Хронический колит клинические рекомендации
ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ
Хроническое полиэтиологическое | заболевание толстого кишечника | |||
характеризуется изменениями | ||||
воспалительными | дистрофическими | дисрегенераторными | ||
| с нарушением основных функций кишечника | и обменных процессов | |||
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители кишечных инфекций | Алиментарные нарушения | Интоксикации | ||
| шигеллы | сальмонеллы | Экзогенные | ||
| кампилобактерии | иерсинии | ↑↑ Углеводы | Эндогенные | |
| клостридии | протей | ↑↑ Белки | уремия | |
| Дисбактериоз | ↑↑ Клетчатка | гипертиреоз | ||
| Радиационные воздействия | Печеночная недостаточн. | |||
| Врожденный дефицит ферментов | Спаечный процесс | |||
| Дисахаридазная недостаточность | Ишемические колиты | |||
ПАТОГЕНЕЗ
Повреждение слизистой оболочки толстой кишки | |
Нарушение двигательной и секреторной функции толстой кишки | |
Дисбактериоз | Нарушение иммунного статуса |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Нарушение стула | |
1.1. Запоры | 1.2. Поносы |
| Отсутствие самостоятельногостула в течение 2—7 суток | Выделение жидкого или кашицеобразного стула несколько раз в день |
| Усиление сегментирующихдвижений, препятствующихтранзиту | Дисбактериоз и нарушение энтерогепатическойциркуляции желчных кислот |
| Деконъюгированные желчные кислоты тормозятабсорбцию воды и солей | |
| Удлинение времени контактаСОК с кишечным содержимым | |
| Снижение моторной активности ТК, амплитудакишечных сокращений снижена | |
1.3. Неустойчивый стул | |
| чередование запоров и поносов | Нет активной сегментирующей перистальтики,«высушивающей», содержимое ТК |
1.4. Тенезмы | |
| болезненные позывы на дефекацию при поражении сигмовидной или прямой кишки | 1.6. Фракционированная дефекация |
| Выделение смешанного плотного и жидкого калав несколько приемов | |
1.5. Императивные позывы | 1.7. Чувство неполного опорожнения кишечника |
| непреодолимые позывы на дефекацию, нельзя удержать | обусловлено раздражением сенсорных окончанийпрямой кишки |
2. Болевой синдром
Кишечная колика | ||||||
| спастический, приступообразный характер | Локализуются в нижней половине живота | в области флангов или в левом подреберье | ||||
| боли уменьшаются | после приема спазмолитиков и антихолинергических средств | после применения тепла | ||||
Боли, обусловленные метеоризмом | ||||||
| тупые, ноющие, имеют монотонный характер | без четкой локализации или в нижней части живота | уменьшаются после отхождение газов и дефекация | ||||
Боли, обусловленные перивисцеритом | ||||||
| Интенсивные | усиливаются при движении | усиливаются при тряске, дефекации | ||||
Боли, обусловленные ганглионитом | ||||||
| упорные, ноющие | периодически усиливаются | в подложечной области и ниже, по средней линии | ||||
Диспепсический синдром
Тошнота | Отрыжка | Горечь | Неприятный привкус, сухостью во рту |
Астеноневротический синдром
Слабость | Быстрая утомляемость | ↓ работоспособности | Ухудшение сна |
Ипохондрия | Головная боль | ↓ веса на 3-5 кг | |
Физикальные данные
Болезненность кишечника при пальпации | |||
| Общая болезненность всей толстой кишки | реже изолированная болезненность одного отдела | Спазмированные участки кишечника | чередуются с расширенными и урчащими |
Аноректальный синдром
гиперемия | болезненность | набухание | слизистой вокруг ануса и половых органов |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Копрологическое исследование | |||||
1. Центральный (илеоцекальный) синдром | 2. Дистально-колитический синдром | ||||
| нарушения пищеварения в проксимальном отделе толстого кишечника | при воспалительных процессах в дистальном отделе толстой кишки | ||||
| цвет кала желтый | консистенция жидкая | А. Бродильная диспепсия | |||
| реакция щелочная | есть билирубин | цвет кала желтый | консистенция кашицеобразная, пенистый | ||
Микроскопически | рН резко кислая | ||||
| ↑↑ клетчатки и крахмала | умеренное количество | немного слизи | |||
| мышечных волокон | Микроскопически | ||||
| нейтральных жиров, жирных кислот и мыл | ↑ крахмала | ↓ мыл | |||
| ↑ клетчатки | ↓ мышечных волокон | ||||
| немного йодофильной флоры | ↑ йодофильной флоры | ||||
3. Дискинетический копрологический с-м | 4. Гнилостная диспепсия | ||||
| А. С запорами | цвет кала темно- коричневый | консистенция жидкая | |||
| слабый запах | цвет коричневый | ||||
| консистенция кала твердая | содержит стеркобилин, мыла | рН щелочная | немного слизи | ||
Микроскопически | |||||
| щелочная реакция | умеренное кол-во слизи | умеренное колич. | немного | ||
| Б. С ускоренной эвакуацией | клетчатки | измененных мышечных волокон | |||
| запах масляной кт | цвет светло-коричневый | крахмала | |||
| кашицеобразный | Стеркобилин | Крахмал | мыл | ||
| рН нейтральная | Мышечные волокна | ||||
2. Ректороманоскопия
| СО прямой и сигмовидной кишки | Гиперемирована, отечная, набухшая | Расширенные сосуды подслизистой | Рассеянные точечные кровоизлияния | Увеличение фолликулов: грубозернистый вид |
| Легкая ранимость СО | Большое количество слизи | Густой слой слизи | Отдельные комочки, пленки | |
| катаральный | геморрагический | язвенный | язвенно- фолликулярный | |
| эрозивный | катарально-гнойный | полипозный | ||
3. Колонофиброскопия
осмотр СО толстого кишечника | до баугиниевой заслонки | биопсия | ||
| катаральный | атрофический | гнойный | фибринозный | язвенный |
4. Гистологическое исследование
Поверхностное воспаление | уплощение | десквамация энтероцитов | увеличение числа бокаловидных клеток в криптах |
инфильтрация собственной пластины | лимфоЦ, плазматич кл, эозиноФ | ||
Эрозивный | кровоизлияния | расширение капилляров | |
5. Рентгенологическое исследование
| слизь в просвете кишки | изменение рельефа СО с преобладанием сглаженных складок | хаотично расположенные и утолщенные складки | ||
| лимфоидные фолликулы различных размеров | образуют на рельефе дефекты округлой и овальной формы | |||
при первичном двойном контрастировании | ||||
| диффузная зернистость | узелковая зернистость | утолщение неровность складок | маленькие бариевые депо | поперечные полоски, не совпадают с гаустр |
6. Ирригоскопия
нарушение моторной функции | изменение рельефа СОК | сглаживание гаустр |
1. Воспаление слепой кишки (хронический тифлит) | |||
Боли | Иррадиация | Характер | Дискомфорт |
| в правой половине живота, в правой подвздошной области | в пах, ногу или поясницу иногда в область печени | тупой, ноющий | чувство давления, напряжения в правой подвздошной области |
| «Симптом будильника» | Рано утром схваткообразные боли в животе | заставляют вскакивать с постели | стихают после опорожнения кишечника |
| Неустойчивый стул | Чередование запоров и поносов | Поносы до 15 раз в сутки | |
| При пальпации | Слепая кишка болезненна уплотнена, спазмирована | ||
| Во время поноса | проявляется шум плеска | ||
| В период запора | кишка растянута, заполнена плотным содержимым | ||
| Перкуторно | над кишкой тимпанит | При мезадените болезненность около пупка, в левом верхнем квадранте, в проекции медиальной части слепой кишки | |
| Осложнения | хронический дуоденит | холецистит | |
2. Поражение поперечной ободочной кишки (трансверзит)
Боли | Провокация | Характер | Дефекация | ||||
| в средней трети живота в мезогастрии | боли сразу после приема пищи | урчащие, распирающие | После еды императивные позывы на дефекацию | ||||
Гастротрансверзальный рефлекс | Боли проходят после дефекации и отхождения газов | ||||||
| растянутый желудок давит на лежащую под ним кишку | |||||||
Желудочная диспепсия | Упорные запоры | ||||||
Тошнота | Икота | Отрыжка | Чередование поносов и запоров | ||||
| Пальпаторно | болезненность и вздутие поперечной ободочной кишки | участки спазмированного уплотненного кишечника | чередуются с раздутыми газами участками с жидким содержимым | ||||
3. Поражение селезеночного изгиба толстой кишки (ангулита)
| сильные боли в левом подреберье | рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение | иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки | ощущение распирания, давления в левом верхнем квадранте живота | ||
Громкое урчание в левом подреберье | нередко предшествует позывам на стул | ||||
| Неустойчивый стул | чередование запоров и поносов | ||||
| Пальпаторно | в левом верхнем квадранте живота | болезненность | |||
| Перкуторно | в левом верхнем квадранте живота | тимпанит | |||
Левосторонний колит в виде сигмоидита, проктита | |||||
3. Сигмоидит
Боли в левой половине живота | Левосторонняя иррадиация болей | Периколит с постоянными болями | Вздутие живота | ||
урчание | |||||
| ↑ или ↓ после дефекации | в поясницу, ногу, промежность, спину | ↑ при тряске, ходьбе, напряжении | чувство неполного опорожнения киш-ка | ||
| Пальпаторно | сигмовидная кишка спазмирована | болезненна | |||
| каловые массы придают кишке плотный, бугристый характер | |||||
| Рентгенологич. | отечность и утолщение складок | вид узкой ленты | |||
4. Поражение прямой кишки (проктит)
| Боли в прямой кишке | Иррадиация болей в живот и промежность | Тенезмы | Ощущение в прямой кишке |
| ложные позывы | Распирания, полноты | ||
| с выделением слизи, крови | Давления, инородного тела | ||
| Неполного опорожнения кишечника | |||
| Запоры | Фракционная дефекация | Стул в виде “овечьего кала” | |
| Выделение сначала плотной каловой пробки, а затем кашицеобразной массы | |||
ОСЛОЖНЕНИЯ
| изъязвления | полипозные разрастания | кровотечение | холецистит | |
| перфорации | опухолевое перерождение | пилефлебит | гепатит | |
| пенетрации | стенозирование, долихосигма | пристеночный абсцесс | панкреатит | |
| периколит | инвагинации | завороты | мегаколон | |
ДДЗ дискинезии толстой кишки и хронического колита
Показатели | Дискинезия | Хронический колит |
| Этиологические факторы | Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения | Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре |
| Связь обострения с психогенными ф-ми | Отчетливая | Может отсутствовать |
| Симптомы вегетососудистой лабильности | Чаще выражены | Могут отсутствовать или нерезко выражены |
| Пальпация живота | Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперестезии, иногда определяются спастические и растянутые участки | Выраженные зоны кожной гиперестезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, ограничение подвижности |
| Характер стула | Чаще запор, иногда чередование с кратковременным поносом, кал обычно без слизи, отсутствуют непереваренные остатки пищи | Чаще встречается понос или чередование его с запорами, возможны примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные и императивные позывы |
| Копрологические данные | Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки | Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, положительная реакция Трибуле), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов |
| Эндоскопия | Слизистая оболочка нормальной окраски, иногда незначительная гиперемия, наложение слизи | Атрофия, гиперемия. язвы, явления криптита, усиленного слизеобразованиями |
| Биопсия толстой кишки | Без патологии или признаки колопатии, иногда поверхностного воспаления | Воспалительные дистрофические, атрофические изменения слизистой оболочки |
| Иммунобиологическое состояние | Обычно без существенных изменений | Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизации к аутомикрофлоре, аутоиммунные нарушения |
| Рентгенологически | Без патологии или спастическая гаустрация, неравномерная моторика, прерывистое наполнение кишки | Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс |
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА
1. Восстановление эубиоза кишечника | |||||||
Антибактериальная терапия с учетом этиологии возбудителей | |||||||
сульфаниламиды | нитрофурановые | оксихинолиновые | интетрикс | ||||
Невсасывающиеся противовоспалительные средства | |||||||
| висмута нитрат | по 0.5 г | 3 раза в день | за 1 ч до еды | ||||
| викаир (ротер) | по 1-2 таб | 3 раза в день | до еды | 2-3 недели | |||
| сулъфасалазин | по 1.0 г | 4 раза в день | 4 недель | препараты 5-аминосалициловой кислоты | |||
| салофальк | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
| салозинал | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
| месалазин | по 0.5 г | 4 раза в день | 4 недель | ||||
2. Реимплантация нормальной кишечной флоры
3. Нормализация моторной функции кишечника
прокинетики | миогенные спазмолитики | блокаторы кальциевых каналов | периферические М-холинолитики |
1.Слабительные, содержащие антрагликозиды
| Рамнил | по 50 мг | по 1-2 таб | на ночь. препарат коры крушины |
| Кофранил | по 50 мг | по 1 таблетке | утром и вечером. препарат коры крушины |
| Сенадексин | 1- 3 таб | на ночь | содержит сеннозиды А, Б, соли кальция |
| Тисасен | 10 мг | на ночь | содержит сеннозиды А и Б |
| Регулакс (кафиол) | по 1- 2 брикета | перед сном | содержит листья и плоды сенны, мякоть сливы, инжира, масло вазелина |
2.Слабительные, дериваты дифенилметана
| Изафезин | по 10 мг | 3 р день до еды | |
| Изаман | по 1 таб | 3 р. день | содержит 5 мг изафенина, 150 мг маннита |
| Бисакодил | драже 5мг | перед сном | свечи 10 мг в прямую кишку перед сном |
3. Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника
| Ламинарид | по 1- 2 чай. лож | 1- 2 раза в день после еды | сумма действующих веществ морской капусты в гранулах |
| Лактулоза (нормазе) | по 1- 3 стол лож | после достижения эффекта дозу снижают до 1- 2 чайных ложек сиропа |
4.Слабительные свечи
| Ферролакс | 1 раз в день | после завтрака | 1 свеча – 0.8 г железа лактата, бикарбонат натрия, лимонная кислота |
| Кальциолакс | свечи содержат кальция лактат, натрия бикарбонат, лимонную кислоту | ||
| Свечи с ревенем | свечи содержат экстракт ревеня, натрия бикарбонат | ||
| Свечи с лития карбонатом | свечи включают лития карбонат, натрия бикарбонат, лимонную и фумаровую кислоты | ||
| Свечи с глицирином | состоят из глицерина, стеариновой к-ты, натрия карбоната | ||
ФИЗИОТЕРАПИЯ
| Грязеиндуктотермия | 10-15 мин | на правую и левую половины толстой кишки |
| электрофорез грязи | 12-15 мин | на область соответствующего отдела толстого кишечника |
| Аппликации грязи | 15-20 мин | 42-44оС, курс — 6-10 процедур, через день |
| Аппликации торфогрязи | 15-20 мин | на область толстого кишечника, 40-42оС |
| Аппликации озокерита | 30-40 мин | 42-45оС в виде трусов, 10-12 через день |
| Индуктотермия | 10-15 мин | в виде цилиндрической спирали вокруг живота, 10-12 через день |
| Сантиметровые волны (“Луч-58”) | 10 мин | на область толстого кишечника12 процедур, через день. |
| УВЧ-терапия | 10 мин | на область толстого кишечника12 процедур, через день. | ||
| Общие минеральные теплые ванны | 37 оС | 12-14 мин | 8-14 процедур | |
| Субаквальные ванны | Промывание толстого кишечника минеральной водой, 40 оС, курс лечения — 8-10 процедур, через день | |||
| Микроклизмы из минеральной воды | . На микроклизму до 100 мл воды температурой 38-40 0С, через день, курс лечения — 8-10 процедур | |||
| Орошение дистального отдела толчтой кишки | минеральной водой от 2 до 6 л воды температурой 39 оС. Орошение длится 20-25 мин, курс — 10-12 процедур, через день | |||
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ | |||||
| Миргород | Березовские минеральные воды | Ессентуки | |||
| Моршин | Трускавец | ||||
При хроническом колите с запорами | |||||
| воды высоко- и сред-неминерализованные | содержащие ионы магния, сульфатов | с большим количеством газов | |||
| “Ессентуки” № 17 | “Смирновская” | по 1 стакану 3 раза в день | |||
| “Баталинская” | “Славяновская” | около 20оС | |||
При хроническом колите с поносами | ||
| воды мало-минерализованные | богатые ионами кальция, ионами гидрокарбоната | со слабой концентрацией углекислого газа |
| “Ессентуки” № 4 | при ↓ кислот жел. сока за 20 мин до еды | по 1/4 стак 3 р. день |
| “Ессентуки” № 20 | при нормальным — за 40 мин до еды | около 40-45оС |
| “Березовская” | при повышенном — за 1-1.5 ч до еды | |
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОКТОСИГМОИДИТА
Микроклизмы теплые (32-35 °С), удержать жидкость 10-15 мин лежа | ||
| Вяжущие и адсорбирующие | противовоспалит ромашка | в прямую кишку вводится 50 мл трава зверобоя |
| Антисептические | р-р риванола 1:5,000 | эмульсия синтомицина 10% |
| Антиспастические | антипириновые | 30 мл 1.5-2% раствора |
| Масляные бальзамические | масло облепихи, шиповника, рыбьего жира | |
| “Заживляющие” | с желе солкосерила | в 30 мл теплой кипяченой воды |
| Масляные лечебные клизмы по А. Вишневскому | ||
| 500 мл подогретой до 80оС минеральной воды | по 25-30 мл смеси масла шиповника (или облепихи), бальзама Шостаковского и рыбьего жира | |
| все взбалтывается миксером | полученная эмульсия охлаждается до 40 оС | |
| в прямую кишку на 10-12 см | 50-75 мл эмульсии и вводят шприцем Жане | |
| ежедневно в течение 4-6 дней | На курс требуется 16-20 процедур | |
ДИЕТА
В период выраженного обострения заболевания с диареей столы № 4 б, № 4 в | |||||
| щадящий рацион для уменьшения перистальтики | горячий чай без сахара | отвары шиповника или черники | кисели, простокваша, протерт творог | ||
| ограничение углеводов, молока, молочных продуктов | |||||
При хроническом колите с преобладанием запоров | |||||
| повышенное количество пищевых волокон | свекла, морковь, тыква | овощные н фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей | чернослив, абрикосы, курага | ||
Источник
