История болезни по урологии камень левой почки
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè
Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç
Áîëüíîé:
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-
Æàëîáû
ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.
21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Îáúåêòèâíûå äàííûå.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1)ÎÀÌ îò 30.01.14:
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,
Ïðîçðà÷íîñòü — ë/ìóòíîñòü
Óäåëüíûé âåñ- 1015
Ðåàêöèÿ — 5,0
Áåëîê — îòð.,
Ìûø.âîëîêíà — 1-0-2 â ï/ç
Êðàõìàë — 1-3 â ï/ç
Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî
Ñîëè — ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî
Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)
2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14
Ýðèòðîöèòû — 4,42* 1012 /ë.
Ãåìîãëîáèí — 133 ã/ë
Ãåìàòîêðèò — 38,9
Ëåéêîöèòû — 9,8 * 109 /ë.
-Ýîçèíîôèëû — 2%
-Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%
-Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%
— Ìîíîöèòû — 11%
— Ëèìôîöèòû -24%
Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.
ÑÎÝ — 15 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.
3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14
Îáùèé áåëîê — 64 ã/ë
Ãëþêîçà — 4,0 ã/ë
Ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë.
Êðåàòèíèí — 75 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí: îáùèé — 16,2ììîëü/ë.
Êàëèé — 40 ã/ë
Íàòðèé — 142,1 ã/ë
ÀëÀÒ- 15 åä/ë
ÀñÀÒ- 217 åä/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.
4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:
ÏÒÈ = 93,2 %
ÌÍÎ — 1,08
À×Ò — 23,4 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:
P — 0,10 ñ
PQ — 0,18ñ
QRS — 0,09 ñ
QT — 0,42 ñ
×ÑÑ=55 óä/ìèí
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ — 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.
6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.
Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà — Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.
Ëå÷åíèå
À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ðåæèì III.
Ñòîë ¹ 15.
Rp: Sol. Revalgini 5, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.
4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.
5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0
D.t.d.N 10 in amp.
S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.
6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0
Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0
M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.
Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:
äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;
áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.
Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå
Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.
Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.
Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.
Öèñòåíàë — âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.
Êàíåôðîí Í 0,1 — ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.
Ôèòîëèçèí — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Паспортная часть
- ФИО:
- Возраст: 51 год (1950 г.р.).
- Домашний адрес:
- Профессия и место работы:
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в стационар:
- Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
- Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Заключительный диагноз:
- основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
- осложнения основного заболевания – отсутствуют;
- сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.
2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.
3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).
4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.08.01):
Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;
СОЭ — 19 мм/ч;
Эритроциты — 4,5*1012 /л;
Лейкоциты — 8,3*109 /л;
э — 2;
н — 58;
п — 2;
с — 56;
м — 5;
л — 35;
Тромбоциты — 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):
общий белок — 72 г/л;
мочевина — 3,3 ммоль/л;
креатинин — 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Анализ мочи (от 29.08.01):
Цвет – мясных помоев;
Удельный вес – 1036 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – 330 мг/л;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
Лейкоциты – 10-15;
Эритроциты – в большом количестве;
Соли – оксалаты.
Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.
План лечения
1. Режим: общий.
2. Диета: стол № 7.
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05
D.S. По 2 таблетки 3 р/д
Rp.: Tab. Furadonini 0,05
D.S. По 2 таблетки 4 р/д
Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Urolesani 15 ml
D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml
D.S. По 1 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml
D.S. По 5 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml
D.S. В/в капельно 1 р/д
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml
D.S. В/м 5 мл 1 р/д
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
