История болезни мочекаменная болезнь камень правой почки

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì (ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü). Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Äèôäèàãíîç, ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà, ïðîãíîç è ýïèêðèç.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ

Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß «ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»

ÊÀÔÅÄÐÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ¹3

Ïðàâîå

Ëåâîå

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ

6 ðåáðî

Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ

6 ìåæðåáåðüå

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

7 ðåáðî

7 ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

8 ðåáðî

8 ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

9 ðåáðî

9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ

10 ðåáðî

10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ

Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

7. Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ñîñòîÿíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé è ïîäêîæíûõ âåí øåè è íîã: ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà, ïîäêîæíûõ âåí íîã íåò.

×àñòîòà ïóëüñà íà ëó÷åâîé àðòåðèè: 78, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 78, äåôèöèòà ïóëüñà íåò, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/70 ìì ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ — íà III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå = 4 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ïðàâèëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 11ñì, å¸ äëèííèê = 13ñì.

8. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà è ÿçûêà ÷èñòûå, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ãèïåðåìèè í¸áíûõ ìèíäàëèí íåò, êîëè÷åñòâî çóáîâ 29, ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ïåðêóòîðíî òèìïàíèò, äîñòóïíûé ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 24 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â óêàçàòåëüíûé ïàëåö, áåçáîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, íå óð÷àùåãî, âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî; ñìåùàåìà â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Íèñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî; ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü åå â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Âîñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, å¸ ïóëüñàöèè íåò.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà IV ðåáðå.

Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî âûñòîÿíèå íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ — ýëàñòè÷íàÿ. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà ïðèñóòñòâóåò. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.

9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó): Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.

Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà áåçáîëåçíåííà.

Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíîé íîðìîé.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ — îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò.

10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Ýìîöèîíàëüíî ñòàáèëåí. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè íåò.

Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê è íîã æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.

Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû.

Ãëàçíûå ùåëè ðàâíîìåðíûå, êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Âåëè÷èíà çðà÷êîâ ñèììåòðè÷íà, ôîðìà èõ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëóõ: Õîðîøèé.

Ðå÷ü: Íå íàðóøåíà.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé: Õîðîøàÿ.

11. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Àïïåòèò îáû÷íûé, ïîâûøåííîé æàæäû íå îòìå÷àåò, âûïèâàåò äî 2 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå. Íàðóøåíèÿ ïèãìåíòàöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îâàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èíòåíñèâíî, ðàâíîìåðíî. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó.

12. Îïèñàíèå ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.

4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè àíàëèçà æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå èìåþùåéñÿ ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, êàìåíü ëåâîé ïî÷êè.

5. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà

ÎÀÊ, ÎÀÌ, àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî, ÁÀÊ, îáçîðíàÿ è ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ.

6. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà

Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà

ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí — 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà — 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà

Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë.

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà.

Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.

7. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è äèôäèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá (íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè), äàííûõ àíàìíåçà (îïåðàöèÿ íèçâåäåíèÿ ÿè÷åê â äåòñòâå), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëåâà), äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà; Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.

Читайте также:  Анализы для определения типа камней в почках

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà

Ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå îòëè÷àåòñÿ ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèåé áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïîñëåäóþùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïî âñåìó æèâîòó. Áîëü ÷àùå âîçíèêàåò ñïóñòÿ 2-3 ÷àñà ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ æèðíîé è æàðåíîé ïèùè, îòäàåò â ïðàâóþ ïîäêëþ÷è÷íóþ ÿìêó, â øåþ, â ñïèíó, ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîæåëòåíèåì ñêëåð è êîæè, óñèëèâàåòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà æèâîò â îáëàñòè ïîäðåáåðüÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è îñòðûé àïïåíäèöèò

Áîëü ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå ïîÿâëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïåðåõîäèò íà öåíòð æèâîòà è çàòåì â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Æèâîò âçäóâàåòñÿ, îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Áîëüíîé ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, ïîäæàâ íîãè ê æèâîòó, äâèæåíèå óñèëèâàåò áîëü. Åñëè ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ëàáîðàòîðèÿ âûÿâëÿåò íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ â êðîâè, ïðè àïïåíäèöèòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîáîäíîé ÿçâû è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè

Ïðîáîäåíèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ñëó÷àåòñÿ ïîñëå åäû, ïðîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíîé êèíæàëüíîé áîëüþ â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, áëåäíîñòüþ, õîëîäíîé âëàæíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñëàáîñòüþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, æèâîò íàïðÿãàåòñÿ êàê äîñêà.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è îñòðîãî ïàíêðåàòèòà

Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà òèïè÷íû îïîÿñûâàþùèå áîëè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ îò ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè âëåâî íà ñïèíó. Îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà, òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, â êðîâè è ìî÷å ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ôåðìåíòîâ-òðàíñàìèíàç.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè

Ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè áîëü î÷åíü ñèëüíà, ñîïðîâîæäàåòñÿ âçäóòèåì æèâîòà, òîøíîòîé, ðâîòîé, çàäåðæêîé ñòóëà è ãàçîâ. Ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç êèøå÷íèêà, ïîýòîìó äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà âûïîëíÿþò äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ, õðîìîöèñòîñêîïèþ, óðîãðàôèþ.

8. Ëå÷åíèå

Ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñëóæàò: íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è, ïðèâîäÿùåå ê ïîíèæåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê è ê ãèäðîíåôðîòè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòó ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ áîëåâûõ îùóùåíèé è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, íà ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ.

1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.

2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.

9. Ïðîôèëàêòèêà

1.  ïðîôèëàêòèêå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò íîðìàëèçàöèÿ îòòîêà ìî÷è (óðîäèíàìèêà ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé) è óëó÷øåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Íåîáõîäèìî âîâðåìÿ âûÿâëÿòü è â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ëå÷èòü çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, êîòîðûå óõóäøàþò óðîäèíàìèêó è òåì ñàìûì íàðóøàþò ôóíêöèþ ïî÷åê (ðàçëè÷íûå àíîìàëèè îðãàíîâ ìî÷åâîé ñèñòåìû, ñóæåíèå ìî÷åòî÷íèêà è ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, ïóçûðíî-ìî÷åòî÷íèêîâûé ðåôëþêñ, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è äð.).

Òàêæå âàæíîé ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ óïîðÿäî÷åíèå ïèùåâîãî è ïèòüåâîãî ðåæèìîâ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ êàìíåé ëþáîãî õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà áîëüøóþ ðîëü èãðàþò ðàâíîìåðíîå è ðàçíîîáðàçíîå ïèòàíèå, ðàöèîíàëüíîå óïîòðåáëåíèå â ïèùó âñåõ îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íåäîïóñòèìî çëîóïîòðåáëåíèå êàêèì-ëèáî îäíèì âèäîì ïðîäóêòîâ, ïåðååäàíèå. Ïèùà äîëæíà áûòü áîãàòà îñíîâíûìè âèòàìèíàìè.

2. Ñîáëþäåíèå ïèòüåâîãî ðåæèìà.  ïèòüåâîì ðåæèìå íàèáîëåå âàæíî, ÷òîáû êîëè÷åñòâî æèäêîñòè ñîñòàâëÿëî îò 1,5 äî 3 ë â ñóòêè äëÿ óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñîëåé â ìî÷å è îáëåã÷åíèÿ îòõîæäåíèÿ ïåñêà è ìåëêèõ êàìíåé. Îäíàêî áåç íàçíà÷åíèÿ âðà÷à íåëüçÿ óïîòðåáëÿòü áîëåå 0,5 ë ëþáîé ìèíåðàëüíûå âîäû, îñîáåííî ñèëüíî ìèíåðàëèçîâàííîé (äàæå åñëè îíà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè ïî÷åê), òàê êàê ñîäåðæèò â ïîâûøåííîì êîëè÷åñòâå òå èëè èíûå ñîëè, êîòîðûå ìîãóò âûçâàòü êàìíåîáðàçîâàíèå.

3. Ñîáëþäåíèå äèåòû. Èíäèâèäóàëüíóþ äèåòó íàçíà÷àþò ñ ó÷åòîì õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà êàìíåé.

10. Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.

11. Äíåâíèêè

4.09.2014: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû ïðåæíèå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 75 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

5.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå áåç âèäèìîé äèíàìèêè.

8.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò.

12. Ýïèêðèç

Ïàöèåíò Òîâêà÷ Äåíèñ Ãðèãîðüåâè÷, 1987 ã.ð., íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÃÊÁ ¹2 ñ 3.09.2014 ïî 8.09.2014, ïîñòóïèë ñ äèàãíîçîì Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè.

Âûïîëíåíî îáñëåäîâàíèå: ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3. Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë. ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð. ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí — 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà — 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë. Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë. ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà. Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.

Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.

Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå:

1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.

2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.

Âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.

Äàíû ðåêîìåíäàöèè

— Íå ïåðååäàòü.

— Èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà êðåïêèå áóëüîíû, øîêîëàä, êàêàî, æàðåíóþ è îñòðóþ ïèùó.

— Îãðàíè÷èòü ñïèðòíûå íàïèòêè.

— Óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé (ñòîëîâîé) ñîëè.

— Àðáóç, ñâåæèå ñîêè àáðèêîñîâ è ïåðñèêîâ, âèíîãðàä, áëþäà èç ñïàðæè, ðåäüêà.

— Ïî÷å÷íûé ÷àé

— Ïðè áîëÿõ — äðîòàâåðèí 40 ìã.

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1.Óðîëîãèÿ: ó÷åáíèê. / Ïîä ðåä. Þ.Ã. Àëÿåâà Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî. Ìîñêâà. 2005ã

2.Ëîïàòêèí Í.À. Ðóêîâîäñòâî ïî óðîëîãèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1998. — Ò. 1-3.

3.Âàéíáåðã Ç.Ñ. Êëèíè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ äëÿ âðà÷à ïîëèêëèíèêè. — Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2000.

4. Ìîíîãðàôèÿ Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, Âîùóëà Â.È., 2006ãîä.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания –  отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Читайте также:  Что нужно делать чтобы камень вышел из почек

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;

СОЭ — 19 мм/ч;

Эритроциты — 4,5*1012 /л;

Лейкоциты — 8,3*109  /л;

э — 2;

н — 58;

п — 2;

с — 56;

м — 5;

л — 35;

Тромбоциты — 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок — 72 г/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè

Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç

Áîëüíîé:

Âîçðàñò: 49 ëåò

Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Æàëîáû

ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Â íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.

21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Îáúåêòèâíûå äàííûå.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.

Читайте также:  Дробить камни в почках в рязани

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1)ÎÀÌ îò 30.01.14:

Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,

Ïðîçðà÷íîñòü — ë/ìóòíîñòü

Óäåëüíûé âåñ- 1015

Ðåàêöèÿ — 5,0

Áåëîê — îòð.,

Ìûø.âîëîêíà — 1-0-2 â ï/ç

Êðàõìàë — 1-3 â ï/ç

Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî

Ñîëè — ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî

Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)

2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14

Ýðèòðîöèòû — 4,42* 1012 /ë.

Ãåìîãëîáèí — 133 ã/ë

Ãåìàòîêðèò — 38,9

Ëåéêîöèòû — 9,8 * 109 /ë.

-Ýîçèíîôèëû — 2%

-Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%

-Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%

— Ìîíîöèòû — 11%

— Ëèìôîöèòû -24%

Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.

ÑÎÝ — 15 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.

3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14

Îáùèé áåëîê — 64 ã/ë

Ãëþêîçà — 4,0 ã/ë

Ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë.

Êðåàòèíèí — 75 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí: îáùèé — 16,2ììîëü/ë.

Êàëèé — 40 ã/ë

Íàòðèé — 142,1 ã/ë

ÀëÀÒ- 15 åä/ë

ÀñÀÒ- 217 åä/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.

4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:

ÏÒÈ = 93,2 %

ÌÍÎ — 1,08

À×Ò — 23,4 ñåê

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:

P — 0,10 ñ

PQ — 0,18ñ

QRS — 0,09 ñ

QT — 0,42 ñ

×ÑÑ=55 óä/ìèí

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ — 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.

6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.

Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà — Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.

Ëå÷åíèå

À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì III.

Ñòîë ¹ 15.

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0

M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.

Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:

äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;

áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.

Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.

Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.

Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå

Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.

Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.

Öèñòåíàë — âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.

Êàíåôðîí Í 0,1 — ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.

Ôèòîëèçèí — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник