История болезни мкб камень правой почки
Паспортная часть
- ФИО:
- Возраст: 51 год (1950 г.р.).
- Домашний адрес:
- Профессия и место работы:
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в стационар:
- Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
- Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Заключительный диагноз:
- основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
- осложнения основного заболевания – отсутствуют;
- сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.
2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.
3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).
4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.08.01):
Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;
СОЭ — 19 мм/ч;
Эритроциты — 4,5*1012 /л;
Лейкоциты — 8,3*109 /л;
э — 2;
н — 58;
п — 2;
с — 56;
м — 5;
л — 35;
Тромбоциты — 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):
общий белок — 72 г/л;
мочевина — 3,3 ммоль/л;
креатинин — 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Анализ мочи (от 29.08.01):
Цвет – мясных помоев;
Удельный вес – 1036 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – 330 мг/л;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
Лейкоциты – 10-15;
Эритроциты – в большом количестве;
Соли – оксалаты.
Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.
План лечения
1. Режим: общий.
2. Диета: стол № 7.
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05
D.S. По 2 таблетки 3 р/д
Rp.: Tab. Furadonini 0,05
D.S. По 2 таблетки 4 р/д
Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Urolesani 15 ml
D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml
D.S. По 1 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml
D.S. По 5 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml
D.S. В/в капельно 1 р/д
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml
D.S. В/м 5 мл 1 р/д
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì (ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü). Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Äèôäèàãíîç, ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà, ïðîãíîç è ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß «ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
ÊÀÔÅÄÐÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ¹3
Ïðàâîå | Ëåâîå | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | — |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 6 ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
7. Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñîñòîÿíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé è ïîäêîæíûõ âåí øåè è íîã: ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà, ïîäêîæíûõ âåí íîã íåò.
×àñòîòà ïóëüñà íà ëó÷åâîé àðòåðèè: 78, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 78, äåôèöèòà ïóëüñà íåò, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/70 ìì ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ — íà III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå = 4 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ïðàâèëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 11ñì, å¸ äëèííèê = 13ñì.
8. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà è ÿçûêà ÷èñòûå, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ãèïåðåìèè í¸áíûõ ìèíäàëèí íåò, êîëè÷åñòâî çóáîâ 29, ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ïåðêóòîðíî òèìïàíèò, äîñòóïíûé ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 24 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â óêàçàòåëüíûé ïàëåö, áåçáîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, íå óð÷àùåãî, âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî; ñìåùàåìà â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Íèñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî; ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü åå â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Âîñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, å¸ ïóëüñàöèè íåò.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà IV ðåáðå.
Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî âûñòîÿíèå íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ — ýëàñòè÷íàÿ. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà ïðèñóòñòâóåò. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó): Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.
Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà áåçáîëåçíåííà.
Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíîé íîðìîé.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ — îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò.
10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Ýìîöèîíàëüíî ñòàáèëåí. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè íåò.
Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê è íîã æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.
Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû.
Ãëàçíûå ùåëè ðàâíîìåðíûå, êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Âåëè÷èíà çðà÷êîâ ñèììåòðè÷íà, ôîðìà èõ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëóõ: Õîðîøèé.
Ðå÷ü: Íå íàðóøåíà.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé: Õîðîøàÿ.
11. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Àïïåòèò îáû÷íûé, ïîâûøåííîé æàæäû íå îòìå÷àåò, âûïèâàåò äî 2 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå. Íàðóøåíèÿ ïèãìåíòàöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îâàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èíòåíñèâíî, ðàâíîìåðíî. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó.
12. Îïèñàíèå ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.
4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè àíàëèçà æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå èìåþùåéñÿ ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, êàìåíü ëåâîé ïî÷êè.
5. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà
ÎÀÊ, ÎÀÌ, àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî, ÁÀÊ, îáçîðíàÿ è ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí — 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà — 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà.
Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
7. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è äèôäèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè), äàííûõ àíàìíåçà (îïåðàöèÿ íèçâåäåíèÿ ÿè÷åê â äåòñòâå), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëåâà), äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà; Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà
Ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå îòëè÷àåòñÿ ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèåé áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïîñëåäóþùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïî âñåìó æèâîòó. Áîëü ÷àùå âîçíèêàåò ñïóñòÿ 2-3 ÷àñà ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ æèðíîé è æàðåíîé ïèùè, îòäàåò â ïðàâóþ ïîäêëþ÷è÷íóþ ÿìêó, â øåþ, â ñïèíó, ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîæåëòåíèåì ñêëåð è êîæè, óñèëèâàåòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà æèâîò â îáëàñòè ïîäðåáåðüÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è îñòðûé àïïåíäèöèò
Áîëü ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå ïîÿâëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïåðåõîäèò íà öåíòð æèâîòà è çàòåì â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Æèâîò âçäóâàåòñÿ, îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Áîëüíîé ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, ïîäæàâ íîãè ê æèâîòó, äâèæåíèå óñèëèâàåò áîëü. Åñëè ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ëàáîðàòîðèÿ âûÿâëÿåò íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ â êðîâè, ïðè àïïåíäèöèòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîáîäíîé ÿçâû è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè
Ïðîáîäåíèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ñëó÷àåòñÿ ïîñëå åäû, ïðîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíîé êèíæàëüíîé áîëüþ â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, áëåäíîñòüþ, õîëîäíîé âëàæíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñëàáîñòüþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, æèâîò íàïðÿãàåòñÿ êàê äîñêà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà òèïè÷íû îïîÿñûâàþùèå áîëè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ îò ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè âëåâî íà ñïèíó. Îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà, òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, â êðîâè è ìî÷å ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ôåðìåíòîâ-òðàíñàìèíàç.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè
Ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè áîëü î÷åíü ñèëüíà, ñîïðîâîæäàåòñÿ âçäóòèåì æèâîòà, òîøíîòîé, ðâîòîé, çàäåðæêîé ñòóëà è ãàçîâ. Ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç êèøå÷íèêà, ïîýòîìó äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà âûïîëíÿþò äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ, õðîìîöèñòîñêîïèþ, óðîãðàôèþ.
8. Ëå÷åíèå
Ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñëóæàò: íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è, ïðèâîäÿùåå ê ïîíèæåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê è ê ãèäðîíåôðîòè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòó ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ áîëåâûõ îùóùåíèé è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, íà ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ.
1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.
2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.
9. Ïðîôèëàêòèêà
1.  ïðîôèëàêòèêå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò íîðìàëèçàöèÿ îòòîêà ìî÷è (óðîäèíàìèêà ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé) è óëó÷øåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Íåîáõîäèìî âîâðåìÿ âûÿâëÿòü è â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ëå÷èòü çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, êîòîðûå óõóäøàþò óðîäèíàìèêó è òåì ñàìûì íàðóøàþò ôóíêöèþ ïî÷åê (ðàçëè÷íûå àíîìàëèè îðãàíîâ ìî÷åâîé ñèñòåìû, ñóæåíèå ìî÷åòî÷íèêà è ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, ïóçûðíî-ìî÷åòî÷íèêîâûé ðåôëþêñ, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è äð.).
Òàêæå âàæíîé ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ óïîðÿäî÷åíèå ïèùåâîãî è ïèòüåâîãî ðåæèìîâ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ êàìíåé ëþáîãî õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà áîëüøóþ ðîëü èãðàþò ðàâíîìåðíîå è ðàçíîîáðàçíîå ïèòàíèå, ðàöèîíàëüíîå óïîòðåáëåíèå â ïèùó âñåõ îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íåäîïóñòèìî çëîóïîòðåáëåíèå êàêèì-ëèáî îäíèì âèäîì ïðîäóêòîâ, ïåðååäàíèå. Ïèùà äîëæíà áûòü áîãàòà îñíîâíûìè âèòàìèíàìè.
2. Ñîáëþäåíèå ïèòüåâîãî ðåæèìà.  ïèòüåâîì ðåæèìå íàèáîëåå âàæíî, ÷òîáû êîëè÷åñòâî æèäêîñòè ñîñòàâëÿëî îò 1,5 äî 3 ë â ñóòêè äëÿ óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñîëåé â ìî÷å è îáëåã÷åíèÿ îòõîæäåíèÿ ïåñêà è ìåëêèõ êàìíåé. Îäíàêî áåç íàçíà÷åíèÿ âðà÷à íåëüçÿ óïîòðåáëÿòü áîëåå 0,5 ë ëþáîé ìèíåðàëüíûå âîäû, îñîáåííî ñèëüíî ìèíåðàëèçîâàííîé (äàæå åñëè îíà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè ïî÷åê), òàê êàê ñîäåðæèò â ïîâûøåííîì êîëè÷åñòâå òå èëè èíûå ñîëè, êîòîðûå ìîãóò âûçâàòü êàìíåîáðàçîâàíèå.
3. Ñîáëþäåíèå äèåòû. Èíäèâèäóàëüíóþ äèåòó íàçíà÷àþò ñ ó÷åòîì õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà êàìíåé.
10. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
11. Äíåâíèêè
4.09.2014: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû ïðåæíèå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 75 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
5.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå áåç âèäèìîé äèíàìèêè.
8.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò.
12. Ýïèêðèç
Ïàöèåíò Òîâêà÷ Äåíèñ Ãðèãîðüåâè÷, 1987 ã.ð., íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÃÊÁ ¹2 ñ 3.09.2014 ïî 8.09.2014, ïîñòóïèë ñ äèàãíîçîì Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè.
Âûïîëíåíî îáñëåäîâàíèå: ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3. Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë. ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð. ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí — 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà — 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë. Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë. ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà. Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå:
1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.
2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.
Âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.
Äàíû ðåêîìåíäàöèè
— Íå ïåðååäàòü.
— Èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà êðåïêèå áóëüîíû, øîêîëàä, êàêàî, æàðåíóþ è îñòðóþ ïèùó.
— Îãðàíè÷èòü ñïèðòíûå íàïèòêè.
— Óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé (ñòîëîâîé) ñîëè.
— Àðáóç, ñâåæèå ñîêè àáðèêîñîâ è ïåðñèêîâ, âèíîãðàä, áëþäà èç ñïàðæè, ðåäüêà.
— Ïî÷å÷íûé ÷àé
— Ïðè áîëÿõ — äðîòàâåðèí 40 ìã.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1.Óðîëîãèÿ: ó÷åáíèê. / Ïîä ðåä. Þ.Ã. Àëÿåâà Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî. Ìîñêâà. 2005ã
2.Ëîïàòêèí Í.À. Ðóêîâîäñòâî ïî óðîëîãèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1998. — Ò. 1-3.
3.Âàéíáåðã Ç.Ñ. Êëèíè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ äëÿ âðà÷à ïîëèêëèíèêè. — Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2000.
4. Ìîíîãðàôèÿ Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, Âîùóëà Â.È., 2006ãîä.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра «Хирургии» Курс урологии Курсовая работа Академическая история болезни Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика. Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Осложнение: Почечная колика. Пенза 2008г. Паспортная часть Ф.И.О. пациента – Дата рождения – г.; Возраст – лет; Профессия – Место жительства – Дата и час поступления – г. Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь. Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика. Дата курации – г.; Жалобы Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение. История жизни (ANAMNESIS VITAE) Рост и развитие соответствует возрасту. Краткие биографические сведения: Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное. Семейный анамнез: не замужем. Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента). Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента). Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный. Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное. Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет. Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. Границы легких Нижняя граница легких Слева Справа Linea parasternalis (окологрудинная) V межреберье — Linea mammilaris (срединно-ключичная) VI ребро — Linea axilaris anterior (передняя подмышечная) VII ребро VII ребро Linea axilaris media (средняя подмышечная) VIII ребро VIII ребро Linea axilaris post. (задняя подмышечная) IX ребро IX ребро Linea scapularis (лопаточная) X ребро X ребро Linea paravertebralis (околопозвоночная) XI ребро XI ребро Высота стояния верхушек легких Слева Справа Спереди 3,5 см 3,5 см Сзади на уровне VII шейного позвонка Ширина полей Кренига справа и слева по 7см Подвижность нижнего края легких Слева Справа Linea mammilaris (срединно-ключичная) 4 см — Linea axilaris media (средняя подмышечная) 6,5 см 6,5 см Linea scapularis (лопаточная) 4 см 4 см Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца. Справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье Слева на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье Вверху III ребро по левой окологрудинной линии Границы абсолютной сердечной тупости. справа левый край грудины слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии вверху IV ребро Ширина сосудистого пучка — 5,5 см Аускультация сердца. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст. Исследование сосудов. Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Желудочно-кишечный тракт Осмотр: Аппетитсохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Печень и желчные путивыпячиваний и деформаций в области печени не выявлено. Селезенкавыпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено. Аускультация. Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена. Перкуссия. Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический. Печень и желчные пути.Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Пальпация Желудочно-кишечный тракт. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень и желчные пути Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенкане пальпируется. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Без патологии. Гипоталамо-гипофизарная система. Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое. Щитовидная железа. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Обоняние и вкус нормальные. Органы зрения: глазные яблоки подвижны, косоглазие не выявлено. Реакция зрачков на свет в норме. Глотание, движения языка развиты в норме. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития. Хирургический статус Жалобы: боли в правой поясничной области, нарушение мочеиспускания. Осмотр: Припухлости, выбухания, ассиметрии, нарушения окраски поясничной и надлобковой области не выявлено. Перкуссия: Поясничная область.Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук. Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна. Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук. Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка. План обследования Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови — это может ухудшить прогноз лечения. 2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин. 3. Общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления. 4. УЗИ почек. 5. Обзорная и экскреторная урография. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови. 1. Эритроциты- 4,6 х10^12/л 2. Hb- 150 г/л 3. Цвет. показатель- 0,98 4. Лейкоциты- 7,8х10^9/л 5. эозинофилы- 3% 6. палочкоядерные- 6% 7. сегментоядерные- 62% 8. Лимфоцитов- 27% 9. Моноцитов- 3% 10.CОЭ- 15 мм/ч Биохимический анализ крови. 11.Общ. белок 81 г/л Мочевина 6,3 ммоль/л Тимоловая проба 10 АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л a амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 17 мкмоль/л Сахар 5,4 ммоль/л Креатинин 88 ммоль/л К+4,8 ммоль/л Са++2,45 ммоль/л Хлориды 95 ммоль/л Анализ мочи. Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 5-8 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Анализ крови на RW– отрицательный Обзорная и Экскреторная урография. На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный. Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени. УЗИ почек. Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена. Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений. План лечения 1. Диета – стол N 7. 2. Режим палатный. 3. Медикаментозная терапия. 4. Антибиотики. 5. Уросептики. 6. Спазмолитики. 7. Уролитики. 8. Симптоматические лекарственные средства. Клинический диагноз и его обоснование: Хронический пиелонефрит, поставлены на основе: 1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С. 2. Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. 3. Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук. Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка. 4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови. 5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ. Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена. Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений. На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный. Заключение:Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени. Дневник наблюдения Первый день курации:—. Ч.с.с. 78 АД 120/70 Ч.д.д 20 Утром ю 37.5 Вечером 37,8 Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК. Второй день курации: —. Ч.с.с. 78 АД 120/70 Ч.д.д 20 Утром ю 37.5 Вечером 37,8 Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК. Эпикриз Ф.И.О.– Возраст – 20 лет; Профессия – Место жительства – Дата и час поступления – ; Предварительный диагноз – О. пиелонефрит. Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит Дата курации – г.; Больная поступила в отделение нефрологии . В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени. На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. 1. Динамическое медикаментозное лечение. 2. Антибиотики. 3. Уросептики. 4. Спазмолитики. 5. Уролитики. 6. Симптоматические лекарственные средства. 7. Дозирование физической нагрузки. 8. Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов. 9. Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства. Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе |
Источник
