История болезни инфекционный колит
Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1
Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ
Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x 77 ЛЕТ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533 группы
Красножон Д.А.
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 77 лет.
Образование — среднее неполное.
Место работы — на пенсии.
Дата поступления 7.12.96.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение — боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания — усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе 1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.
С декабря 1996 года отмечает ухудшение — стали беспокоить постоянные, ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение (тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью, боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.
В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят значительно меньше, как правило, после обильной пищи.
Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту (иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим на стройке.
Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года от пневмонии.
Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим, затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии. Профессиональных вредностей не было.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с 50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года — без патологии.
Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года (травматическая гангрена первого пальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Источник
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Èçó÷åíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ îñòðûì èíôåêöèîííûì ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îïèñàíèå ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, èñòî÷íèêîâ, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñòàâðîïîëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
Ñòàâðîïîëü 2016
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
2. Âîçðàñò: 42 ãîäà
3.Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
4.Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: âîåííûé
5.Ìåñòî ðàáîòû
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 05.09.2016
7.Àäðåñ, ìåñòî æèòåëüñòâà
8.Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: —
9.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè- îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
10.Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: : îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
11.Ñîïóòñòâóùèå çàáîëåâàíèÿ: -îòñóò.
12.Îñëîæíåíèÿ: îòñóò.
Æàëîáû áîëüíîãî
Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40Ñ, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè,
Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò ýòèîëîãèÿ
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ óòðà 05.09.16ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Òîãäà æå ïîÿâèëèñü íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòà, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà.  òå÷åíèå äíÿ ïîÿâèëîñü âçäóòèå æèâîòà, âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38.80Ñ, ÷àñòîòà ñòóëà ñîñòàâèëà 7-9ðàç, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 ñ äèàãíîçîì îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïðè îñìîòðå â ïðèåìíîì ïîêîå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà è ñëåâà îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà 38.8îÑ. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.  êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ áûë íàçíà÷åí äîêñèöèêëèí ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè, äàëåå ïî1 òàá. 1 ðàç â äåíü;ð-ð ðåãèäðîíà 1ë â ñóòêè; ð-ð «Òðèñîëü» 200ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî 5 ðàçà â ñóòêè, ïîëèñîðá 1ò 3ðàçà â äåíü. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë âî âòîðîé ïîëîâèíå ñëåäóþùåãî äíÿ, ò.å. 6.09.2016, ïðîøëè òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëè îòõîäèòü ãàçû, ñòóë ñòàë îôîðìëåííûì. Íà ìîìåíò îñìîòðà îñòàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Æèâîòíûõ â äîìå íåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.
Èç ïèùåâîãî àíàìíåçà óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîé åë êîï÷åíóþ ðûáó êóïëåííóþ â ìàãàçèíå â òîò æå äåíü. Ðûáó âìåñòå ñ íèì åëà æåíà, íî ó íåå ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå ïîÿâèëîñü.
Êîíòàêò ñ ýêòîïàðàçèòàìè (âøè, áëîõè, êîìàðû), à òàêæå ïðèñàñûâàíèå êëåùà îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíûå ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêèå ïàðåíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà, êðîâíî-áûòîâûå êîíòàêòû îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
ÎÐÂÈ ñåçîííî.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: íåò
Âèðóñíûå ãåïàòèòû: ÕÂÃÂ, òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ- îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.  ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå . Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà 37,80Ñ
Ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70óä â ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî, âñåìè îòäåëàìè. Ïåðêóòîðíî- ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî- âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèîýêòàç íà ñëèçèñòîé ðòà íåò, ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà è ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò ÿçûê; ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí, ÿçâ íå îáíàðóæåíî, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Òðåìîðà íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ÷èñòàÿ. Çóáû è äåñíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, öâåò êîæè íå èçìåíåí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëÿåòñÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå ðàçâèòû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàäàëêè îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî îáíàðóæåíî ñëåäóþùåå:
· â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, ñìåùàåìîãî íà 3 ñì.;
·  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì , ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì., áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè;
· ïîäâçäîøíàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ;
· âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå, â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3,5 ñì., óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîäâèæíà;
· íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå, èìååò âèä ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî íà 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
· ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé öèëèíäð äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ, ãëàäêàÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íå óð÷èò, ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà.
· ïàëüïàöèÿ æåëóäêà áåçáîëåçíåííà, áîëüøàÿ åãî êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 4 ñì. âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì, â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî âàëèêà.
· Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
· Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ðàçìåðû (ïî Êóðëîâó):
ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì,
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì,
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñâåòëàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé
Ó áîëüíîãî âûäåëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåäîìîãàíèå. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: òåìïåðàòóðà òåëà 380Ñ,
· Ãàñòðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îòñóòñòâèè àïïåòèòà, áîëÿõ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè; òîøíîòó. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àëàñü.
· Ýíòåðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ó÷àùåíèè ñòóëà äî 7-9 ðàç â ñóòêè, êàë îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè (íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïðèìåñè ñëèçè â êàëå ìîæíî òàêæå ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà).
· . Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.
Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ôîðìóëà,ÑÎÝ)
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ýëåêòðîëèòû, ðÍ)
4. Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
5. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ.
7. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ ïîâòîðîì íà 6-7 äåíü.
8. ÝÊÃ.
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïðè ïîñòóïëåíèè.
Äèåòà: ¹4 (ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùèÿ). Èñêëþ÷èòü öåëüíîå ìîëîêî è òóãîïëàâêèå æèðû, îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäîâ. Ðåêîìåíäóþòñÿ îâñÿíûå è ðèñîâûå êàøè íà âîäå, ïàðîâûå êîòëåòû, îòâàðíàÿ ðûáà, ôðóêòîâûå êèñåëè, òâîðîã. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè ñòîë ¹15.
1. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ëó÷øå íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî åñëè ñîõðàíÿþòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè âîäó. Ïðîìûâàíèå ïðîèçâîäÿò äî ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
6.09106Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë
Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë,
ÑÎÝ — 10ìì/÷,
Ôîðìóëà:
Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.
6.0916Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
êîëè÷åñòâî — 100,0; ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;
óä. âåñ — 1015;
áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî;
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 4-5 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2.
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ,
Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
7.09.16 Êîïðîãðàììà:
Öâåò — êîðè÷íåâûé
Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé
Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +,
Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +
Íåèçìåíåííûå +
Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
06.09.16 Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íå âûÿâëåíî.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå ó áîëüíîãî îñòðîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ (íå èçìåíåííûå ïàðàìåòðû îáùåãî àíàëèçà êðîâè). Ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãàñòðîýíòåðèòà ïî äàííûì êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íàðóøåíèå æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ, òîíêîêèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ.
Ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ íå óäàëîñü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îñòðîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,8îÑ, ñëàáîñòè, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íåäîìîãàíèÿ, ïîÿâëåíèÿ æèäêîãî, îáèëüíîãî, âîäÿíèñòîãî ñòóëà ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, à òàêæå äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ìîæíî ñôîðìóëåðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç â âèäå ñî÷åòàíèÿ èìåþùèõñÿ ó áîëüíîãî ñèíäðîìîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Ýïèêðèç (ýòàïíûé è çàêëþ÷èòåëüíûé)
Áîëüíîé Âëàäèìèðîâ Â.Þ., 42 ãîäà ïîñòóïèë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 5.09.16 ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ÿâèëîñü ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòó, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ. Ñòóë ó÷àùåí äî 7-9 ðàç â ñóòêè. Òîøíîòà ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà áåç ðâîòû.
Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè: Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë; Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë; ÑÎÝ — 10ìì/÷, Ôîðìóëà: Ýîçèíîôèëû — 2%, áàçîôèëû — íåò, ìåòàìèåëîöèòû — íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå -2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå — 64%, ëèìôîöèòû — 28%, ìîíîöèòû — 4%.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: ðåàêöèÿ — êèñëàÿ; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ; óä. âåñ — 1015; áåëîê è ñàõàð — îòðèöàòåëüíî; Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà: ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå -áîëüøîå êîëè÷åñòâî, Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ; Öèëèíäðû ãåàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
Êîïðîãðàììà: Öâåò — ñâåòëî-êîðè÷íåâûé. Êîíñèñòåíöèÿ — îôîðìëåííûé. Ëåéêîöèòû — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +, Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà + Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +. Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +; Íåèçìåíåííûå +; Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû. ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íåò.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (äîêñèöèêëèí 1,0õ2ð â ïåðâûå ñóòêè è 1,0õ1ð â ïîñëåäóþùèå äíè), ðåãèäðàòàöèÿ, âîñïîëíåíèå ýëåêòðîëèòîâ (S. Òrisoli), ñîðáåíòû (Ïîëèñîðá 1ò õ 3 ðàçà)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â äàííîì ñëó÷àå ìîã ïîñëóæèòü ÷åëîâåê, áîëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèåé.
Ôàêòîðîì ïåðåäà÷è ìîãëà ïîñëóæèòü êîï÷åíàÿ ðûáà, êîòîðóþ ïàöèåíò åë âå÷åðîì íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.
Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ — àëèìåíòàðíûé.
Ïóòü ïåðåäà÷è — ïèùåâîé.
Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è — ôåêàëüíî-îðàëüíûé.
Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà áûëà ïðîèçâåäåíà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèè â äàííîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ.
Ðåêîìåíäàöèè: Èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå âåùåñòâà, àëêîãîëü íà 1 ìåñÿö. Ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ìåðû ïðîôèëàêòèêè.
Ïðîôèëàêòèêà äàííîãî ñëó÷àÿ
Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè íåò.
Äëÿ ïàöèåíòà ïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íà: 1.óíè÷òîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — ïðàâèëüíàÿ êóëèíàðíàÿ è îïòèìàëüíàÿ òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. ßéöà íåîáõîäèìî âàðèòü 10-15 ìèíóò, êóñîê ìÿñà ìàññîé 400ã -2,5 ÷àñà.
2. ïðåäóïðåæäåíèå ðàçìíîæåíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — õðàíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ.
3. ïðåäóïðåæäåíèå ïîïàäàíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
