Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита не преследует цели
Лечение больных язвенным колитом должно быть комплексным и строго индивидуальным с учетом особенностей клинического течения болезни (вариантов), фазы заболевания, ведущего клинического синдрома, наличия или отсутствия осложнений и т. д. В большинстве случаев обязательна госпитализация на срок от 2 до 6 месяцев и более.
Для воздействия на реактивность организма больного с целью десенсибилизации применяют гормональные препараты — АКТГ, кортизон и др., которые особенно эффективны в случаях прогрессирующего течения болезни, при наличии общих симптомов, как лихорадка, боли в суставах, узловатая эритема, ирит.
Лечение гормонами должно проводиться только в стационарных условиях под постоянным наблюдением опытного врача.
При лечении больных хронически рецидивирующей формой болезни применяют салицилаты в комбинации с сульфаниламидами 2—3-месячными курсами, препараты кальция.
При наличии инфекционных осложнений назначают сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия в виде ударных курсов. Продолжительное применение противоинфекционных средств (особенно антибиотиков) нежелательно из-за возможного развития кандидамикоза и явлений непереносимости в виде кожного зуда, крапивницы, отека кожи и др. С целью стимуляции процессов регенерации и кровотворения широко применяют витамины (витамин А, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамин В12), гемотрансфузии и переливания сыворотки, биогенные стимуляторы (жидкий экстракт алоэ и др.).
Важным условием для успешного лечения является создание физического и психического покоя и психотерапия. Следует учитывать ряд особенностей в характере больных — особую ранимость, подавленность настроения, чрезмерную чувствительность, особое отношение к обслуживающему персоналу. Это все требует от медицинских работников большого чувства такта, внимания, искренности в своем желании помочь и облегчить страдания больного человека, вынужденного в течение долгого времени находиться в больничной обстановке.
Каждый больной должен быть обеспечен индивидуальным судном. Осмотр кишечных выделений после каждого акта дефекации обязателен, так как по их виду можно в известной мере судить о патологических изменениях в кишечнике. Простой осмотр выделений после дефекации позволяет своевременно распознать такое грозное осложнение, как массивное кишечное кровотечение (выделение крови в виде крупных сгустков). В таких случаях необходимы срочные терапевтические меры — строгий постельный режим, холод на живот, введение хлористого кальция, гемостатических доз крови, лошадиной сыворотки, витамина С; назначается витамино-белковая пища с включением желе, фруктовых соков; у больного повторно исследуют гемоглобин и количество эритроцитов в крови.
Пища больных язвенным колитом должна быть высококалорийной, богатой белком и витаминами, мягкой по консистенции и не раздражающей кишечник, легко усвояемой. Следует учитывать возможность пищевой аллергии у некоторых больных к молоку, яйцам, апельсинам, клубнике. Для предупреждения обезвоживания и поддержания химического равновесия тяжело больным вводят жидкости внутрь и парентерально.
Больным с психоневротическими симптомами, пребывающим в состоянии напряженности, тревоги, мнительности, постоянного беспокойства, дают различные препараты успокаивающего действия.
Часто приходится прибегать к антиспастическим средствам — атропину, белладонне, папаверину. При императивных позывах помогает кодеин, при тенезмах — клизмы из антипирина. Можно применять небольшие клизмы из настоя ромашки, шалфея, облепихового масла.
Следует помнить, что применение всех видов промывания кишечника (сифонные клизмы, субаквальные ванны) категорически воспрещается из-за возможности профузных кровотечений.
Комплексная терапия в 65—85% всех случаев оказывает благоприятное влияние на течение болезни. Продолжительность ремиссий составляет от 1—2 месяцев до 3 лет и более. Полное выздоровление при неспецифическом язвенном колите наблюдается редко.
В наиболее тяжелых случаях и при некоторых осложнениях комплексные терапевтические мероприятия могут служить лишь в качестве подготовки больного для оперативного лечения.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются следующие местные осложнения: перфорация толстой кишки (или ее угроза), диффузный псевдополипоз, канцероматозное перерождение, абсцессы и свищи, рубцовые стриктуры кишки и другие необратимые изменения толстого кишечника, недостаточность сфинктеров, повторные массивные кишечные кровотечения, кровоточащий геморрой. Раннему хирургическому лечению подлежат все случаи быстропрогрессирующего течения язвенного колита, когда становится очевидной неэффективность консервативной терапии.
Относительными показаниями к операции являются наличие сегментарного колита и частые обострения, а также недостаточная эффективность консервативного лечения, особенно если давность болезни превышает 10 лет или в течении заболевания отмечались такие системные поражения, как узловатая эритема, артрит, гепатит. Оперативное вмешательство противопоказано в случаях мягкого, доброкачественного и неосложненного язвенного колита, а также в первые недели после прекращения стероидной терапии.
Больным, которым предстоит операция, не рекомендуется применение стероидных гормонов (кортизон, преднизолон и др.), так как последние подавляют способность тканей к заживлению и образованию рубцов. В случаях, когда применялись гормональные препараты и возникает необходимость оперативного вмешательства, следует принять меры, предупреждающие развитие острой надпочечниковой недостаточности (смертельного коллапса). С этой целью рекомендуется усиленная гормональная терапия в день операции и послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита преследует следующие цели:
1) обеспечение покоя толстой кишки с созданием условий для выведения испражнений, минуя дистальный отдел кишечника;
2) иссечение пораженного отдела кишечника;
3) воздействие на вегетативную нервную систему.
Все предложенные до настоящего времени операции при лечении больных язвенным колитом можно разделить на 6 групп.
1. Выключение из процесса пищеварения пораженных отделов толстого кишечника (наложение противоестественного заднего прохода — илеостомия и цекостомия).
2. Операции, открывающие доступ к пораженным отделам кишки для непосредственного воздействия на них лекарствами (аппендикостомия, илеостомия и др.).
3. Частичная и тотальная резекция толстой кишки.
4. Восстановление непрерывности кишки.
5. Операции при аноректальных осложнениях (перевязка геморроидальных узлов, вскрытие абсцесса и т. д.).
6. Операции, воздействующие на различные отделы нервной системы: новокаиновая блокада, неврэктомия вегетативных нервов толстой кишки, неврэктомия тазового нерва.
При сегментарном язвенном колите обычно ограничиваются резекцией пораженного участка кишки с одновременным наложением межкишечного анастомоза.
При быстропрогрессирующей форме язвенного колита прибегают к илеостомии, которая является составной частью комплексного лечения (антибиотиками, стероидными гормонами, гемотрансфузиями).
Илеостома (цекостома) накладывается обычно на 3—6 месяцев, после чего производится субтотальная колэктомия.
Сроки, выбор операции и другие вопросы хирургического лечения должны быть строго индивидуализированы.
В предоперационном периоде с целью достижения «стерилизации» кишечника назначают антибиотики и сульфаниламиды (тетрациклин 3—4 дня по 1,5—2 г в сутки и др.), а также применяют гемо- и витаминотерапию.
В послеоперационном периоде показаны антибиотики и переливания крови, назначение витаминов А, С, группы В и Р, жидкой легко усвояемой диеты.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Климентов М.Н.
1
1 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения
Воспалительные заболевания толстой кишки — язвенный колит и болезнь Крона представляют собой актуальную хирургическую проблему. В работе представлен анализ оперативных вмешательств при язвенном колите и болезни Крона за последние 12 лет по материалам Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска. Разработаны показания к одноэтапным и многоэтапным радикальным операциям при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Уточнены показания к экстренным, срочным и плановым показаниям при воспалительных заболеваниях толстого кишечника. Выполнение радикальных многоэтапных операций при язвенном колите и болезни Крона позволяет снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.
воспалительные заболевания толстой кишки
язвенный колит
болезнь Крона.
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. — М. : Гэотар-Мед, 2001. – 528 с.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь : Триада, 2002. — 128 с.
3. Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита / Г.И. Воробьев, Н.В. Костенко, Т.Л. Михайлова, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. — Т. 13, № 1. — С. 73-80.
4. Каншина О.А. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых) / О.А. Каншина, Н.Н. Каншин. — М. : Биоинформсервис, 2002. — 212 с.
5. Фарелл Р. Язвенный колит / Р. Фарелл, М. Пепперкорн // Междунар. мед. журн. 2003. — Т. 6, № 1. — С. 73-80.
6. Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease // Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T.M., Hanauer S.B.). — London: B.C. Decker, 2001. – P. 133—137.
Введение.
Воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗК) — язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение [1; 2; 5].
Распространенность неспецифического язвенного колита (численность больных) составляет 40-117 больных на 100 000 жителей. Распространенность болезни Крона 30-50 случаев на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака [4].
Безусловно, оперативное вмешательство при НЯК и БК является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболеваний. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных.
Первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита в России принадлежит В.А. Оппелю, который в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов». Выполняли в основном цекостомию и аппендикостомию. После работ Brook, предложившего способ формирования илеостомы, Koch внедрил в практику резервуарную илеостому [1; 2].
За последние десятилетия взгляд на оказание хирургической помощи больным с язвенным колитом претерпел значительное эволюционное развитие [3; 6].
Цель исследования. Уточнить показания к оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Материалы и методы
Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, в отделении колопроктологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». В работе анализируются результаты лечения 110 больных с ВЗК, находящихся на лечении за последние 12 лет (2000-2012), из них 20 пациентам выполнены оперативные вмешательства. Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст наблюдения составил 40±9,8 года. Мужчин было 62 человека, женщин 48. Давность заболевания колебалась от 2 до 25 лет и составляла в среднем 15,4±3,2 года. Частота обострений варьировала до 1-2 раз в год. В комплекс лечебных мероприятий были включены медикаментозные и оперативные методы. При консервативном лечении назначали: глюкокортикоиды (преднизолон, метипред, солу-медрол и др.), сульфасалазин, салофальк, месалазин, азатиоприн, инфликсимаб, антибактериальная и антимикотическая терапия, витаминотерапия. По показаниям назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил, пентоксифиллин); метаболическая терапия (солкосерил, актовегин, алоэ); ферменты (вобэнзим, мезим-форте). Оперативные вмешательства выполнены 20 пациентам.
Проведен анализ оперативных вмешательств в проктологическом отделении 1-й РКБ с 2000 по 2012 год и разработаны показания к экстренным, срочным и плановым оперативным вмешательствам при ВЗК.
Показания к экстренным операциям:
1) перфорация кишки, перитонит;
2) кишечная непроходимость.
Показания к срочным операциям:
1) профузное толстокишечное кровотечение;
2) абсцессы брюшной полости;
3) острая токсическая дилятация толстой кишки.
Показания к плановым операциям:
1) гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы;
2) высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет;
3) перерождение в рак.
При ЯК операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеостомы на передней брюшной стенке. Но отвечающей велению времени, техническим и анестезиологическим возможностям, задачам социальной реабилитации должна считается операция — колпроктэктомия с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара из тонкой кишки. Всегда ли возможно данную операцию выполнить одномоментно и надо ли к этому стремиться? Да, такие операции выполняются, при большом накопленном опыте, в специализированных центрах, при строго выверенном состоянии больного. Но если имеются какие-то, даже минимальные сомнения, операцию выполняют в несколько этапов.
Радикальные операции:
- одноэтапные с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара;
- одноэтапные с илеостомой на передней брюшной стенке;
- программируемые многоэтапные (гемиколэктомия по типу операции Гартмана, колэктомия с илеостомой на передней брюшной стенке, затем проктэктомия с формированием резервуара).
Показания к одноэтапной колпроктэктомии с илеостомой на передней брюшной стенке:
длительность заболевания больше 10 лет;
старшая возрастная группа;
высокая степень дисплазии эпителия прямой кишки.
Выполнялись в двух вариантах:
Вариант 1. Лапаротомия→колпроктэктомия→илеостомия.
Вариант 2. Видеолапароскопическая колпроктэктомия.
Показания к многоэтапной операции:
этапы по экстренным и срочным показаниям;
молодой возраст, тяжелая степень тяжести заболевания;
отказ от постоянной илеостомы на передней брюшной стенке с предупреждением больного о высоком риске осложнений;
длительность заболевания меньше 10 лет;
низкая степень дисплазии эпителия толстой кишки.
Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от состояния больного.
Вариант 1:
I этап (экстренная) – левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
II этап (плановая санация) – правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;
III этап (плановая) – проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной илеостомы;
IV этап (плановая) – закрытие илеостомы.
Вариант 2:
I этап (экстренная) – левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
II этап (плановая) – правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;
III этап (плановая) – закрытие илеостомы.
Результаты
Пациенты были оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов. Выполненные оперативные вмешательства у пациентов являются одноэтапными и многоэтапными, что обеспечило положительные ближайшие и отдаленные результаты. Летальных послеоперационных исходов не было. Оперативные вмешательства показаны в таблице 1.
Таблица 1. Оперативные вмешательства у пациентов с неспецифическим язвенным колитом
Операции | Число оперированных больных | |
Абс. | % | |
Одноэтапная колпроктэктомия, илеостомия | 8 | 40 |
Видеолапароскопическая колпроктэктомия, илеостомия | 1 | 5 |
Многоэтапная колпроктэктомия | 9 | 45 |
Многоэтапная колпроктэктомия с резервуаром | 2 | 10 |
Всего | 20 | 100 |
В процессе послеоперационного лечения больных соблюдался принцип комплексного подхода. Все пациенты получали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминно-энергетический комплекс, преднизолон, сульфасалазин, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты.
Выполнение радикальных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстого кишечника позволило снизить летальность с 10% до 1,6%.
Приведем клинический пример.
У больного Ш., 33 года, с 14 лет установлен диагноз — неспецифический язвенный колит. Многократно лечился в колопроктологическом отделении с НЯК, тотальным поражением, тяжелой степени тяжести. Всегда при поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью крови. Состояние тяжелое, бледный, кахексичный. Проводилась базисная терапия с кратковременным эффектом. От неоднократно предложенной операции больной категорически отказывался. При очередном поступлении состояние тяжелое. При пальцевом исследовании определяется бугристое, плотное, циркулярное образование, нижний край которого на 6-7 см. Результат биопсии – высокодифференцированная аденокарцинома (малигнизированная ворсинчатая опухоль). Опухолевые железы в сосудисто-стромальном стержне опухоли. Выполнена ирригоскопия – признаки НЯК, тотальное поражение; BL прямой кишки; долихосигма, дилатация ободочной кишки. С диагнозом: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки; хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелое течение; деформирующий остеоартроз III ст. обоих коленных суставов, недостаточность функции суставов III ст., остеопороз бедренных и б/берцовых костей; остеопороз колено-феморальных суставов; мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, афункционирующая правая почка; хронический необструктивный бронхит вне обострения, дыхательная недостаточность — 0; миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность — 0; анемия III ст.; кахексия, пациент был оперирован. Выполнено: колпроктэктомия, наложение концевой илеостомы, правосторонняя нефрэктомия. При осмотре вся толстая кишка плотная, с отсутствием складок, укороченная. В 6 см от анального канала и на протяжении 15 см – циркулярная бугристая опухоль (рис. 1).
Рисунок 1. Рак прямой кишки у больного НЯК
Метастазы не выявлены. При гистологическом исследовании препаратов – муцинозная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки органа, формированием имплантационных метастазов по серозной оболочке. В ткани почки картина хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кистозная трансформация лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года чувствует себя удовлетворительно, увеличилась масса тела.
Выводы
1. Показаниями к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет, перерождение в рак.
2. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволило снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.
Рецензенты:
Варганов Михаил Владимирович, д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.
Ситников Вениамин Арсеньевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.
Библиографическая ссылка
Климентов М.Н. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=9361 (дата обращения: 06.04.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
