История болезни педиатрии краснуха
Îñîáåííîñòè ñèìïòîìàòèêè ïðè êðàñíóõå — ïðèïóõàíèå è áîëåçíåííîñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ñûïü íà òåëå. Îáçîð àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïîêàçàòåëè èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
14
ÂÎÅÍÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Ìèíèñòåðñòâà Îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Ó×ÅÁÍÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç ïîñòóïëåíèÿ : Êðàñíóõà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Êóðàòîð: êóðñàíò 4-ãî êóðñà III ôàêóëüòåòà
Ñèðîòêè Èãîðü Àëåêñàíäðîâè÷
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.,È.,Î.: Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ãîä ðîæäåíèÿ — 1989 ã.
Ïðîôåññèÿ — ó÷àùèéñÿ.
Äîìàøíèé àäðåñ — Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óëèöà Âàðøàâñêàÿ, äîì ¹ 122, êâàðòèðà ¹49
Ìàòü — Ïàâëîâà Åëåíà Ïåòðîâíà, ïðîæèâàåò òàì æå
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 20.04.2004 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî:
Æàëîáû íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà ( 37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó — 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ 7 ìàðòà 1989 ãîäà â ñåìüå ðàáî÷èõ â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå.  ñåìüå áûë âòîðûì ðåáåíêîì. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, íà äàííûé ìîìåíò ó÷èòñÿ â èíòåðíàòå. Ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè èíòåðíàòà. Ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïèòàíèå õîðîøåå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Êîíòàêò ñ áîëüíûìè êðàñíóõîé îòðèöàåò. Íà âòîðîé äåíü çàáîëåâàíèÿ áûë èçîëèðîâàí îò îêðóæàþùèõ. Ïðèâèâêè: êîðü — 98ã.; ýïèä. Ïàðîòèò — 99ã.; ÀÄÑ — 99ã.;
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: áåç îñîáåííîñòåé
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûé çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, âåòðÿíàÿ îñïà, äèçåíòåðèÿ.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: Êóðèò ïîëãîäà (1/2 ïà÷êè â äåíü). Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Íàðêîòèêè îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ðîñò — 163 ñì.
Ìàññà òåëà 55 êã.
Òåìïåðàòóðà — 36.8 Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ: òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ó ðåáåðíîé äóãè — 1 ñì, îêîëî ïóïêà — 2 ñì, èíäåêñ Áðîêà — 87 % èíäåêñ Êåòëå 20. Êîæà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òåïëàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé. Ñèíäðîì ýêçàíòåìû. Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Êîæà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ÷èñòàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ìåñòíûé îñìîòð
Ëèöî, óøè, íîñ è ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Íàðóæíûå ñëóõîâûå ïðîõîäû áåç îòäåëÿåìîãî. Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà ( ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå). Ñëóõ íå íàðóøåí. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êîíúþíêòèâû, ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Êðàåâàÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Ãóáû íå èçìåíåíû. Äåñíû êðåïêèå, áåç îòëîæåíèé, íå êðîâîòî÷àò, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê øåéêàì çóáîâ. Çóáû óñòîé÷èâû ê ðàñøàòûâàíèþ, êàðèîçíî èçìåíåííûõ è ðàçðóøåííûõ çóáîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, âêóñîâûå ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû. Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà. Ìèíäàëèíû íåìíîãî âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò. ñ îáåèõ ñòîðîí, ëàêóíû íåãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ãîëîñ íå èçìåíåí, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû åå ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ åå ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿííûé ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, çà èñêëþ÷åíèåì çàäíåøåéíûõ (1.0 — 1.5 ñì.), óãëî÷åëþñòíûõ (0.5 — 1 ñì.) è çàòûëî÷íûõ (1.0 — 1.5 ñì.). Ãðóäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íûå. Öåëîñòíîñòü êîñòåé íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðàâèëüíàÿ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ è ïîçâîíî÷íèêå â ïîëíîì îáúåìå.
Èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 1 ñì, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè è ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé àðòåðèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — íà IV; ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ øèðèíû ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà, ÷èñòûå âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî: íàä âåðõóøêîé ñåðäöà è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà I òîí ãðîì÷å II, íàä àîðòîé è ëåãî÷íîé àðòåðèåé II òîí ãðîì÷å I . Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ è ëóêîâèöàõ ÿðåìíûõ âåí øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/70 ìì ðò.ñò., ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì ðò.ñò. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå — 50 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ðåáåð îáû÷íûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ ñîñòàâëÿåò 14 â ìèíóòó, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé ãëóáèíû, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåîáëàäàåò áðþøíîé òèï äûõàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíî. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëåíèè óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííûå ó÷àñòêè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
à) íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
ïðîåêöèîííûå ëèíèè ïðàâîå ëåãêîå ëåâîå ëåãêîå
— ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ VII ðåáðî —
— ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VII ðåáðî VI ðåáðî
— ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII ðåáðî IX ðåáðî
— çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX ðåáðî IX ðåáðî
— ëîïàòî÷íàÿ XI ðåáðî X ðåáðî
— îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî
ïîçâîíêà
á) ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì — 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí;
â) âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà;
ã) øèðèíà âåðõóøåê ëåãêèõ (ïîëÿ Êðåíèãà) — 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå æèâîò óâåëè÷åí â îáú¸ìå, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, âèäèìûå ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ è Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â ôîðìå ãëàäêîãî, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà; îíà áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 2.5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç.
Íà 2 — 4 ñì âûøå ïóïêà ïðîùóïûâàåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà, èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî. Øóì ïëåñêà íàä æåëóäêîì íàòîùàê ìåòîäîì ñóêêóññèè íå âûÿâëÿåòñÿ. Òîíêàÿ êèøêà, ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà.
Ïå÷åíü â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà VI ðåáðå; íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7 ñì, ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè — 6 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè åãî áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà è Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó (ïî Ñàëè) íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ — íà XI (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ — 4 ñì); êðàÿ ñåëåçåíêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé — ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ — 5 ñì). Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó:
5
0 —
4
Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäàìè ïåðêóññèè è çûáëåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåçåíòåðàëüíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ, à òàêæå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå âûÿâëÿåòñÿ.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïåðèîä ðàçãàðà.
Ñïèñîê ñèíäðîìîñõîäíûõ çàáîëåâàíèé:
1. Êîðü
2. Ñêàðëàòèíà
3. Ïñåâäîòóáåðêóëåç
4. Àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ:
— êîðü: äëÿ íåå íåõàðàêòåðíû âûñûïàíèÿ â ïåðâûé äåíü áîëåçíè, îòñóòñòâóþò ïÿòíà Áåëüñêîãî-Ôèëàòîâà-Êîïëèêà.  îòëè÷èå îò êðàñíóõè ñâîéñòâåííà ìàêóëî-ïîïóëåçíàÿ ñûïü.
— ïñåâäîòóáåðêóëåç: õàðàêòåðíà ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ñûïü, îòñóòñâóþò ñèìïòîìû «ïåð÷àòîê», «íîñêîâ», «êàïþøåíà». Íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ÆÊÒ.
— ñêàðëàòèíà: íå õàðàêòåðåí ïîëèëèìôàäåíèò, âûðàæåííûé ãíîéíûé òîíçèëëèò.
— àëëåðãè÷ñêàÿ ñûïü: ñûïü ÷àùå ìàêóëî-ïàïóëåçíàÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ çóäîì.  àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ ïðîñëåæèâàåòñÿ êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì.
Êîìïëåêñ äîïîëíèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè .
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. ÝÊÃ
4. Ñåðîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ïàðíûìè ñûâîðîòêàìè äëÿ âûÿâëåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë êëàññà IgM, âçÿòû ñ èíòåðâàëîì 10 äíåé.
5. Êðîâü íà Ô-50 , RW, HBS-Ag, HCV.
Äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 20.04.04ã.
Ýðèòðîöèòû- 4,3*1012 /ë
Ãåìîãëîáèí- 140 ã/ë
ÖÏ- 0,99
Ëåéêîöèòû- 5,7*109 /ë
Íåéòðîôèëû
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 53
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 11
Ýîçèíîôèëû- 1
Ëèìôîöèòû- 26
Ìîíîöèòû- 8
Áàçîôèëû- 0
ÑÎÝ- 23 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 21.04.04
Êîëè÷åñòâî- 200,0 ìë
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ìóòíàÿ
Ðåàêöèÿ- ñëàáî-êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü- 1018
Áåëîê- íåò
Ãëþêîçà- íåò
Ýïèòåëèé- 0-1 â ï.çð. öèëèíäðè÷åñêèé
Ëåéêîöèòû- 0-1
Ýðèòðîöèòû- 0
Áàêòåðèè- 0
ÝÊÃ îò 21.04.04.:
· ×ÑÑ — 71 óä/ìèí;
· Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé;
· Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà;
Àíàëèç êðîâè îò 09.04.04 : RW: — , Ô-50: — , HBSAg íå îáíàðóæåí, àíòèòåëà ê âèðóñàì ãåïàòèòà Â,Ñ îòñóòñòâóþò.
Ó÷èòûâàÿ äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé è ïðîâåäåííûé äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âûñòàâëåí ñëåäóþùèé îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
20.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîáû íà ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü . Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè , îñòàëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ãîðëå .
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5 ãðàä. Ñ.
21.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîá ïðè îñìîòðå íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, 74 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, íå íàïðÿæåí.
Äûõàíèå ðîâíîå, 18 â 1 ìèíóòó. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà 37,0 Ñ.
22.04.04
Ñàìî÷óâñòâèå è îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé 70 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íåíàïðÿæåí. Àðòåðèàëüíîå äâàëåíèå 120/70 ìì ðò. ñò.
Äûõàíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå, ×ÄÄ 17 â 1 ìèíóòó. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 ãðàä. Ñ.
Ïåðåâåäåí íà äèåòó ¹15.
Ëå÷åíèå
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Ïðàâèëà âûïèñêè
Ïåðåáîëåâøèå âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è íîðìàëèçàöèè êëèíè÷åñêèõ àíàëèçîâ, íî íå ðàíåå 5 äíåé îò íà÷àëà âûñûïàíèÿ.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ
Ïîäëåæàò ïåðåáîëåâøèå îñëîæíåííûìè ôîðìàìè êðàñíóõè.
Âîåííî-âðà÷åáíàÿ êîìèññèÿ:
Ïðîâîäèòñÿ ëèøü â ñëó÷àÿõ ïåðåíåñåííûõ îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà (37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
 õîäå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå äàííûå:
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó — 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ ïðîâîäèëîñü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå:
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Íà ôîíå, êîòîðîãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áîëüíîé áûë âûïèñàí.
Источник
Больная
Сивашевская
Лена, 5 лет.
Эпидемический
анамнез. Посещает
детский сад № 21, где 16 дней назад отмечался
случай заболевания ребенка краснухой.
После 3 лет ежегодно переносит ОРВИ 1-2
раза. В семье все здоровы. В контакте с
туберкулезными больными не была. Привита
в соответствии с календарем.
Анамнез
жизни. Родилась
от 3 беременности, вторых родов в срок
с весом 3050 г. Закричала сразу, через 2
часа приложили к груди. Выписана на 5
сутки. Психомоторное развитие по
возрасту. На диспансерном учете не
состоит.
Анамнез
заболевания.
Заболела вчера, появилась температура
тела 37,2°С, заложенность в носу. Сегодня
утром температура 37,4°С, легкие катаральные
явления, редкое покашливание, появились
мелкопятнистые высыпания вначале на
лице, но через 2 часа по всему туловищу
и конечностям. Ввиду того, что ребенок
проживает в общежитии, участковым врачом
направлена на стационарное лечение.
Объективные
данные. Общее
состояние на момент поступления
удовлетворительное, легко вступает в
контакт, не капризничает. Аппетит
сохранен. Менингеальных симптомов нет,
со стороны черепно-мозговых нервов без
особенностей. Склеры слегка инъецированы.
В зеве неярко гиперемированы миндалины
и дужки. На мягком небе два небольших
пятнистых элемента. Слизистые ротовой
полости чистые.
На
коже лица, туловища, верхних и нижних
конечностей мелкопятнистая (до 5 мм)
сыпь бледного розового цвета, на
неизмененном фоне кожи, не склонна к
слиянию. Более обильная на спине и
разгибательных поверхностях конечностей.
Заднешейные и затылочные лимфоузлы
величиной с фасолину, множественные,
эластичные, не спаяны между собой,
малоболезненные. Подчелюстные,
подмышечные, паховые размером с горошину.
Дыхание везикулярное. Хрипы не
выслушиваются. ЧД 25 в мин. Тоны сердца
ритмичные, громкие. ЧСС 100 в мин. Живот
безболезненный при пальпации, не вздут,
не напряжен. Печень и селезенка не
увеличены. Стул и диурез в норме.
Катаральные
явления и сыпь исчезли на 3-й день
поступления в стационар. После высыпания
пигментации и шелушения не было.
Лабораторные
данные.
Общий
анализ крови:
умеренная лейкопения, лимфоцитоз,
повышение (значительное) количества
плазматических клеток до 15%.
На
6 день выписана в удовлетворительном
состоянии.
Клинический
диагноз:краснуха, типичная, легкая
форма.
Задание:
1. Обоснуйте диагноз.
2. Назначьте адекватное лечение.
3. Что относится к проявлениям врожденной
краснухи?
4. Укажите отличия энтеровирусной
экзантемы от краснухи.
Учебная история болезни 16
Больной
Семен Ф., 15 лет. Поступил в клинику 20.03
.01 г. на 2 — и день болезни.
Жалобы
при поступлении,
на неприятные болевые ощущения в области
правого височно-нижнечелюстного сустава
при движении нижней челюстью, усиливающиеся
при жевании, сухость во рту, снижение
аппетита, повышение температуры тела
до 38,9°С.
Эпиданамнез:
в классе карантин по эпидемическому
паротиту. Последний случай заболевания
7 дней назад. Всего заболело 6 детей.
Анамнез
жизни: рос и
развивался соответственно возрасту,
привит по графику, в 3 года перенес
скарлатину. Проживает в отдельной
квартире с родителями и бабушкой.
Анамнез
заболевания.
Заболел остро 19.03.01г., когда появилась
боль в области околоушной железы, с
иррадиацией в ухо, к вечеру появилась
припухлость и усилилась болезненность
железы, повысилась температура тела до
37,5°С. На следующий день температура
стала еще выше, увеличилась припухлость.
В связи с отсутствием родителей бабушка
вызвала скорую помощь, мальчик был
госпитализирован.
Объективное
состояние:
при поступлении в клинику температура
тела 38,1°С, отмечается увеличение правой
околоушной слюнной железы. Мочка правого
уха оттеснена в сторону и вверх. Кожа
над припухлостью натянута, обычной
окраски. При пальпации слюнная железа
тестоватой консистенции, болезненная.
Изменений со стороны других железистых
органов и ЦНС нет. Температура тела с
4-го дня болезни нормализовалась. К 7-му
дню болезни нормализовались размеры
слюнной железы, несколько раньше исчезла
болезненность при ее пальпации.
Общий
анализ крови:
эр. — 4,7 х 10 12/л, Нв — 127 г/л, Ле — 3,7 х 10 9/л, п
— 4, с/я -47, э — 1, л — 44,м — 4, СОЭ — 8 мм/час.
Активность
амилазы мочи — 64 ед., анализ
мочи — без
патологии.
Больной
соблюдал постельный режим с разрешением
ходить в туалет. На 8 — и день болезни
вновь повысилась температура тела до
39°С, ухудшилось общее состояние, появились
боли в области правого яичка, боль внизу
живота, тянущего характера, с иррадиацией
в пах справа. При осмотре мошонка
растянута, асимметрична. Кожа мошонки
гиперемирована с синюшным оттенком,
гладкая, блестящая, сосуды над ней
расширены, вены набухшие. При пальпации
резко болезненное. Дальнейшее увеличение
яичка прогрессировало в течение 2-х
суток и максимальное увеличение в
размерах (4 см х 6 см) сохранялось 3 дня,
затем начало медленно уменьшаться.
Лихорадка и симптомы интоксикации
сохранялись до 30.03. Затем температура
тела нормализовалась, улучшилось
самочувствие, размеры яичка нормализовались
к 18 дню болезни. Выписан на 19 день болезни.
Клинический
диагноз:
Эпидемический паротит, типичная
железистая, комбинированная форма
(правосторонний паротит, правосторонний
орхит), средней тяжести.
Задание:
1.Обоснуйте диагноз.
2.Какие дополнительные
методы исследования Вы должны назначить
данному ребенку?
3.Когда ребенок с
этим заболеванием перестает быть
заразным?
4.Наличие
каких симптомов позволяет отличить
слюннокаменную болезнь от эпидемического
паротита?
Источник