Гистология при псевдомембранозном колите

Патогенез псевдомембраного колита

Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита
Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:
- - Возраст старше 60 лет.
- Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
- Операции на органах брюшной полости.
- Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Злокачественные заболевания.
- Ишемия кишечника.
- Почечная недостаточность.
- Некротический энтероколит.
- Болезнь Гиршпрунга.
- Хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).

Источник

Псевдомембранозный колит — диагностика

Образование псевдомембран на слизистой оболочке толстой кишки — неспецифическая реакция, сопровождающая многие состояния (например, отравление ртутью, ишемические расстройства, бронхопневмонию), однако чаще всего она бывает при колите, вызванном применением антибиотиков.

Примерно треть пациентов заканчивает прием антибиотиков еще до возникновения каких-либо симптомов. Чаще всего способствуют развитию заболевания цефалоспорины и даже метронидазол, который регулярно назначают для лечения псевдомембранного колита.

Возможно, из-за изменения состава нормальной микрофлоры кишечника риску заболеть более всего подвержены пациенты с сопутствующими заболеваниями и пожилые люди. Clostridium difficile, часто входящий в состав нормальной микрофлоры, является основной причиной заболевания.

Он вырабатывает по крайней мере три термолабильных токсина: А, В и С. Все они вызывают накопление жидкости в тонкой кишке. Токсины типов А и С вызывают слущивание эпителия, а токсин типа А — еще тяжелый некроз и кровотечение.

Псевдомембранозный колит
а — Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование

б — Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

Клиническая картина псевдомембранозного колита включает повышение температуры, профузную диарею и схваткообразные боли в нижних отделах живота. При диарее не отмечается примеси крови в кале за исключением особо тяжелых случаев, которые могут быть осложнены перфорацией.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноконтрастном исследовании с барием видны неровные очертания слизистой оболочки и сглаженные раздутые гаустры. Такие изменения неспецифичны. Наличие токсинов Clostridium difficile подтверждает диагноз.

Макроскопический и гистологический диагноз устанавливают при наличии псевдомембранозных пленок. При ректороманоскопии жестким эндоскопом пленки, расположенные в вышележащих отделах, не всегда достижимы. Псевдомембрана (фибринозная пленка) состоит из слившихся между собой мелких однородных желтых бляшек, при утяжелении состояния ее диагностическая ценность уменьшается.

С помощью биопсии определяют очаги образования псевдомембран в виде множества отдельных разрушенных крипт, покрытых продуктами распада клеток и клетками воспаления. Между пораженными очагами наблюдаются участки сохранившейся нормальной слизистой оболочки.

а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

— Вернуться в раздел «гастроэнтерология»

Оглавление темы «Заболевания толстой кишки»:

Болезнь Крона — диагностика, анатомия
Толстая кишка в норме — анатомия, гистология, физиология, эндоскопическая картина
Амебный колит — диагностика
Инфекционный колит — диагностика
Шистосомоз — диагностика
Туберкулез толстой кишки — диагностика
Актиномикоз толстой кишки — диагностика
Болезнь Шагаса — диагностика
Цитомегаловирусный колит — диагностика
Псевдомембранозный колит — диагностика

Источник

Если пациент выживает, то в большинстве случаев патологические изменения постепенно стихают и проходят совершенно бесследно, не оставляя после себя таких признаков перенесённого воспаления, как рубцы или стенозы.

Широкий патогистологический спектр ААК колеблется от маловыраженного неспецифического воспаления слизистой до псевдомембранозного колита. В связи с тем, гистологические проявления ампициллин-ассоциированного колита неспецифичны, а течение процесса склонно к самоограничению, биопсия не так существенна для диагностики.
Минимальная степень поражения характеризуется относительно хорошей сохранностью эпителия и увеличением мезенхимальных элементов. В случае тяжёлого ампициллин-ассоциированного колита обнаруживаются также псевдомембраны и структурный некроз.

При линкомицин/клиндамицин-ассоциированном колите также обнаруживается незначительно выраженное неспецифическое воспаление слизистой оболочки. Образование псевдомембран является существенным критерием для постановки диагноза.
Псевдомембрана может не попасть в биоптат, так как подобные псевдомембраны могут прикрепляться к слизистой оболочке толстой кишки лишь в одной точке, фрагментироваться и отделяться от основного биопсийного препарата [1, 22].

Существует несколько патологических состояний, характеризующихся остро начавшимися абдоминальными болями и выделением крови. Из их числа можно выделить ампициллин-ассоциированный колит, ишемический колит и инфекционные колиты. Нередко они имеют схожие эндоскопические проявления, в связи с чем дифференциальная диагностика на основании лишь только морфологических признаков затруднительна. Обеспечить постановку правильного диагноза могут исключительно внимательный сбор анамнеза и настойчивые повторные бактериологические исследования кала.
Диагноз ампициллин-ассоциированного колита правомочен тогда, когда в анамнезе больного имеется назначение данного препарата. Наличие в кале Klebsiella oxytoca в практически чистой культуре является существенным диагностическим подспорьем в случае ампициллин-ассоциированного колита, так как при других патологических состояниях этого не отмечается. Обнаружение в кале патогенных бацилл обусловливает правильную диагностику инфекционного колита. Ишемический колит является преимущественно возрастной патологией, развивающейся, как правило, на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Течение ИК может быть продолжительным. При негангренозной форме ИК часто наступает выздоровление, сопровождающееся образованием рубцов и/или псевдодивертикулов, которые нехарактерны для ампициллин-ассоциированного колита.

Последний характеризуется также быстро наступающим выздоровлением. Поэтому тотальная колоноскопия, проведённая как можно раньше с момента появления симптоматики, облегчает постановку диагноза.
Имеются сведения о нескольких случаях острого геморрагического колита, причина возникновения которого так и осталась невыясненной, несмотря на тщательно проведённое обследование. Частично причину можно объяснить наличием спорадических случаев инфекционного колита, когда бактериологическое исследование фекалий выполнялось несвоевременно.

Симптоматика ампициллин-ассоциированного колита кое-чем напоминает таковую при НЯК. Тем не менее, НЯК характеризуется поражением прямой кишки, а в большинстве случаев ампициллин-ассоциированного колита дистальные отделы толстой кишки остаются интактными на фоне сегментарного поражения ободочной кишки. Течение НЯК хроническое непрерывное или рецидивирующее. Ампициллин-ассоциированный колит напротив характеризуется острым и преходящим течением без обострений.

Колит Крона — хроническое заболевание с сегментарным поражением кишки, характер которого, как правило, скачкообразный. Неизъязвлённые участки зачастую выглядят интактными, а кровоточивость слизистой оболочки не является характерным признаком данного заболевания. Поэтому клиническая и морфологическая дифференцировка БКТК и ААК не представляет затруднений.

Псевдомембранозный колит — неспецифическое поражение, характеризующееся образованием псевдомембран. Это полиэтиологичное заболевание [4, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 20, 21, 25], хотя термин «псевдомембранозный колит» Morson [13] использовал только в отношении случаев острого ишемического некроза. Некоторые авторы считают, что все случаи данного заболевания возникают по причине назначения антибиотиков или обусловлены стафилококком. В то же время имеются сообщения, основанные на обширном материале и сделанные ещё до эры применения антибиотиков [7, 14, 15]. Стафилококк же обнаруживается не во всех случаях псевдомембранозного колита [18]. Сверхрост стафилококка, зачастую рассматриваемый в качестве причины ААК, можно исключить с помощью изучения выделенных из кала культур после окраски по Граму.Рентгенологические проявления псевдомембранозного колита характеризуются наличием при ирригоскопии множественных дефектов наполнения. Дифференциальная диагностика в данном случае должна проводиться с воспалительными полипами, «булыжной мостовой» и семейным полипозом.

Источник