Язвенно некротический колит у недоношенных

Одной из наиболее тяжёлых патологий младенцев является некротизирующий энтероколит. Если раньше некротический энтероколит диагностировали преимущественно у недоношенных новорождённых, то сейчас подобная патология выявляется у младенцев с нормальным сроком гестации. Некроз поражает кишечник до 1-4% младенцев, поступающих в отделения интенсивной терапии. К сожалению, выживаемость новорожденных с некротизирующим энтероколитом крайне низкая – летальность составляет до 40%.

Некротизирующий энтероколит – что это за болезнь?

Некрозом называют отмирание тканей вследствие прекращения их питания, необратимого повреждения. На отмирающие ткани кишечника «набрасывается» условно патогенная микрофлора – кишечная палочка, кокки, клостридии, грибы Кандида. Микробы отравляют организм ядовитыми продуктами распада. Развивается сепсис – обширное поражение токсинами. Первые упоминания в медицинской литературе о некрозах кишечника у недоношенных детей относятся к 1964 году.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных (НЭК) диагностируется на первых двух неделях жизни. Однако у 15% грудничков некротизирующий энтероколит прогрессирует сразу после рождения. Известны случаи болезни в месячном возрасте. Врачи называют некротический энтероколит участью выживших недоношенных. Патология представляет собой быстро нарастающее воспаление кишечника с отмиранием и разрывом стенки кишки.

Некротический энтероколит у младенцев начинается с поражения слизистой оболочки тонкого или толстого отдела. Чаще всего некротизирующий процесс поражает подвздошную и слепую кишку, восходящую и поперечную часть ободочной кишки. На последней фазе некрозу подвергается тощая, 12-перстная кишка и желудок.

Очаги отмирания разбросаны хаотично – относительно здоровая ткань перемежается с некротизированными участками. Образуется отёк, отслойка эпителия, разрушение кишечных ворсинок. Процесс скоро переходит со слизистого слоя на подслизистый. Серозная (внешняя)оболочка кишки утолщается из-за отёка.

Основные признаки заболевания

Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью – от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.

Стадии НЭК младенцев:

• 1 – клинические проявления выражаются во вздутии живота, задержке стула. Малыш часто срыгивает молоком, отказывается от еды, вялый, капризный, беспокойный. Стенки живота напряжённые, болезненные. На 1а стадии в стуле находят скрытую кровь, стул жидкий, пенистый. На 1б стадии обнаруживают явную кровь в кале;
• 2 – по мере развития острого живота ухудшается состояние ребёнка. Давление понижается, учащается сердцебиение, малыш вялый и малоподвижный. Прогрессирует кишечная непроходимость. Врач отмечает наличие отека брюшной стенки. Признаки некротизирующего энтероколита 2а стадии характеризуются вздутым животом, атонией кишечника, прожилками слизи и крови в кале. Симптомы проявления 2б стадии – сильный отёк кишечника;
• 3 – начинается некротический язвенный энтероколит. Состояние грудничка крайне тяжёлое. Малыш почти не двигается, дыхание поверхностное. Количество мочи на 3 стадии заболевания снижается до скудных капель. Развиваются тяжёлые нарушения уровня воды и электролитов. На стенке кишечной трубки образуются глубокие язвы, ведущие к перфорации. Перистальтика кишечника отсутствует. Возможно появление множественных тромбов. На 3а стадии развивается некроз кишечника. Для 3б стадии характерна перфорация кишечника, некроз брюшной полости.

По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную (за 2 суток), острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша.

Почему малыши болеют некротизирующим энтероколитом

НЭК – болезнь новорожденных, среди которых 80-90% недоношенных. Имеются сведения о случаях энтероколита у доношенных грудничков.

Ведущими факторами развития некротизирующего энтероколита у новорожденных являются:

• гипоксия или кислородное голодание плода в утробе матери;
• сложные, затяжные роды повышают риск развития НЭК новорожденного;
• нарушение иннервации и кровоснабжения кишечника;
• заселение кишечника «неправильной» микрофлорой;
• слабый иммунитет новорожденного;
• позднее прикладывание к груди;
• кормление неподходящими смесями, перекармливание/недокармливание;
• врождённые аномалии ЖКТ;
• иногда непереносимость молока – лактазная недостаточность;
• нарушение гигиенических требований к кормлению – плохо промытые бутылочки и соски, длительное неправильное хранение готовой смеси.

Причины НЭК у новорождённых связаны с нарушением кровообращения кишечника и нехваткой кислорода в органах и тканях ЖКТ. Среди детей, вскормленных грудным молоком, случаи некротизирующего энтероколита встречаются гораздо реже, чем у малышей, растущих на смесях.

Как определить патологию у грудничка

Важно провести диагностику некротизирующего энтероколита у новорожденного быстро и точно. Над диагностикой некротизирующего энтероколита грудничка трудится команда детских специалистов: педиатр, хирург, гематолог, гастроэнтеролог, инфекционист, пульмонолог, эндоскопист.

Комплекс исследований включает:

• осмотр врача, сбор анамнеза;
• анализ кала, крови, мочи;
• проводится ректоскопия;
• рентгенография, УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография покажут скопление жидкости в брюшной полости, некроз кишечника.

Врачам надо отличать некротизирующий энтероколит новорожденного от других заболеваний тонкой и толстой кишки, очень похожих на НЭК. Такими патологиями являются: гнойно-септическое поражение, воспаление лёгких, атония и непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит.

Что делать с больным ребёнком

Схема лечения некротического энтероколита разрабатывается с учётом стадии заболевания у новорожденного. Если процесс находится на 1а, 1б, 2а этапе, показана консервативная терапия:

• кормят новорождённого только по зонду, введённому через нос или рот;
• через зонд проводят декомпрессию желудка;
• назначают ампициллин, гентамицин, метронидазол;
• пробиотики Линекс, Бифидумбактерин и другие для восстановления микробного сообщества кишечника;
• иммуностимулирующие мероприятия – введение иммуноглобулинов, физиотерапия.

Хирургическое вмешательство целесообразно на 2б, 3а, 3б фазе некротизирующего энтероколита. Хирург удаляет некротизированную часть кишки, стараясь сохранить как можно больше структуру и размер органа. Сначала проводят лапароскопию с диагностическими и лечебными целями.

Если объём поражения большой, приходится разрезать живот традиционным способом. Иногда в ходе операции накладывают гастростому – отверстие из желудка для питания через него. Колостома выводится при значительном иссечении толстого кишечника. Через полгода стомы могут убрать.

После операции на некротизирующий энтероколит питание через зонд сохраняется до тех пор, пока не пройдет болевой синдром и не восстановится работа ЖКТ. Естественное питание вводят постепенно, следя за состоянием ребёнка. Лучшим питанием новорожденного после лечения некротизирующего энтероколита является грудное молоко. Если малыш искусственник,  используют смеси без лактозы, но с гидролизированным белком.

В будущем необходимо строго следить за питанием детей, перенёсших некротизирующий энтероколит. Для них сохраняется дробное питание с маленькими объёмами порций. Необходимо избегать определённых пищевых продуктов – жирного, острого, жареного, копчёного, сладкого. При должном уходе и соблюдении врачебных рекомендации прогноз по прооперированному некротизированному энтероколиту благоприятный.

Некротический энтероколит – это тяжёлое, смертельно опасное заболевание новорождённых детей, с развитием язвенно-некротического воспаления кишечной стенки, её перфорации, перитонита и сепсиса.

Причины и механизмы развития

Патология встречается преимущественно у недоношенных младенцев с массой тела менее 2500 г (90% всех случаев заболевания). По результатам исследований, не менее 7% детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, в срок до 32 недель беременности, переносят некротический энтероколит. Поэтому его справедливо называют «болезнью выживших недоношенных». Кроме того, развитие патологии возможно и у доношенных детей с тяжёлой сопутствующей патологией.

Факторы риска:

• недоношенность с весом при рождении менее 2500 г;
• задержка внутриутробного развития вследствие тяжёлой фетоплацентарной недостаточности у матери;
• асфиксия в родах;
• внутричерепная гематома, нарушение мозгового кровообращения вследствие родовых травм;
• гемолитическая болезнь новорождённых вследствие резус-конфликта, требующая переливания крови через пупочную вену;
• внутриутробные инфекции;
• врождённые пороки сердца;
• аномалии развития пищеварительного тракта;
• наркомания у матери.

Заболевание развивается у младенцев, когда им начинают давать молочные смеси. Значение имеет слишком раннее начало энтерального питания и использование неадекватно больших объёмов. При кормлении грудным молоком патология встречается значительно реже.

Признаки незрелости пищеварительного тракта у недоношенных детей:

• повышение проницаемости кишечной стенки;
• чувствительность слизистой оболочки к раздражителям;
• слабая моторика;
• недостаточное содержание пищеварительных ферментов;
• малое количество желудочного сока и желчи.

При поступлении большого количества пищи создаются условия для нарушения кровообращения кишечника, его гипоксии, ишемии стенки. Это приводит к её воспалению, повреждению и некрозу.

Происходит быстрое заселение пищеварительного тракта патогенной флорой. Роль в развитии заболевания играют клостридии, эпидермальные и золотистые стафилококки, стрептококки, грибы рода Кандида.

Клинические проявления, стадии и симптомы некротического энтероколита

Сроки начала энтероколита варьируют от 3-5 суток до 3 месяцев после появления младенца на свет. Чем меньше был срок беременности на момент рождения, и чем ниже исходный вес, тем более отсрочено бывает начало заболевания.

Выделяют следующие стадии развития болезни:

1. Продромальная (начальная).
2. Разгар заболевания.
3. Развитие осложнений.

Начальная стадия

Характерна общая вялость ребёнка, колебания температуры тела (лабильность), тахикардия или брадикардия, эпизоды апноэ (отсутствия дыхания), вздутие живота, частое срыгивание, задержка стула даже на фоне очистительной клизмы или слабительной свечки, появление в стуле слизи и прожилок крови.

Разгар заболевания

Если первые признаки остались незамеченными, и лечение не начато вовремя, наступает следующая стадия заболевания. Усиливаются общие признаки, снижается мышечный тонус, дыхание становится частым и поверхностным, пульс – нитевидным. Развивается стойкая артериальная гипотония.

Нарастает вздутие живота, отекает передняя брюшная стенка, не выслушивается перистальтика. Стул отсутствует либо с примесью крови. На рентгенограмме и УЗИ – признаки непроходимости кишечника и активного воспалительного процесса.

Стадия осложнений

Образуются абсцессы и конгломераты из воспалённых кишечных петель. Происходит перфорация стенки кишечника в зонах язвено-некротического поражения с развитием перитонита (воспаления брюшины) и сепсиса (заражения крови). Состояние ребёнка крайне тяжёлое, развивается синдром ДВС, полиорганная недостаточность, шок.

Классификация заболевания по объёму поражения:

• локализованная форма – поражается небольшой участок тонкой или толстой кишки;
• мультисегментарная форма – в процесс вовлекается несколько участков;
• тотальная – поражение всего кишечника.

Диагностика

Если у ребёнка из группы риска возникает хотя бы один из кишечных симптомов в сочетании с ухудшением общего состояния, врач обязан заподозрить некротический энтероколит и провести дополнительные исследования для уточнения диагноза:

1. Общий анализ крови – снижение количества нейтрофилов и тромбоцитов, связанное с угнетением костного мозга токсическими веществами.
2. Биохимический анализ крови – увеличение острофазовых показателей, высокий уровень лактатов (метаболический ацидоз).
3. Исследуют кал на скрытую кровь – будет положительным даже при отсутствии видимых изменений.
4. Исследуют кал на содержание углеводов – признаки лактазной недостаточности появляются за 1-4 дня до развития явных клинических признаков энтероколита.
5. Прокальцитониновый тест – повысится при некрозе и бактериальном сепсисе.
6. УЗИ органов брюшной полости – покажет наличие свободной жидкости в брюшной полости, пневматоз (вздутие) кишечника, наличие внутрибрюшного абсцесса.
7. Рентгенограмма брюшной полости – неравномерное вздутие петель кишечника, газ в брюшной полости, уровни жидкости в кишечнике, газ в системе воротной вены.

Лечение некротического энтероколита

1. Переход на внутривенный способ питания с целью разгрузки желудочно-кишечного тракта.
2. Отсасывание через специальный зонд содержимого желудка.
3. Антибактериальная терапия – внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия: Тиенам, Ванкомицин в комбинации с Амикацином, Цефтриаксоном, Метронидазолом.
4. Дезинтоксикация, коррекция электролитных нарушений.
5. При развитии почечной недостаточности – гемодиализ (искусственная почка).
6. При явлениях перитонита – хирургическое вмешательство.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности диагностики, тяжести патологии, возможностей организма самого ребёнка. Летальность при некротическом энтероколите составляет 10-15%, а при развитии осложнений, требующих хирургического вмешательства, доходит до 40%.

В любом случае такое заболевание не проходит бесследно. Типичные осложнения после заболевания – стриктуры (сужение) кишечника и синдром «короткой кишки», которые ведут к нарушению моторики кишечника, процессов переваривания и всасывания. Из-за шока и гипоксии головного мозга развиваются неврологические осложнения.

Как правило, дети, подверженные заболеванию, ввиду общего тяжёлого состояния и глубокой недоношенности находятся в условиях реанимационного отделения. Поэтому наблюдение за динамикой состояния и своевременное выявление патологии – обязанность лечащего врача. Однако, существует возможность позднего развития некротического энтероколита. Женщинам, дети которых входят в группу риска, тоже необходимо знать об этой патологии, чтобы при малейшем подозрении обратиться за медицинской помощью.