Инфликсимаб при язвенном колите

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание, при котором отмечается длительное воспаление толстой кишки при отсутствии гранулематозного воспаления на биопсии, поражающее прямую кишку и толстый кишечник с различной протяженностью, характеризующееся периодами обострения и ремиссии (1). Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет. Таким образом, наиболее часто заболевают лица молодого и трудоспособного возраста.

Имеются данные, что колэктомия при тяжёлой манифестации НЯКа в течение 1 года заболевания проводится у 29 % больных (2) инаивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года болезни вследствие случаев именно крайне тяжелого молниеносного течения заболевания.

Клинический пример

Больной Н., 24 лет. 01.06.07 поступил в гастроэнтерологическое отделение РКБ №1 с жалобами на жидкий стул до 10 раз в сутки, объемом около 150 мл/сутки, с примесью крови; боли в нижних отделах живота, преимущественно перед актом дефекации, стихающие после дефекации; общая слабость, утомляемость; потеря массы тела 7 кг за 2 месяца.

Считает себя больным с апреля 2007 года, когда на фоне проводимой антибактериальной терапии (после операции на носовой перегородке) появился частый, жидкий стул до 20 раз периодически с кровью, объемом 150-200 мл в сутки,  выраженные боли в животе, усиливающиеся перед актом дефекации. Был консультирован в инфекционной больнице, выставлен диагноз «дисбактериоз кишечника, субкомпенсированный (постлекарственный)». Назначено амбулаторное лечение: регидрон, смекта, фуразолидон, бактисубтил, линекс. На фоне лечения кратность стула уменьшилась до 5 раз в сутки, кровь в стуле сохранялась.

В конце мая 2007 пациент амбулаторно прошел RRS с заключением: неспецифический язвенный колит в стадии высокой степени активности, острый проктосигмоидит. С 26.05.2007 пациент начал прием салофалька 1.0 г. 2 раза в день — на фоне лечения отмечалось улучшение состояния — уменьшилась интенсивность болевого синдрома, кратность стула, однако кровь в стуле сохранялась. Пациент был направлен в гастроэнтерологическое  отделение РКБ для уточнения диагноза и подбора терапии.

При поступлении в гастроэнтерологическое отделение был выставлен клинический диагноз: неспецифический язвенный колит, впервые выявленный, острое течение средней степени тяжести, левостороннее поражение.  В анализах крови Hb -132 г/л, Er -4.94х1012 г/л, L — 9000, п-2%, с-69%, м-2%, лимф-27%, СОЭ 8 мм/ч. Признаков системного воспаления отмечено не было: СРБ <6 мг/л, ЦИК 90 усл. ед.

Инструментальные методы обследования (сигмоскопия) подтвердили клинический диагноз: cлизистая на всем протяжении 40 см выражено гиперемирована, отечная, при контакте легко кровоточит. Множество мелких язв до 0.3 см неправильной формы, покрытых фибрином. Слизистая рыхлая со множественными внутрислизистыми кровоизлияниями. Цитологическое и гистологическое исследование — признаки выраженного лейкоцитарно-лимфоцитарного воспаления.

На фоне проводимой терапии (сульфасалазин 1.0 г ×3 раза в день, преднизолон 60 мг на ночьperrectum) отмечалось улучшение состояния: нормализация самочувствия и стула,   Выписан 21.06.2007 домой под наблюдение   с рекомендациями — продолжить прием сульфасалазина 1.0×3 раза; постепенное уменьшение преднизолона до полной отмены.

Однако, через месяц, в июле 2007 года больной самостоятельно полностью прекратил лечение. До октября самочувствие было удовлетворительным, прибавил в весе 10 кг.

В октябре 2007 года без противорецидивной терапии пациент почувствовал ухудшение состояния — появление жидкого стула с кровью 1-3 раза в сутки, повышение температуры до субфебрильных цифр, болевого синдрома не отмечал. В ноябре он обратился к гастроэнтерологу и был госпитализирован.  Состояние было расценено как обострение средней степени тяжести и пациенту была назначена терапия системными глюкокортикостероидами peros в дозировке 40 мг/сутки. Отмечалась быстрая положительная динамика — улучшение консистенции стула, значительное уменьшение крови в стуле.

В декабре 2007 года на фоне снижения дозировки преднизолона до 30 мг/сутки вновь ухудшение состояния: учащение стула — до 20 раз в сутки с кровью с примесью слизи,   выраженные боли по ходу толстого кишечника во время акта дефекации,  выраженная общая слабость, отсутствие аппетита и похудание на 5 кг за месяц, лихорадка до фебрильных цифр. В лабораторных анализах обращало внимание снижение гемоглобина до 89 г/л, лейкоцитоз до  13.300 с п/я сдвигом, повышение СОЭ до 45 мм/ч и признаки системного воспаления — СРБ 48 мг/л. Данная атака носила характер тяжёлой с формированием гормональной зависимости. Была вновь увеличена терапия стероидами в дозировке 1мг/кг — 70 мг/сутки. В течение нескольких дней был получен незначительный положительный ответ, в дальнейшем усиление терапии выразилось в назначении внутривенного ведения гидрокортизона в дозировке 500 мг/сутки, переливании белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, применения антибактериальных препаратов. Интенсивная терапия привела к некоторой стабилизации состояния, однако, без существенной положительной динамики. У пациента стала формироваться стероидорезистентность.

Учитывая молодой возраст больного, короткий анамнез заболевания (10 месяцев), выраженное системное воспаление (повышение СРБ) было решено провести терапию Инфликсимабом после проведения скрининга на туберкулёз. Пациенту было введено 300 мг препарата  — 5 мг/кг. На второй день после инфузии появился аппетит, уменьшились тенезмы, снизился болевой синдром, к концу первой недели — нормализовалась температура и исчезла кровь в стуле, хотя частота по прежнему была до 10 раз. Через 2 недели с целью индукции ремиссии была проведена вторая инфузия (300 мг), после которой отмечалось купирование болевого синдрома и снижение частоты стула до 4-5 раз. К 3-ей инфузии (через 6 недель) у пациента отмечалась клинико-лабораторная ремиссия заболевания — отсутствие симптомов НЯКа, прибавка в весе на 4 кг, повышение Hb до 112 г/л, СРБ < 8 мг/л.

Пациент в настоящее время принимает 100 мг азатиоприна в сутки без клинических проявлений заболевания. В начале октября 2008 года была проведена тотальная фиброколоноскопия, которая не выявила признаков эндоскопической активности заболевания.

Обсуждение. За последние 15 лет в терапии воспалительных заболеваний кишечника имеется выраженный прогресс. Появились лекарственные препараты, которые обеспечивают контроль течения заболевания за счет селективного действия, направленного на нейтрализацию ключевого медиатора воспаления — фактора некроза опухоли. К ним относится  биологический препарат — Инфликсимаб. Инфликсимаб — химерические моноклональные антитела к фактору некроза опухоли — первый препарат биологического происхождения, доказавший свою эффективность при воспалительных заболеваниях кишечника в ходе рандомизированных контролируемых исследований (высший уровень доказательности А).

В 2007 году Инфликсимаб был зарегистрирован для терапии НЯКа в России. Показанием к назначению Инфликсимаба при язвенном колите являются:

• рефрактерные формы язвенного колита (в том числе и к терапии кортикостероидами),
• гормональная зависимость при язвенном колите
• внекишечные проявления (гангренозная пиодермия, узловатая эритема, артриты и анкилозирующий спондилит, увеит и эписклерит).

У больного Н. сформировалась стероидзависимость, т.к. снижение дозировки системных стероидов до 30 мг/сутки привело к обострению заболевания.

Стероидозависимость в соответствии с Европейским консенсусом по ведению и лечению больных с НЯКом (1) определена как:

• невозможность уменьшить дозу кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки, в течение 3 месяцев от начала лечения, т. к. при этом усиливаются симптомы активности болезни; или
• возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения кортикостероидами.

В данном клиническом примере интенсивная терапия глюкокортикостероидами внутривенно не привела к улучшению, что являлось основанием для  рассмотрения  вопроса об оперативном лечении — о колэктомии.

Имеются литературные данные о применении Инфликсимаба у крайне тяжелых больных с тяжелым обострением НЯКа со стероидзависимостью и  стероидрезистентностью. В недавно выполненном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 45 пациентов с тяжелым или среднетяжелым стероидорезистентным ЯК, было показано, что частота колэктомий в течение 3 месяцев после рандомизации была в 2 раза ниже в группе больных, получавших инфликсимаб, по сравнению с группой плацебо (3).

Пациенту Н. была назначена терапия Инфликсимабом, которая привела не только к купированию тяжёлой атаки стероидрезистентной и стероидзависимой формы НЯКа, но и к индукции длительной ремиссии.

Следует отметить, что это первый опыт в Республике Татарстан по применению Инфликсимаба при НЯКе. В настоящее время мы обладаем положительным опытом у трёх подобных больных с неспецифическим язвенным колитом.

Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Т.А. Хафизова, Л.С. Фатхеева

Казанский государственный медицинский университет,

Республиканская клиническая больница №1

Литература:

1. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definition and diagnosis. E.F. Stange, S.P.L. Travis, S. Vermeire et al. // Journal of  Crohn’s and Colitis. 2008; 2, 1-23.

2. The natural history of corticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: a population-based study. Faubion W.A. Jr., Loftus E.V. Jr., Harmsen W.S. //Gastroenterology. 2001 Aug;121(2):255-60

3. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I et al. // Gastroenterology 2005; 128: 1805-11.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Препарат Инфликсимаб

Инфликсимаб – специфический биологический препарат, относящийся к классу иммуносупрессоров (веществ, подавляющих иммунитет). Представляет собой химерный белок, 75% которого имеет человеческое происхождение, а 25% – мышиное.

Иммунодепрессивное действие Инфликсимаба обусловлено тем, что он, связываясь с одной из специфических молекул на поверхности клетки, выборочно подавляет аутоиммунные реакции, направленные против собственного организма.

Полностью выводится из организма в течение 6 месяцев.

Формы выпуска

Инфликсимаб представляет собой плотную белую массу (лиофилизат) для приготовления инфузионного раствора.

Выпускается в стеклянном флаконе объемом 20 мл, упакованном в картонную пачку. Во флаконе содержится 100 мг активного вещества, а также вспомогательные компоненты, такие как сахароза, полисорбат и др.

Инструкция по применению Инфликсимаба

Показания к применению

• Ревматоидный артрит;
• псориаз;
• псориатический артрит;
• язвенный колит (в том числе болезнь Крона);
• анкилозирующий спондилоартрит.

При ревматоидном артрите препарат назначается пациентам старше 18 лет в случае неэффективности предшествующего лечения другими антиревматическими средствами, в том числе Метотрексатом, а также при тяжелом течении заболевания. Лечение Инфликсимабом проводят в комбинации с Метотрексатом.

При язвенном колите у взрослых и детей старше шести лет терапия Инфликсимабом позволяет добиться заживления слизистой оболочки кишечника, отмены глюкокортикостероидов, достижению длительной ремиссии.

При болезни Крона у пациентов старше 6 лет лечение Инфликсимабом проводится при неэффективности стандартной терапии, которая включает кортикостероиды и иммунодепрессанты или при наличии противопоказаний к ее назначению, при высокой активности и тяжелом течении болезни, при наличии свищей.

На сегодняшний день Инфликсимаб является одним из лучших лекарственных препаратов для лечения псориаза в том случае, если заболевание не поддается другой терапии. Результат лечения начинает проявляться уже через 1-2 недели. Полное исчезновение псориатических очагов происходит более чем у 80% лиц, получивших лечение Инфликсимабом. Длительная терапия данным препаратом значительно улучшает состояние ногтей при ногтевом псориазе более чем у половины больных. Однако у некоторых пациентов в начале лечения возникает обострение или развитие более тяжелых форм заболевания.

При анкилозирующем спондилоартрите и псориатическом артрите препарат назначается в случае прогрессирования заболеваний при выраженной воспалительной активности и отсутствии реагирования на стандартную терапию. Лечение улучшает функциональную активность суставов и повышает качество жизни.

Противопоказания

• Тяжелые инфекционные заболевания (туберкулез, сепсис, абсцессы и т.д.);
• выраженная сердечная недостаточность;
• повышенная чувствительность к препарату и мышиным белкам;
• беременность и лактация;
• возраст до 6 лет.

Не рекомендуется назначение препарата при имеющихся или перенесенных онкологических заболеваниях; при таких заболеваниях нервной системы, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз; при латентных инфекциях, в том числе хроническом вирусном гепатите.

Побочные действия

При лечении Инфликсимабом возможны аллергические проявления, лихорадка, реакции со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и кровообращения, кроветворной и кровесвертывающей систем, органов чувств, мочевыводящих путей.

Наиболее часто возникают:

• Головная боль, чувство усталости, головокружение;
• диарея, тошнота, боли в животе;
• одышка;
• присоединение инфекций верхних дыхательных путей;
• боль в груди;
• «приливы».

Реже встречаются:

• Депрессия, психоз, нервозность, сонливость.
• Запоры, дивертикулиты, нарушения функции печени и желчного пузыря.
• Плеврит, бронхоспазм, отек легких.
• Повышение артериального давления, обмороки, сердцебиение, брадикардия, аритмия, отеки, спазмы сосудов.
• Анемия, лейко-, нейтро-, лимфо- и тромбоцитопения, лимфоцитоз, лимфаденопатия.
• Гематомы, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь.
• Конъюнктивит, эндофтальмит, кератоконъюктивит.
• Пиелонефрит и другие инфекции мочевыводящих путей.

Нередки кожные реакции в виде сыпи, сухости кожи, зуда и потливости. В редких случаях возникают гнойные высыпания, рожа, бородавки, нарушение пигментации, облысение, гиперкератоз.

Аллергия на препарат проявляется в виде кожных реакций, волчаночного синдрома.

В связи с тем, что препарат снижает иммунитет, возможно присоединение вирусных, бактериальных и грибковых инфекций и сепсиса. Могут наблюдаться миалгии, артралгии, инфузионный синдром, реакции в месте введения препарата. Описаны случаи возникновения опухолей: лимфомы, болезни Ходжкина и др.

Лечение Инфликсимабом

Как применять Инфликсимаб?
Инфликсимаб вводится только внутривенно, применяется строго по назначению врача и под его наблюдением с использованием разработанных схем лечения.

Введение препарата начинается с 5-10 капель в минуту и постепенно увеличивается до 20 капель в минуту. При появлении тошноты, удушья, кашля, болей в животе, головной боли введение временно прекращают, и вводят внутривенно Метилпреднизолон в дозе 125-250 мг. После исчезновения симптомов инфузию Инфликсимаба возобновляют.

Перед назначением препарата необходимо исключить наличие у пациента активных инфекционных процессов в организме, так как применение иммунодепрессанта может вызвать генерализацию инфекции вплоть до летального исхода.

Препарат должен разводиться непосредственно перед введением. Неиспользованный раствор хранению не подлежит.

Дозировка Инфликсимаба
Разовая доза препарата составляет 3-4 мг на килограмм веса пациента. При ревматоидном и псориатическом артритах доза увеличивается до 7-10 мг/кг. Кратность введения и длительность лечебного курса определяются индивидуально с учетом показаний и выбранной схемы лечения.

Инфликсимаб детям

Детям и подросткам до 18 лет препарат противопоказан. Исключение составляют язвенный колит и болезнь Крона, при которых возможно назначение лекарства детям в возрасте от 6 до 18 лет. При лечении препаратом болезни Крона у детей чаще, чем у взрослых, возникают побочные реакции.

Инфликсимаб при беременности

При беременности препарат противопоказан, т.к., проникая через плацентарный барьер, он отрицательно влияет на иммунную систему плода. У детей, рожденных от матерей, принимавших Инфликсимаб, повышен риск развития инфекций. Им не рекомендуются прививки.

Исходя из этого, женщинам детородного возраста, принимающим данный препарат, следует предохраняться от беременности. Беременность можно планировать через 6 месяцев после отмены лекарства.

Нет достоверных данных о том, выделяется ли Инфликсимаб с молоком. Поэтому при использовании лекарства во время лактации грудное кормление прекращают.

Лекарственное взаимодействие Инфликсимаба

• Одновременное применение Инфликсимаба и Метотрексата у больных болезнью Крона или ревматоидным артритом приводит к повышению концентрации первого в плазме крови.
• Не рекомендуется назначение препарата одновременно с Абатацептом.
• Инфузионный раствор Инфликсимаба нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Данных о взаимодействии препарата с другими лекарственными веществами нет.

Аналоги Инфликсимаба

Синонимом (дженериком) Инфликсимаба является Ремикейд. Выпускается в той же дозировке нидерландскими фирмами Shering-Plough и Сентокор, а также международной биофармацевтической компанией Bristol-Myers Squibb.

Аналоги препарата по воздействию на организм:

• Адалимумаб (Хумира);
• Этанерцепт (Энбрел);
• Цетролизумаб (Симзия);
• Голимумаб (Симпони).

Отзывы о препарате

Значительная часть пациентов, принимавших Инфликсимаб, дает о нем положительные отзывы, свидетельствующие о высокой эффективности препарата при отсутствии побочных явлений.

Имеются и негативные отзывы, связанные с проявлением побочных эффектов Инфликсимаба; особенно часто упоминаются головные боли, утомляемость, боли в животе. Вместе с тем авторы этих отзывов не отрицают действенность препарата в отношении основного заболевания.

Некоторые пациенты отказываются от использования лекарства в связи с выраженными побочными реакциями и высокой ценой.

Цена препарата

Инфликсимаб (Ремикейд) – дорогой препарат. Его цена колеблется от 24 000 до 50 400 рублей за 1 флакон.

Отпускается из аптеки по рецепту врача.