее характерны для НЯК язвы с подрытыми нависающими краями. Иногда язвы проникают на значительную глубину между слизистой оболочкой и мышечным слоем. При этом выраженная воспалительная инфильтрация в области дна распространяется на мышечный слой. В некоторых случаях отмечается разрушение межмышечного нервного сплетения вплоть до полного разрушения ганглиозных клеток, что снижает тонус мышечной оболочки и нарушает ее трофику. При обширных язвах очень часто можно наблюдать возникновение псевдополипов, как результат чередования язвенного дефекта с нормальной слизистой, развитие которых связано не только с изъязвлением слизистой оболочки, но и с регенерацией эпителия.
Какой бы распространенности ни был воспалительный процесс в толстой кишке, он всегда захватывает прямую кишку. В одних случаях этот процесс ограничивается только этим отделом толстой кишки, а в других распространяется в проксимальном направлении, захватывая терминальный отдел подвздошной кишки. Серозный покров толстой кишки при НЯК полнокровен за счет расширения крупных вен. Отмечается полнокровие и кровоизлияния в слизистую оболочку.
Микроскопические изменения слизистой оболочки при неспецифическом язвенном колите.
Основные черты неспецифического язвенного колита при микроскопическом исследовании у взрослых людей заключаются в поражении любого сегмента толстой кишки, но прямая кишка вовлекается в процесс постоянно. Воспалительный инфильтрат локализуется в пределах слизистой оболочки, не распространяясь за пределы собственного мышечного слоя. В местах образования язв отмечается проникновение воспаления на более глубокие слои кишечной стенки Клеточная инфильтрация представлена лимфоцитами, среди которых обнаруживаются плазматические клетки, эозинофилы. Лимфоидные фолликулы кишки имеют обычные размеры. В периоде обострения процесса клеточная инфильтрация увеличивается с развитием большого числа лимфоидных фолликулов, которые могут образовывать сплошную цепь.
При исследовании операционного или патологоанатомического материала выявляется диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени (выраженный отек и полнокровие слизистой оболочки, утолщение или сглаженность складок). В начальной стадии язвенных дефектов может не быть. По мере прогрессирования заболевания в слизистой оболочке обнаруживаются язвы различных размеров, дно которых располагается в слизистой оболочке, реже — в подслизистом слое. Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальной стадии НЯК определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Плазматические клетки в этой стадии встречаются редко. Инфильтрат не распространяется на подслизистую основу. Кровеносные сосуды расширены за счет как венул, так и мелких вен. Эндотелий этих сосудов набухший. Эпителий слизистой оболочки разрушен.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечалось повреждение микроворсинок каёмчатых эпителиоцитов, вследствие чего нарушается клеточный барьер. Эндокринные клетки преимущественно зрелые, располагались среди клеток эпителия. Обращало на себя внимание скопление рядом расположенных как ЕС-, так и Д-клеток, что в нормальной слизистой оболочке практически не выявлялось. Отмечалось расширение межклеточных пространств между эндокриноцитами и эпителиоцитами, служившими одним из признаков нарушения водного и электролитного баланса у больных неспецифическим язвенным колитом. В достаточном количестве обнаруживались эндокринные клетки за счет клеток с единичными рассеянными зернами в цитоплазме как ЕС-, так и Д-клеток, что можно связать со снижением функциональной деятельности этих клеток и выработкой присущих им биогенных аминов и пептидов. При электронно-микроскопическом исследовании большинство бокаловидных клеток были опустошены или содержали небольшое количество секрета. Причем ядро располагалось в базальной части цитоплазмы. Над ядром выявлялись небольшие гранулы муцина. Муцин, играющий значительную роль в пищеварительном тракте, осуществляет неполную деградацию веществ, поступающих из внешней среды. Сами клетки были небольших размеров. Тучные клетки также претерпевали изменения. Среди них увеличивалось количество дегранулированных форм, и наблюдался выход гранул за пределы этих клеток, что хорошо прослеживалось при электронно-микроскопическом исследовании тучных клеток.
Крипт – абсцессы при НЯК могут встречаться в большем или меньшем количестве (в наших наблюдениях — в 73% случаев). Увеличение плотности крипт – абсцесса приводит к разрушению его эпителиальной выстилки. Вскрытие такого абсцесса происходит в области дна с прорывом содержимого в подслизистый слой. При этом образуются небольшие язвочки, которые придают слизистой оболочке вид «пчелиных сот». Рядом расположенные крипт – абсцессы могут сливаться и при вскрытии таких абсцессов образуются глубокие язвы с подрытыми краями.
При длительном течении НЯК резко утолщена интима кровеносных сосудов и значительно сужен их просвет. При гистологическом изучении микроциркуляторного русла слизистой оболочки в резко расширенных мелких венах с замедленным кровотоком иногда обнаруживаются небольшие коагулянты из форменных элементов крови, свободно лежащих в просвете сосуда. В области язв в пораженных артериях и венах могут встречаться свежие и организованные тромбы, обтурирующие просвет сосудов, а также выявляются фибриноидные некрозы, свидетельствующие о тесной связи с местным деструктивно-воспалительным процессом.
Наличие обширной изъязвленной поверхности и выраженный дисбактериоз в толстой кишке создают предпосылки для иммунизации организма микробами, антигенами и развития суперинфекции. Отмечается возрастание фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов с одновременным снижением лизосомальной активности моноцитов. Немаловажную роль в защитной функции организма играет клеточный иммунитет. При обострении НЯК повышается содержание В-лимфоцитов. Усилена выработка и IgM и IgG. Количество IgG в 5 раз больше, чем IgM. Количество же Т-хелперов не отличается от такового у здоровых людей.
О.Е. Богатырева
Запись «Неспецифический язвенный колит. Морфология» опубликована в рубрике Гастроэнтерология в Понедельник, Июнь 25th, 2012 в 11:53 пп. К записи добавлены такие Метки: ЖКТ, исследование, кишечник, колит
Источник
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.
Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита
Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.
В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.
Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.
Диагностические критерии неспецифического язвенного колита
Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.
Наиболее важные диагностические критерии
1. Клинические симптомы, которые должны
присутствовать на
не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
— Боль в животе до, после или во время дефекации
— Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,
E coli 0157: H7, Clostridium difficile.
2. Лабораторные показатели заболевания
— Железодефицитная анемия
—
Тромбоцитоз
—
Гипоальбуминемия
—
Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
—
Повышенный фекальный кальпротектин
3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии
Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.
Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
Медицинская история и клинические проявления НЯК
Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.
Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).
Эндоскопическая диагностика НЯК
При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.
Лабораторные и серологические маркеры
Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.
У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.
Индексы активности язвенного колита
Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.
.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028
Источник
