Язвенный колит диф диагностика

Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита (НЯК)Дифференциальный диагноз неспецифический язвенный колит (НЯК) достаточно сложен, так как целый ряд заболеваний имеет подобные клинические симптомы. Это прежде всего болезнь Крона, ишемический колит, полипоз, дивертикулез, рак толстой кишки, геморрой, дизентерия, амебиаз, балантидиаз, актиномикоз, туберкулезный и малярийный колиты, лимфогранулематоз, псевдомембранозный энтероколит.

Крона болезнь возникает чаще в илеоцекальной области. Заболевание развивается постепенно, острое начало наблюдается редко. Основные жалобы — на умеренные боли в животе, учащение стула до 4—6 раз в сутки, реже — запоры. Пальпаторно определяется инфильтрат в правой подвздошной области или на определенном участке по ходу ободочной кишки. При выраженном отеке развиваются симптомы кишечной непроходимости. Последние наблюдаются и при хроническом течении процесса, когда фиброзные изменения стенки кишки на уровне поражения ведут к сужению ее просвета.

Осложненные формы болезни характеризуются наличием внутренних и наружных свищей, поражением перианальной области. Рентгенологически отмечаются локальное сужение просвета, ригидность стенки, замедление пассажа бария. При ректороманоскопии и колоноскопии в зоне поражения просматриваются незначительный отек и гиперемия слизистой, иногда изолированные щелевидные язвы. Рецидивы заболевания часты, полной ремиссии, как правило, не бывает.

Ишемический колит является следствием нарушения кровоснабжения какого-либо участка ободочной кишки. Наблюдается у людей старше 50 лет с заболеваниями сердечнососудистой системы. При нестойкой ишемии единственным симптомом является боль в животе в течение 1—2 часов после приема пищи. При длительной ишемии болевой симптом более устойчив и сопровождается жидким стулом с примесью крови.

Наиболее важное значение для диагностики ишемического колита имеют данные ирригоскопии: поражение левого изгиба ободочной кишки, где отмечаются ригидность стенки, сглаженность гаустрации, дефекты наполнения вследствие подслизистых кровоизлияний.

Селективная ангиография позволяет выявить склерозированные или облитерированные сосуды, стенозы и окклюзии артерий и установить истинную причину патологии.
Диффузный полипоз, так же как неспецифический язвенный колит, проявляется выделением крови и слизи из прямой кишки. Однако наследственная предрасположенность, отставание в росте и общем развитии, анемия, пигментация слизистых, кожи лица, пальцы в виде барабанных палочек позволяют заподозрить синдром Пейтца — Егерса. Выявление полипов при пальцевом исследовании, ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии дает возможность поставить правильный диагноз, а данные биопсии уточняют природу полипоза.

При дивертикулезе ободочной кишки диарея и кишечное кровотечение наблюдаются редко. Чаще отмечаются неустойчивый стул, чувство неполного опорожнения кишечника. Характер кровотечения (алая кровь или “дегтеобразный” стул) определяется локализацией кровоточащего дивертикула.

Ирригоскопия методом двойного контрастирования является наиболее информативной при выявлении дивертикулов ободочной кишки. Эндоскопически просматривается наличие отверстий в стенке кишки выстланных слизистой оболочкой, и определяется кровотечение из дивертикула. Изъязвления слизистой оболочки, наблюдаемые при неспецифическом язвенном колите, при дивертикулезе обычно отсутствуют.

Рак ободочной кишки сопровождается слизисто-кровянистыми выделениями у 7—20 % больных, при значительных воспалительных изменениях появляется примесь гноя. В случае локализации опухоли в правой половине ободочной кишки наступают нарушения питания, общего состояния, анемия: макроскопически крови в кале может и не быть, но реакция Грегерсена обычно положительная. Опухоли левой половины чаще проявляются клиникой кишечной непроходимости; при этом на поверхности каловых масс нередко наблюдаются прожилки крови и слизи или каловые массы окрашены в темный цвет. Пальпируемая в ряде случаев опухоль, данные ирригоскопии и колоноскопии помогают в дифференциальной диагностике, а проведенная биопсия определяет характер роста.

Для геморроя не характерны признаки общей интоксикации и учащение стула. При пальцевом исследовании и ректороманоскопии выявляется расширение прямокишечных вен с кровотечением из геморроидальных узлов.

Бактериальную дизентерию с острым началом, тенезмами, стулом со слизью и кровью, лихорадкой трудно дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом. Учет эпидемиологических факторов, меньшая выраженность токсемии, отсутствие контактной кровоточивости слизистой оболочки прямой кишки при ректоскопии и ранних возможных при НЯК осложнений, результативность лечения больных антибиотиками и сульфаниламидными препаратами помогают установить диагноз. Характерная эндоскопическая картина при отсутствии язв и псевдополипов, обычный диаметр просвета кишки позволяют думать о бактериальной природе процесса. Положительные данные бактериологического исследования на наличие дизентерийной палочки разрешают спорные вопросы диагностики.

Кишечный амебиаз в отличие от неспецифического язвенного колита развивается медленно; при нем длительное время отсутствуют явления интоксикации, анемия, истощение, не бывает значительных кровотечений и обильных гнойных выделений из кишечника.

При ректороманоскопии выявляются глубокие, редкие язвы различной величины и формы. Они имеют подрытые края, неровное сальное дно, вокруг узкую полоску гиперемии с точечными кровоизлияниями.

При ирригоскопии отмечается чередование пораженных сегментов с непораженными, отсутствуют псевдополипы, могут контурироваться дефекты наполнения, обусловленные образованием в стенке кишки амебных гранулем.

Затруднения в дифференциальной диагностике возникают при осложнении кишечного амебиаза вторичной инфекцией. Исследование кала больных, соскоба слизистой оболочки прямой кишки, выявляя типичные вегетативные формы гистологической амебы, помогает поставить правильный диагноз.

Балантидиаз (инфузорная дизентерия) в сравнении с неспецифическим язвенным колитом встречается очень редко. Для балантидиаза характерны крупные щелевидные язвы с неровными краями и белыми налетами, слизистая вокруг них обычно не изменена. Диагноз ставится на основании прогистологического исследования кала или соскоба из язвы, которое выявляет крупную, яйцевидной формы с ресничками инфузорию Ваlantidium coli.

При актиномикозе чаще поражается слепая и восходящий отдел ободочной кишки и реже — нисходящая кишка. Ирригоскопически устанавливается сужение просвета кишки, сдавливаемой извне инфильтратом. Наличие свищей облегчает диагностику.

Читайте также:  Свечи при колите форум

Положительная кожная проба с актинолизатом, реакция связывания комплемента с актинолизатом в качестве антигена, нахождение друз подтверждают диагноз актиномикоза.
Туберкулезный язвенный колит может симулировать неспецифический язвенный колит, так как нередко сопровождается частым, жидким стулом с примесью слизи, крови и гноя.
Основными признаками различия являются: локализация процесса при туберкулезном поражении в слепой кишке, эндоскопически — язвы имеют подрытые края и серое с творожистым некрозом дно, характерен рассеянный тип поражения слизистой оболочки; рентгенологические симптомы зазубренности контуров, сужения и ригидности кишечной стенки выявляются, как правило, только на уровне слепой и восходящей кишки.

Туберкулез ободочной кишки чаще отмечается у больных, страдающих длительное время туберкулезным поражением других органов. Специфическое лечение достаточно эффективно.
Малярийный колит возникает в связи с обтурацией капилляров толстой кишки эритроцитами, содержащими плазмодии. Ишемия слизистой ведет к образованию язв, что проявляется поносами с кровью. Появление кровавой диареи обычно связано с приступом малярии. Обнаружение плазмодиев малярии в крови больных устанавливает истинную причину язвенного процесса в ободочной кишке.

Лимфогранулематоз ободочной кишки—трудное для диагностики заболевание. Жидкий стул, частые интестинальные кровотечения, возможность перфорации кишки — основные проявления этой патологии. Картина крови имеет свои особенности — нарастающий моноцитоз, значительная эозинофилия, увеличение тромбоцитов, ретикулоцитов и СОЭ. Диагноз определяется только после гистологического исследования.

Псевдомембранозный энтероколит — следствие дисбактериоза на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия. Чаще наблюдается у пожилых и ослабленных больных. Некроз участков слизистой кишечника сопровождается болями в животе, профузными поносами, кишечным кровотечением, нередко признаками почечной недостаточности и коллаптоидным состоянием. В копрограммах, помимо крови, слизи и гноя, находят мембранозные пленки, представляющие собой отторгшиеся участки слизистой оболочки кишки. Бактериологические исследования, эндоскопия с биопсией помогают установить диагноз.

Оценить статью

Источник

30 января 20181033,7 тыс.

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Причины

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Читайте также:  Колит из за анорексии

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Лечение

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Источник

Клинические
и параклинические данные

Язвенный
колит

Болезнь
Крона

Кровь
в кале

Около
80-85%

Около
35-40%

Боли
в животе

Не
выражена, встречается редко

Встречается
часто

Потяря
в весе

Не
характерно

Характерно

Пальпируемая
«опухоль» в брюшной полости

Редко

Характерно

Анальные
и перианальные проявления

Редко
до 20%

До
80%

Внутренние
свищи

Редко

У
трети больных

Протяженность
поражения

Непрерывное
поражение с прогрессированием от
дистальных до проксимальных отделов
толстой кишки

Сегментарное
поражение. В воспаление может вовлекаться
вся пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.

Кишечная
непроходимость

Не
характерно

Характерно

Вид
слизистой

Псевдополипы,
глубокие подрытые язвы, затрагивающие
слизистую и подслизистую оболочки

Отдельные
язвы, проникающие в мышечную и серозную
оболочки, свищи, «булыжная мостовая»

Серозная
оболочка

Нормальная

Жировые
подвески часто спаяны

Длина
кишки

Укорачивается

Нормальная

Рубцовые
стриктуры

Редко

Часто

Глубина
поражения

Слизистый
и подслизистый слои

Вся
стенка кишки

Язвы

Поверхностные

Глубокие

Гранулемы

Нет

Всегда

Подслизистый
фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек,
расширение лимфатических сосудов

Редко

Всегда.

Читайте также:  После еды колит с лева

Язвенный колит диф диагностика

Язвенный колит диф диагностика

Язвенный
колит

Болезнь
Крона

КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНИ КРОНА

(Цит по нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог.
Ассоц. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной.
М6 ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
руководства) (Национальный проект
«Здоровье»).

  • По
    локализации:


Илеоколит —
наиболее распространённая форма,
поражение подвздошной и толстой кишки.


Илеит —
изолированное поражение подвздошной
кишки.


Желудочно-дуоденальная форма —
с поражением желудка и 12-ти перстной
кишки


Еюноилеит —
в процесс вовлечены тощая и подвздошная
кишка.


Болезнь Крона толстой кишки —
изолированное поражение толстого
кишечника

  • По
    протяженности воспаления:

Ограниченный
или локальный процесс (менее 100 см).

Распространенный
процесс.

  • По
    форме заболевания

Венская
классификация (1998г.)

  • Фистулообразующая
    форма

  • Стриктурообразующая
    форма

  • Воспалительно-инфильтративная
    форма

Язвенный колит диф диагностика

ЛЕЧЕНИЕ

«Основанный
на доказательствах европейский Консенсус
по диагностике и лечению болезни Крона»
Прага 2004г.

Медикаментозное
лечение:

Применяются
следующие лекарственные препараты:

  • салицилаты
    (5-ASA) — сульфосалазин 0.5 до 2-4 гр/сутки,
    месалазин0.5 х 3 раза в день до 2-4 гр/сутки
    — длительно;

  • глюкокортикоиды системные:
    преднизолон 0.005 г, метилпреднизолон
    0.004 г. и топические (буденофальк 0.003 х 3
    раза в день) – до купирования обострения;

  • иммунодепрессанты —
    азатиоприн 0.05, метотрексат 2.5 мг;

  • блокаторы
    фактора некроза опухоли —
    адалимумаб 0.04 х 1 раз в 1-2 недели,
    инфликсимаб 3-5 мг/кг массы тела х 1 раз
    в 4 недели, этанерцепт 0.05 п/к.

  • При
    наличии свищей, абсцессов, высеве
    патологической флоры из содержимого
    кишечника могут применяться антибиотики
    широкого спектра действия и обязательно
    метронидазол, клотримазол.

Хирургическое
лечение

  • Хирургическое
    лечение показано при осложнениях, оно
    не приводит к окончательному выздоровлению
    и направлено исключительно на устранение
    осложнений.

Возвращаясь
к истории болезни пациента, анализируем
назначенную терапию:
метилпреднизолон (48 мг/сут). Самочувствие
стало лучше, нормализовалась температура
тела, уменьшились боли в животе.

Однако
через 2 месяца (в начале сентября)
наблюдалось резкое ухудшение общего
самочувствия: исчез аппетит, усилилась
слабость, повысилась температура тела,
стул стал учащенным и более водянистым.

На
магнитно-резонансной томографии брюшной
полости от 12.09.05 г.: расширенные петли
тонкой кишки, которые расположены
срединно и слева от средней линии.
   Операция
выполнена 14.09.05 г.: резекция тонкой кишки
(около 80 см), правосторонняя гемиколэктомия.
Гистологическое заключение: трансмуральная
воспалительная инфильтрация в тонкой
кишке с наличием щелевидных язв,
проникающих в мышечный слой; криптоабсцессы,
лимфоидная гиперплазия во всех отделах,
встречаются неполные гранулемы. В
окружающей клетчатке очаги гнойного
воспаления. Гистологически подтвержден
диагноз Болезни Крона.
   После
операции продолжал получать метилпреднизолон
в дозе 8 мг (полностью отменен 17.10.05 г.),
азатиоприн 150 мг, месалазин 3 г, курс
ципрофлоксацина 1 г/сут.
   Таким
образом, диагноз у данного пациента был
установлен не сразу. Воспалительная
форма заболевания за 12 лет при отсутствии
лечения трансформировалась в
стриктурирующую форму, которая осложнилась
образованием стриктуры, и потребовалось
оперативное вмешательство. Кроме того,
пациент на протяжении многих лет был
курильщиком.

ПРОГНОЗ

  • Болезнь
    имеет рецидивирующее течение и почти
    у всех больных отмечается по крайней
    мере один рецидив в течение 20 лет.

  • Смертность
    в 2 раза выше по сравнению со смертностью
    среди здорового населения.

  • Большинство
    причин смерти связываются с осложнениями
    и хирургическими операциями по их
    поводу.

КЛЮЧЕВЫЕ
ФРАЗЫ:

В
качестве триггерных механизмов развития
болезни Крона можно считать доказанной
роль курения (риск развития заболевания
повышен в 1,8-4,2 раза).

Особенности
морфологии: глубина язвенного поражения:
все
слои кишечной стенки,
брыжейка, лимфоузлы.

Макроскопическая
и рентгенологическая картина при болезни
Крона имеет феномен «булыжной мостовой».

Протяженность
поражения — сегментарное поражение. В
воспаление может вовлекаться вся
пищеварительная трубка от ротовой
полости до ануса.

ВОПРОСЫ
К ЛЕКЦИИ:

  1. Какие
    механизмы патогенеза являются общими
    для ЯК и болезни Крона?

  2. Для
    какого заболевания более характерна
    примесь свежей крови в кале?

  3. Чем
    характеризуются язвы в кишечнике при
    болезни Крона?

  4. Для
    какого заболевания характерен феномен
    «булыжной мостовой»?

  5. При
    каком заболевании рекомендуется
    применять блокаторы фактора некроза
    опухоли?

Литература:

  1. Комаров
    Ф.И. , Осадчук А.М., Осадчук М.А. и др.
    Неспецифический язвенный колит//М. ООО
    «Медицинское информационное агентство»,
    2008.-256с.: ил., табл.

  2. Григорьева,
    Г.А. Болезнь Крона/Г.А. Григорьева, Н.Ю.
    Мешалкин.-М.:Медицина,2007.-181 c.

  1. Внутренние
    болезни: учебник в 2 т./под ред. Н.А.
    Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
    2-е изд. Испр. И доп. М. ГЭОТАР-Медиа,
    2008.- Т.2. 542с.

  2. Гастроэнтерология:
    нац. рук./Рос. Гастроэнтеролог. Ассоц.
    Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М6
    ГЭОТАР-Медиа, 2008-704с. (Национальные
    руководства) (Национальный проект
    «Здоровье»).

  1. Гастроэнтерология:
    клинические рекомендации. Буеверов
    А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др./Под
    ред. В.И. Ивашкина .- 2-е изд., испр. и доп.-
    М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.- 208 с. Серия
    «Клинические рекомендации»

  1. Гастроэнтерология:
    справочник практического врача/ А.В.
    Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт/ под
    ред. С.И. Рапопорта.- М.:МЕДпресс-информ,
    2009.- 311 с.

  1. Руководство
    по гастроэнтерологии/под ред. Ф.И.
    Комарова, С.И. Рапопорта.- М.: ООО
    «медицинское информационное агенство»,
    2010.- 864 с.

  1. Гастроэнтерология.
    Национальное руководство: краткое
    издание / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.
    Лапиной. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.-480 с.

  1. Практическая
    гастроэнтерология:руководство для
    врачей / И.В. Козлова, А.П. Пахомова,-
    М.:Дрофа. Т.1, 2012.- 472 с.

  1. Больной,
    больной и ещё раз больной на протяжении
    лекций!

  2. Желательно
    простые схемы патогенеза!

  3. Давность
    источников!

Источник