Язвенный колит у детей классификация
КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ. Язвенно-некротическое
воспаление прямой и толстой кишки
неспецифического характера. Одинаково
часто заболевают дети всех возрастов.
Несколько чаще болеют мальчики.
Этиология и
патогенез. До настоящего времени не
ясны. Важную роль играют иммунопатологические
реакции, генетические факторы,
бактериально-вирусная инфекция
(дизентерия), психосоматические
расстройства. Ряд исследователей относит
это заболевание к группе коллагенозов.
В качестве основных патогенетических
механизмов признаются аллергизация,
аутоагрессия, суперинфекция.
Деструктивно-язвенный процесс локализуется
в слизистой оболочке толстой и прямой
кишки и лишь частично в подслизи-стом
слое, не распространяясь на мышечную
оболочку.
Клиническая
картина. Начало болезни постепенное.
Разрешающими факторами, способствующими
развитию данного заболевания, могут
быть психическая травма, та или иная
детская инфекция, ОРВИ, протеин коровьего
молока. Постоянным симптомом болезни
является выделение крови со стулом, в
начале болезни обусловленное повышенной
кровоточивостью воспаленной слизистой
оболочки кишки, а затем кровотечениями
из эрозий и язв.
Выделяют легкую,
среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.
При легкой форме отмечаются снижение
аппетита, непостоянная диарея и
периодические боли в животе. Кал может
быть оформленным или кашицеобразным,
однако всегда с примесью крови. При
среднетяжелой форме у многих больных
отмечается диарея, частота стула
колеблется от 6 до 10 раз в сутки, стул
жидкий или кашицеобразный, с примесью
большого количества крови, иногда слизи
и гноя. Выражен болевой синдром, боли в
животе носят спастический характер,
чаще локализуются в левой подвздошной
области, но могут быть и разлитыми.
Отмечаются общая слабость, анорексия,
тенезмы, потеря массы тела, вздутие
живота, развивается синдром мальабсорбции;
в крови выражены нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ, гипохромная анемия,
диспротеинемия. Отмечаются проявления
дисбактериоза, могут быть нарушения
водно-солевого обмена.
Течение заболевания
полиморфно и зависит от клинической
формы и стадии болезни. Выделяют
хроническую, рецидивирующую и непрерывную
формы, по локализации — тотальный и
сегментарный язвенный колит (сегментарный
колит почти всегда бывает левосторонним).
Течение болезни может быть молниеносным,
острым и хроническим. Наиболее опасным
для жизни является острый тотальный
колит, который чаще встречается у детей
раннего возраста (до 1 года). Как правило,
болезнь имеет хроническое течение с
рецидивами различной степени и тяжести.
Более легкое течение свойственно
заболеванию с сегментарным поражением
кишки, которое, однако, может осложниться
кровотечением или перфорацией. Характерен
переход одной формы заболевания в
другую. Осложнения могут быть местными
и системными. К местным осложнениям
относятся профузные кишечные кровотечения,
аноректальные осложнения (недержание
кала, аналь- , ные трещины, гнойные
парапроктиты с исходом в пе-рианальные
свищи), перфорация кишки, токсическая
дилатация толстой кишки и др. У детей
эти осложнения встречаются реже, чем у
взрослых. Системные осложнения — артрит,
гепатит, узловая эритема, стоматит,
глоссит, увеит.
Диагноз.Решающее значение в диагностике имеют
данные ректоромано- или колонофиброскопии
прямой и сигмовидной кишки, благодаря
которым выявляются характерные изменения
слизистой оболочки кишки: отек, рыхлость,
гиперемия, выраженная контактная
кровоточивость, отсутствие сосудистого
рисунка. В тяжелых случаях — эрозии,
язвы, псевдополипы, фибрин, гной в
просвете кишки. Рентгенологическое
исследование (ирригоскопия) необходимо
для выяснения распространенности и
выраженности патологического процесса.
Рентгенологическими симптомами
заболевания являются отсутствие гаустр,
гиперлабильность (быстрое освобождение
от бария пораженных участков кишки),
выпрямленность контуров кишки (симптом
«водосточной трубы»), мраморный рисунок
слизистой оболочки. Биопсия с
гистологическим исследованием слизистой
оболочки толстой кишки должна применяться
только для дифференциальной диагностики.
Необходимо дифференцировать от
заболеваний, имеющих сходную клиническую
картину: болезни Крона (см.), дизентерии,
туберкулеза кишечника, полипоза
сигмовидной кишки.
Прогноз. Зависит
от формы заболевания. Неблагоприятный
при тотальном поражении кишки, тяжелых
местных и системных осложнениях болезни.
Лечение.Должно
быть комплексным. В острой стадии болезни
назначают щадящую высококалорийную
диету, обогащенную легкоусвояемыми
белками и витаминами, с исключением
молочных продуктов (кроме сливочного
масла) и ограничением углеводов.
Обязательно введение комплекса витаминов
внутрь и парентерально. Необходимо
создание хорошего эмоционального
состояния — вера в излечение. Основными
в лечении являются антибактериальные
препараты — азотсоединения сульфаниламидов
с салициловой кислотой (салазосульфапиридин,
или сульфасалазин, са-лазопиридазин,
салазодиметоксин) под контролем
показателей периферической крови.
Противопоказанием к их назначению
является непереносимость сульфаниламидов.
Сульфасалазин назначают в дозе 1—3 г в
сутки детям в возрасте 3—5 лет, 2—4 г в
сутки — 6—10 лет, 2—5 г в сутки — старше
10 лет. Салазопиридазин и салазодиметоксин
детям до 5 лет дают в дозе 0,5 г, старше 5
лет — 0,75—1,5 г в сутки. Полную дозу дают
до достижения терапевтического эффекта
в течение 5— 7 дней, затем каждые 2 нед
дозу снижают наV) от ее первоначальной
величины (проводят в два этапа). Постепенно
определяют минимальную дозу, при которой
удерживается устойчивая ремиссия. При
легкой форме заболевания курс лечения
до 2—4 мес, при более тяжелой — не менее
6 мес. Прием этих препаратов необходимо
сочетать с эубиотиками (мексаформ,
инте-стопан), энтеросептолом, ферментными
препаратами (полизим, панзинорм, мексазе,
мезим-форте, панкреатин), которые
назначают курсами по 2—3 нед. Для борьбы
с дисбактериозом и нормализации
микрофлоры кишечника назначают
коли-бактерин, бифидумбакте-рин, бификол,
лактобактерин в общепринятых возрастных
дозировках на 3—6 нед. Применяют
разнообразные лечебные препараты для
ускорения процессов регенерации:
пентоксид, метацин, витамины U, С, группы
В, фолиевую кислоту, ретинол. Показаны
разнообразные лечебные клизмы: с
бальзамом Шостаков-ского, настоем
ромашки и др. При среднетяжелой и тяжелой
формах заболевания могут быть использованы
кортикостероидные препараты (преднизолон),
наибольший эффект от применения которых
отмечается в острый период. В первые
5—7 дней его можно вводить парентерально,
затем в таблетках из расчета 1 мг/кг в
сутки. При уменьшении симптомов
интоксикации и диареи дозу постепенно
снижают на 5 мг в неделю; курс лечения
4—8 нед. Противопоказаниями к применению
глюкокортикоидов являются язвенная
болезнь, сепсис, свищи. Для подавления
иммунных реакций назначают иммунодепрессанты
(азатиаприн) в дозе 2 мг/кг в сутки в
сочетании с глюкокортикоидами, которые
необходимо отменить сразу же по достижении
ремиссии, продолжая курс лечения
азатиаприном до 2 мес. При выраженной
анемии показаны препараты железа,
гемотрансфузии. С целью иммунокоррекции
показан спленин в дозе 0,5—1—2 мл
внутримышечно 1 раз в день в течение 3
нед. В последнее время начато применение
теоникола с пангаматом кальция с целью
коррекции нарушений микроциркуляции.
При тяжелом течении процесса показано
проведение инфузи-онной терапии: введение
растворов глюкозы, Рингера, электролитов,
гидролизатов белка, синтетических
аминокислотных смесей, препаратов
калия.
Показанием для
проведения неотложной операции являются
опасные для жизни ребенка осложнения:
перфорация, профузное кишечное
кровотечение, токсическая дилатация
толстой кишки. Показанием к плановому
хирургическому вмешательству являются
инвалидизирующие формы болезни,
бесперспективные в отношении
консервативного лечения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – тяжелая хроническая патология толстого кишечника воспалительно-дистрофического характера, имеющая непрерывное или рецидивирующее течение и приводящая к развитию местных или системных осложнений.
Процесс локализуется в прямой кишке (язвенный проктит) и распространяется по толстому кишечнику. При поражении слизистой на всем протяжении толстого кишечника говорят о панколите.
Преобладает распространенность заболевания среди населения индустриально развитых стран. За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости не только у взрослых, а и у детей всех возрастов.
НЯК может развиваться в любом возрасте детей, составляя от 8 до 15 % общей заболеваемости. Груднички страдают этой патологией редко. В раннем возрасте больше болеют мальчики, а в подростковом болезнь поражает чаще девочек.
Причины
Согласно инфекционной теории, пусковым фактором развития НЯК может стать инфекция, например, перенесенный ребенком сальмонеллез.
Установить точную причину развития НЯК ученым не удалось. Теорий об этиологии болезни много. Среди них наиболее признанными являются:
- Инфекционная: согласно ей, спровоцировать начало НЯК могут:
- бактерии (при таких кишечных инфекциях, как сальмонеллез, дизентерия, коли-инфекция);
- токсины микроорганизмов;
- вирусы (при ОРВИ, скарлатине, гриппе).
- Психогенная: развитие язвенного поражения кишечника провоцируют стрессовые ситуации, психотравмы.
- Иммуногенная: заболевание вызвано недоразвитием или сбоем иммунной системы.
По мнению некоторых специалистов, играет важную роль наследственная предрасположенность – наличие у близких родственников иммунных или аллергических заболеваний.
Не исключают также повреждение слизистой некоторыми ингредиентами пищи, ятрогенным действием некоторых лекарственных препаратов.
При НЯК возникает целая цепочка патологических процессов, самоподдерживающихся в организме: вначале они неспецифические, а затем переходят в аутоиммунные, повреждающие органы-мишени.
Некоторые ученые считают основой развития НЯК знергетическую недостаточность в эпителиальных клетках слизистой кишечника, так как у больных обнаруживается изменившийся состав гликопротеидов (специальных белков).
Классификация
По локализации поражения кишечника выделяют колит:
- дистальный (поражение толстой кишки в конечных отделах);
- левосторонний (процесс локализован в нисходящей толстой кишке и прямой);
- тотальный (толстый кишечник поражен на всем протяжении);
- внекишечные проявления заболевания и осложнения.
Различают формы НЯК у детей:
- непрерывную, при которой полного выздоровления не наступает, достигается лишь период улучшения, сменяющийся обострением;
- рецидивирующую, при которой возможно достижение полной ремиссии, продолжающейся у некоторых детей несколько лет.
Выделяют такие варианты течения язвенного колита:
- молниеносное (фульминантное);
- острое;
- хроническое (волнообразное).
Острое и молниеносное течение характерны для тяжелой формы НЯКа. Причем молниеносное способно привести к летальному исходу за 2-3 недели; к счастью, у детей оно развивается крайне редко.
По степени тяжести НЯК может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Активность процесса может быть минимальной, умеренно выраженной и резко выраженной. Болезнь может быть в фазе обострения или ремиссии.
Симптомы
основной симптом НЯК — жидкий зловонный стул с частотой до 20 раз в сутки.
Проявления заболевания зависят от формы и течения, степени тяжести колита, возраста детей. Наиболее характерными симптомами НЯК являются понос, примесь крови в испражнениях, боли в животе.
Начало заболевания может быть постепенным или острым, внезапным. Почти у каждого второго ребенка НЯК развивается исподволь. В большинстве случаев стул жидкий и зловонный, с наличием примесей слизи, крови (иногда еще и гноя). Частота стула разная – от 4 до 20 и больше раз за сутки в зависимости от тяжести.
При легкой степени колита в стуле отмечаются прожилки крови, при тяжелой – примесь крови значительная, стул может выглядеть как жидкая кровавая масса. Понос с кровью сопровождается болями в нижних отделах живота (больше слева) или в области пупка. Характерны тенезмы (болезненный акт дефекации), учащение стула в ночное время.
Боли могут распространяться и по всему животу. Они могут носить схваткообразный характер, предшествовать опорожнению кишечника или сопровождать его. Некоторые дети ощущают боли при приеме пищи.
Иногда НЯК начинается с появления жидкого стула без примесей, а кровь и слизь обнаруживаются в кале по прошествии 2-3 месяцев. При тяжело протекающем язвенном колите повышается температура тела в пределах 38 °С, появляются симптомы интоксикации. Иногда ребенку ошибочно ставят диагноз «дизентерия». Обострения болезни расцениваются как хроническая дизентерия, а НЯК диагностируется поздно.
У детей с НЯК отмечается снижение аппетита, выраженная слабость, вздутие живота, анемия, потеря веса. При осмотре отмечается урчание, прощупывается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Печень увеличивается практически у всех детей, иногда отмечается и увеличение селезенки. В редких случаях при этом заболевании возникают запоры. По мере продолжения болезни боли в животе беспокоят реже. Упорный болевой синдром наблюдается при осложненном течении НЯК.
Осложнения
НЯК при длительном течении может приводить к местным и системным осложнениям.
К местным осложнениям относятся:
- Поражение в области ануса и прямой кишки:
- геморрой;
- несостоятельность сфинктера (недержание газов и кала);
- свищи;
- трещины;
- абсцессы.
- Перфорация кишки и последующее развитие перитонита (воспаление серозной оболочки брюшной полости).
- Кишечное кровотечение.
- Стриктура (суженный просвет) толстой кишки за счет рубцевания язв.
- Острая токсическая дилятация (расширение) толстого кишечника.
- Рак толстого кишечника.
У детей местные осложнения развиваются в редких случаях. Наиболее частым при любой форме НЯК является дисбактериоз (нарушение баланса полезной микрофлоры в кишечнике).
Внекишечные, или системные, осложнения отличаются многообразием:
- поражение кожи (пиодермия, рожистое воспаление, трофические язвы, узловатая эритема);
- поражение слизистых (афтозный стоматит);
- гепатит (воспаление ткани печени) и склерозирующий холангит (воспаление желчных путей);
- панкреатит (воспалительный процесс в поджелудочной железе);
- артриты (воспаление суставов, артралгия (боли в суставах));
- пневмония (воспаление легких);
- поражение глаз (эписклерит, увеит – воспаление оболочек глаза);
При осмотре ребенка можно выявить проявления гиповитаминоза и хронической интоксикации:
- бледные, с сероватым оттенком кожные покровы;
- синие круги возле глаз;
- тусклые волосы;
- заеды;
- сухие с трещинами губы;
- ломкость ногтей.
Отмечается также учащение сердцебиений, аритмии, может выслушиваться шум в сердце, часто возникает одышка. При активном гепатите появляется желтушность кожи и слизистых. Ребенок отстает не только в физическом, а и в половом развитии. У девочек-подростков в активной фазе болезни может нарушаться менструальный цикл (возникает вторичная аменорея).
При хроническом процессе угнетается эритропоэз (выработка эритроцитов), что способствует, помимо кровотечений, развитию анемии.
Спустя 8-10 лет от начала болезни повышается риск возникновения злокачественной опухоли в прямой кишке на 0,5-1 % ежегодно.
Диагностика
Врачу приходится дифференцировать НЯК с такими заболеваниями, как болезнь Крона, полипоз кишечника, дивертикулит, целиакия, туберкулез кишечника, опухоль толстой кишки и др.
НЯК диагностируют на основании жалоб ребенка и родителей, результатов осмотра, данных дополнительных методов обследования (инструментальных и лабораторных).
Инструментальные исследования:
- Основным, подтверждающим диагноз НЯК методом является эндоскопический осмотр кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия) с проведением прицельной биопсии для гистологического исследования забранного материала.
Слизистая при осмотре легкоранима, отечная. На начальном этапе болезни отмечается покраснение слизистой и контактная кровоточивость, которую называют симптомом «кровавой росы», утолщение складок, несостоятельность сфинктеров.
В последующем выявляется эрозивно-язвенный процесс на слизистой толстой кишки, складчатость исчезает, анатомические изгибы сглажены, усиливается покраснение и отек, просвет кишки превращается в трубку. Могут обнаруживаться псевдополипы и микроабсцессы.
- Рентгенологическое исследование толстого кишечника, или ирригография, проводится по показаниям. Она выявляет нарушение гаустрации (циркулярных выпячиваний стенки ободочной кишки) – деформацию гаустров, асимметрию или полное исчезновение, в результате чего просвет кишки приобретает вид шланга со сглаженными изгибами и толстыми стенками.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови выявляет сниженный гемоглобин и уменьшение количества эритроцитов, увеличенное число лейкоцитов, ускоренную СОЭ;
- биохимический анализ сыворотки крови обнаруживает снижение общего белка и нарушение соотношения его фракций (снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов), положительный С-реактивный белок, сниженный уровень сывороточного железа и изменение электролитного баланса крови;
- анализ кала на копрограмму выявляет повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов, непереваренные мышечные волокна, слизь;
- анализ кала на дисбактериоз показывает сниженное количество кишечной палочки, сокращение или полное отсутствие бифидобактерий.
Лечение
Виды НЯК в зависимости от уровня поражения толстой кишки.
Лечение НЯК приходится проводить в течение длительного времени, иногда несколько лет. Используются консервативные и оперативные методы.
Консервативное лечение должно быть комплексным. Целью проводимой терапии является перевод тяжелой формы болезни в более легкую и достижение длительной ремиссии.
Для эффективности лечения имеют значение:
- соблюдение рекомендуемого диетпитания;
- исключение переохлаждения;
- ограничение нагрузок;
- недопущение инфекционных болезней;
- психоэмоциональный покой без стрессов;
- исключение переутомления.
Так как у детей при НЯК развивается дефицит белка (в связи с потерями крови), снижение массы тела, то диета должна обеспечить организм белками для восполнения его недостачи. Причем 70 % их должны составлять животные белки. Диета рекомендуется в соответствии со столом №4 по Певзнеру.
Оптимальный состав суточного рациона:
- белки – 120-125 г;
- жиры – 55- 60 г;
- углеводы – 200-250 г.
Потребляемая пища должна быть механически щадящей. Поступление белков обеспечат рыбные и мясные блюда (в виде суфле и запеканок), кисломолочные продукты, яйца. У многих детей, страдающих НЯК, развивается пищевая аллергия (чаще всего на коровье молоко). В этих случаях из рациона исключаются все молочные продукты, разрешается только топленое сливочное масло.
Готовить пищу рекомендуется на пару или методом варки на воде или на слабом бульоне (рыбном или мясном). В качестве первого блюда используются слизистые супы. Можно в суп добавлять фрикадельки, отварное мясо, картофель, рис.
Кормить ребенка следует 5-6 раз в день пищей в теплом виде. Из меню нужно исключить продукты, богатые клетчаткой, усиливающие моторику кишечника, газообразование. Запрещены также острые блюда, приправы.
Полезными будут кисели, фруктово-ягодные отвары (из груши, черемухи, айвы, кизила, черники), крепкозаваренный чай (черный, зеленый), так как в них содержатся дубильные и вяжущие вещества. Кофе и какао исключаются.
При стойкой ремиссии в рацион вводится небольшое количество овощей (кабачков, моркови, цветной капусты, брокколи). Исключаются из употребления помидоры, дыни, арбузы, цитрусовые, виноград, земляника. При хорошей переносимости можно давать ребенку запеченные груши и яблоки, ежевику, чернику, гранаты, клюкву. Весьма полезным является сок черноплодной рябины.
На гарнир можно готовить картофель, кашу (пшеничную, рисовую), макароны. Яйца (2-3 в неделю) давать можно в виде омлета (приготовленного на пару) или сваренные всмятку. Разрешается употребление белого хлеба (вчерашней выпечки), галетного печенья. Свежую выпечку, конфеты нужно исключить.
Расширять рацион следует только по согласованию с лечащим врачом. Критерием правильной диеты и эффективности терапии служит прибавление веса тела у ребенка.
Основу медикаментозного лечения НЯК составляют производные 5-аминосалициловой кислоты – Салофальк, Сульфасалазин, Салазопиридазин. Более современным препаратом является Салофальк (Месакол, Месалазин), который можно использовать и местно в виде клизм или свечей. В качестве базисной терапии может применяться длительный курс Салофалька в сочетании с Вобэнзимом. Дозы препаратов и продолжительность курса определяет лечащий врач.
В случае непереносимости этих препаратов и при тяжелом течении болезни с внекишечными проявлениями могут назначаться глюкокортикостероидные препараты (Метипред, Преднизолон, Медрол). При противопоказаниях у ребенка к применению гормональных препаратов могут использоваться цитостатики (Азатиоприн).
Если высевается гнойная микрофлора из кишечника, то назначаются антибактериальные препараты. Для нормализации кишечного дисбиоза применяются бакпрепараты (Бифиформ, Хилак-форте, Бификол и др.).
В качестве симптоматической терапии могут назначаться Смекта, препараты железа, ранозаживляющие средства (местно, в микроклизмах). В лечении могут использоваться фитопрепараты, гомеопатические средства (Коэнзим композитум, Мукоза композитум).
Показаниями для хирургического лечения являются:
- возникшие осложнения (перфорация кишечника, сильное кровотечение, кишечная непроходимость);
- молниеносный НЯК, не реагирующий на проводимую терапию;
- неэффективность консервативного лечения.
Проводится субтотальная резекция толстого кишечника и накладывается илеоректальный анастомоз (соединение тонкого кишечника с прямой кишкой).
Прогноз
Прогноз для полного выздоровления неблагоприятный. У большинства детей удается добиться стойкой ремиссии и предотвратить развитие рецидива в период полового созревания.
Прогноз для жизни зависит от степени тяжести НЯК, течения его и развития осложнений.
Профилактика
Профилактические меры направляются на предотвращение рецидивов болезни. Нужно стараться не допускать заражения ребенка кишечными инфекциями, способными спровоцировать обострение НЯК.
Нельзя принимать медикаменты без врачебного назначения. Специалисты считают, что препараты из группы НПВС способствуют развитию рецидива.
Непременным условием является соблюдение диеты. Детям должен быть обеспечен охранительный режим: они освобождаются от уроков физкультуры, трудового лагеря и других нагрузок. Оптимальным вариантом является обучение на дому. Вакцинация проводится только по эпидемиологическим показаниям (после консультации с иммунологом) ослабленными вакцинами.
Ребенок после выписки из стационара находится на диспансерном учете у детского гастроэнтеролога. При длительности болезни свыше 10 лет показано ежегодное проведение колоноскопии с биопсией для своевременного выявления злокачественного перерождения слизистой кишечника.
Резюме для родителей
Сложно предупредить это тяжелое заболевание, к тому же его точная причина неизвестна. Необходимо стараться исключить установленные учеными провоцирующие возникновение НЯК факторы. В случае развития язвенного колита важно выполнять назначения врача, чтобы добиться длительной ремиссии болезни.
Источник