Язвенный колит ремиссия более 10 лет

Страница 10 из 10

 Профилактика

Меры первичной профилактики (предотвращение развития ЯК), еще не разработаны. Видимо они появятся, как только будет точно установлена причина заболевания.

Профилактика обострений ЯК во многом зависит не только от мастерства лечащего врача, но и от самого больного. Для того чтобы симптомы заболевания не возвращались, обычно больному ЯК рекомендуется на протяжении длительного времени принимать лекарственные средства, способные поддержать ремиссию. К таким препаратам относятся препараты 5-АСК, иммуносупрессанты, инфликсимаб. Дозы лекарств, путь введения препаратов, режим и длительность их приема определяется индивидуально для каждого пациента лечащим врачом.

В период ремиссии следует с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, напроксен и др.), увеличивающие риск обострения ЯК. При невозможности их отмены (например, в связи с сопутствующей неврологической патологией) необходимо обсудить со своим доктором выбор препарата с наименьшим негативным влиянием на органы пищеварения или целесообразность замены на лекарственное средство другой группы.

Связь возникновения ЯК с психологическими факторами не установлена. Однако доказано, что хронические стрессы и депрессивный настрой больного не только провоцирует обострения ЯК, но и увеличивают его активность, а также ухудшают качество жизни. Нередко, вспоминая историю течения болезни, больные  определяют связь ее ухудшения с негативными событиями в жизни (смерть близкого человека, развод, проблемы на работе и др.). Симптомы возникающего обострения, в свою очередь, усугубляют негативный психоэмоциональный настрой больного. Наличие психологических нарушений способствует низкому качеству жизни и увеличивает число посещений врача, независимо от тяжести состояния. Поэтому как в период рецидива заболевания, так и в период ремиссии пациенту обязательно должна оказываться психологическая поддержка, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны домочадцев. Иногда требуется помощь специалистов (психологов, психотерапевтов), прием специальных психотропных лекарственных препаратов.

В период ремиссии большинству больных ЯК не требуется придерживаться жестких ограничений в диете. Подход к выбору продуктов и блюд должен быть индивидуальным. Пациенту следует ограничить или исключить употребление тех продуктов, которые именно у него вызывают неприятные ощущения. Показано включение в повседневный рацион рыбьего жира (он содержит омега-3-жирные кислоты, обладающие противовоспалительным эффектом) и натуральных продуктов, обогащенных полезной микрофлорой (некоторые виды бактерий участвуют в защите от обострения болезни). При стойкой ремиссии ЯК возможен прием качественного алкоголя в количестве не более 50 – 60 г.

При хорошем самочувствии пациентам с ЯК разрешены умеренные физические нагрузки, оказывающие благотворное общеукрепляющее действие. Выбор видов упражнений и интенсивность нагрузки лучше обсудить не только с тренером спортивного клуба, но и согласовать с лечащим врачом.

Даже если симптомы заболевания полностью пропадают пациенту необходимо находиться под медицинским наблюдением, так как ЯК может иметь отдаленные осложнения. Самым грозным последствием является рак толстой кишки. Чтобы не пропустить его на ранних стадиях развития, когда можно спасти здоровье и жизнь больного, пациенту необходимо проходить регулярное эндоскопическое обследование. Особенно это касается групп повышенного риска, к которым относятся пациенты, у которых ЯК дебютировал в детском и юношеском возрасте (до 20 лет), больные с длительно существующим тотальным ЯК, пациенты с первичным склерозирующим холангитом, больные, имеющие родственников с онкологическими заболеваниями. Британское общество гастроэнтерологов и Американское общество онкологов рекомендуют проводить контрольное эндоскопическое исследование с множественной биопсией (даже при отсутствии признаков обострения ЯК) через 8 – 10 лет после появления первых симптомов тотального ЯК, через 15 – 20 лет при левостороннем колите,  далее фиброколоноскопию выполняют с частотой не реже 1 раза в 1-3 года.

Заболевания толстого кишечника

Поддержание ремиссии при НЯК средней степени тяжести Аминосалицилаты. Сульфасалазин 2 -4 г. в день, n Азатиоприн – для стероид-зависимых пациентов, недостаточной ремиссии на аминосалацилатах. n Ремикейд – при ремиссии на его инфузиях (до этого). n 2

Неспецифический язвенный колит 1. 2. 3. 4. 5. Хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением. Этиология: Иммунные нарушения. Генетические факторы. Неидентифицированная инфекция. Пищевая аллергия. Хронические или острые стрессы. 3

Неспецифический язвенный колит n n n Клиническая картина Боль в животе (чаще всего, в левой половине живота), усиливающаяся перед дефекацией. Диарея 3 -20 раз в сутки. Выделение с калом крови (до 100% больных), гноя и слизи. 4

Степени тяжести НЯКа степень легкая Диарея До 4 р/сут 5 -8 раз/сут кровотечение Незнач. средняя тяжелая >8 раз/сут Выражен. температура норма Резко выраж. Субфебрил. > 37, 8 ЧСС уд/мин норма До 90 > 90 Нв (г/л) > 111 105 -111 30 5

Рентгенологическая картина НЯКа: n n n Отек, неровность и «зернистость» СО Изъязвления и язвы «запонки» Псевдополипоз Утолщение кишечной стенки Отсутствие гаустрации Укорочение кишки 6

Нормальная ирригоскопия и рентгеноскопия тонкой кишки (метод Селлинка) 7

Обзорная рентгенограмма брюшной полости у больного с НЯКом 8

Язвы «запонки» при НЯКе 9

НЯК – активная фаза и фаза ремиссии 10

Эндоскопическая картина НЯКа: n n n Плоские эрозии и язвы, покрытые фибрином Тусклая, отечная слизистая оболочка Контактная кровоточивость Псевдополипы Спазм ректосигмоидного угла Микроскопически – грануляционная ткань в дне язв 11

Нормальная слизистая толстой и тонкой (справа) кишки 12

НЯК – фаза обострения с кровотечением и фаза ремиссии 13

Для сравнения – сальмонеллезный колит 14

Псевдополипы при НЯКе 15

Псевдополипы при НЯКе 16

Фаза затухающего обострения при НЯКе 17

Внекишечные проявления 1. Связанные с активностью колита: n Афтозный стоматит n Артралгии, артриты n Узловатая эритема 2. Не связанные с активностью колита: n Сакроилеит n Поражение глаз n Гангренозная пиодермия n Первичный склерозирующий холангит 18

Осложнения НЯКа n n Дилатация толстой кишки: 1 степень до 10 см 2 степень 10 -14 см 3 степень более 14 см Перфорация (редко, только при острой форме) Кровотечение Рак толстой кишки (высокая степень злокачественности, множественная локализация) 19

Токсический мегаколон 20

Лечение дистальной формы НЯК – колита и проктита n n Пероральные препараты: сульфасалазин 4 -6 г/день (4 приема), месалазин (2 -4. 8 г в 3 приема) Свечи: месалазин 500 мг 2 раза в день или 1000 мг, гидрокортизон 100 мг Клизмы: месалазин 4 г. , гидрокортизон 100 мг, также в пене, будесонид 2 мг в клизме. Наиболее эффективен месалазин. 5 -АСК лучше назначать местно и внутрь. Резистентность к терапии – преднизолон внутрь 40 -60 мг или ремикейд 5 мг/кг по схеме. 21

Поддержание ремиссии при дистальной форме НЯК n n Свечи с месалазином, клизмы (можно даже 1 раз в 3 дня на ночь). Комбинация с приемом внутрь – 1. 6 г Сульфасалазин – 2 г При неэффективности – азатиоприн, инфликсимаб. 22

Лечение легкой и среднетяжелой формы n n Сульфасалазин 4 -6 г. , месалазин 4. 8 г. в сутки (низкие дозы мало эффективны). При рефрактерности, тяжелых симптомах – комбинируем с ГКС с топической терапией. ГКС – преднизолон 40 -60 мг в день до достижения эффекта, снижаем по 5 -10 мг в неделю до 20 мг, далее 2. 5 мг в неделю. Можно заменить на будесонид 6 — 9 (18) мг в сутки. 23

Лечение легкой и среднетяжелой формы Лечение стероидного остеопороза n Азатиоприн (2 -3 мг/кг, эффект через 26 месяцев) и инфликсимаб при неэффективности, сохранении активности заболевания. n 24

Лечение тяжелого НЯК n n n Рефрактерность к максимальной дозе ГКС, аминосалицилатов, топического лечения – ремикейд 5 мг/кг В/в стероиды на 3 -5 дней (300 мг гидрокортизона, 60 мг метилпреднизолона), при неэффективности – колэктомия или в/в циклоспорин А, также можно ремикейд (эффективность последнего не изучена). Ремиссия значительно дольше при добавлении азатиоприна. 25

Показания к хирургическому лечению НЯКа Выраженная кровопотеря n Перфорация n Документированная карцинома/подозрение на нее n Тяжелый колит с или без дилатации без эффекта от максимально возможной медикаметозной терапии n 26

Воспаление искусственного желудочка при колэктомии Короткий курс АБ (метронидазол 400 мг 3 р. в день, ципрофалоксацин 1000 мг), эубиотики n Исключить СРК, ПМК, недостаточность анастомоза или стриктура, аденокарциному. n 27

Болезнь Крона n Хроническое гранулематозное воспаление стенки кишки, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, с тенденцией к формированию свищей и стриктур. 28

Патологоанатомические изменения n n n Трансмуральное воспаление – утолщение стенки кишки Увеличение брыжеечных лимфузлов Очаговые гранулемы Глубокие линейные язвы, «булыжная мостовая» , свищи Вторичные стриктуры при рубцевании Чередование участков нормальной и пораженной слизистой оболочки 29

Клинические проявления общие n n Лихорадка Диарея Боли в животе Падение массы тела (в связи с анорексией и диареей) Клиническая картина тесно связана с локализацией, активностью процесса и с осложнениями. 30

Болезнь Крона толстокишечная локализация n n Часто – тяжелая диарея (стул до 10 -12 р/сут, тенезмы, кровь при поражении нисходящей и сигмовидной кишок) Коликообразные боли после еды и перед дефекацией Постоянные боли, усиливающиеся при движениях, дефекации, клизмах в боковых и нижних отделах живота (спаечный процесс) Пальпаторная болезненность, иногда опухолевидное образование 31

Болезнь Крона толстокишечная локализация Прямая кишка – редкое вовлечение n Системные проявления и токсическая дилатация встречаются крайне редко n Кровотечение из прямой кишки – необходимо исключить рак, а также локализацию процесса в тонкой кишке n 32

Болезнь Крона тонкокишечная локализация n n n Частое выявление афтозных язв Постбульбарные язвы, плохо заживающие, ассоциированные с увеличенной СОЭ, м. б. связаны с болезнью Крона Коликообразные боли в животе с локальной болезненностью при пальпации Системные проявления Мальабсорбция – только при обширном поражении кишки или ее резекции Пальпируемое опухолевидное образование 33

Болезнь Крона перианальная локализация n n Часто возникает при сочетанном поражении дистального отдела тонкой и проксимального – толстой кишок. Характерны полиповидные кожные разрастания. Системные проявления отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы (запоры). 34

Рентгенологическая картина при болезни Крона n n n n «Наждачная бумага» Глубокие продольные язвы Рельеф «булыжной мостовой» Сегментарное укорочение кишки Сегментарная потеря гаустрации Псевдодивертикулы Стриктуры Фистулы 35

Визуализация баугиниевой заслонки при терминальном илеите 36

Б. Крона: лимфоидные фолликулы (слева), псевдодивертикулы и стеноз (справа) 37

Болезнь Крона — фистулы 38

Болезнь Крона: нормальная слизистая (1), афты (2), язвы (3), «булыжная мостовая» (4) 39

Ассимметричное поражение при болезни Крона 40

Фаза ремиссии при болезни Крона 41

Эндоскопическая картина при болезни Крона 42

«Булыжная мостовая» при болезни Крона 43

Системные проявления n n n Связанные с активностью процесса – артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловатая эритема, эписклерит Не связанные с активностью процесса – первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит Связанные с мальабсорбцией – нефролитиаз, амилоидоз и др. 44

Осложнения болезни Крона n n n n Стриктуры Внутрибрюшные и тазовые абсцессы Свищи Перфорация кишки Карцинома Тонкокишечная обструкция Редко – токсическая дилатация, массивное ректальное кровотечение 45

Лечение болезни Крона Сульфасалазин 3 – 6 г/сут. , при стихании процесса 1 -1, 5 г/сут. , месалазин 4. 8 г. n Преднизолон 40 -60 мг/сут. с постепенной отменой, при тяжелом течении гидрокортизон 200 -300 мг в/в, будесонид 6 -9 г в сутки. n Аминогликозиды для уменьшения воспаления СО кишки n 46

Лечение болезни Крона Метронидазол 10 -20 мг/кг/сутки не более 10 дней при свищах n Тяжелое течение заболевания (температура, рвота, ЧСС более 90 в мин. , альбумин менее 35 гл, СРБ, СОЭ, лейкоцитоз) – стероиды вв капельно, коррекция баланса, отсутствие эффекта операция n Альтернативные препараты: ремикейд (инфликсимаб) 10 -20 мг/кг в/в кап. , неорал, азатиоприн, метотрексат n 47

Абдоминальная ишемическая болезнь n n Этиология Поражение мелких сосудов (диабет, васкулиты, РА, амилоидоз) Поражение крупных артерий ( атеросклероз, тромбоз, эмболия, травма, хир. операции) Поражение вен (тромбоз, механическое сдавление) Неокклюзионные факторы (ДВС-синдром, ХСН, полицитемия, дегидратация, шок) 48

Ишемический колит 1. 2. 3. 4. 5. 6. n n Излюбленная локализация – селезеночный угол. Прямая кишка – всегда интактна. Признаки интоксикации. Схваткообразная боль в левой подвздошной области через 15 -20 минут после обильной еды, жирной пищи различной интенсивности, при запорах. Дефекация 3 -4 раза в сутки, чередование поносов и запоров. Метеоризм. Возраст – старше 60 лет. Потеря веса. Диспепсические расстройства. 49 Кишечное кровотечение.

Ишемический колит эндоскопия n n n n Кровоизлияния в подслизистом слое Отечная СО сине-багрового цвета, темно-синие узелки Эрозии, иногда изъязвления, язвенные дефекты. Геморрагические поражения СО. Стриктуры. Микроскопия: грануляционная ткань в дне дефекта в сочетании с обнаружением в подслизистом слое макрофагов, нагруженных гемосидерином Биопсия толстой кишки – отек, утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрация 50 лимфоцитами, плазматическими клетками.

Ишемический колит Рентгенологическое исследование: 1 ст. – Симптом «отпечатка большого пальца» вследствие отека СО 2 ст. – ригидность кишки ( «угорь в трупном окоченении» ) 3 ст. – образование «мешочков» (чередование облитерированных и сохраненных участков) На уровне поражения – сужение кишки, выше и ниже – расширение. n 51