Язвенный колит у детей рекомендации

1. 2016 Клинические рекомендации «Язвенный колит у детей» Союз педиатров России

Терапия пероральными и ректальными препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Пероральное назначение препаратов 5-АСК (Месалазин (Код АТХ: A07EC02) и сульфасалазин,вк (Код ATX: A07EC01)) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита.

Комментарии: пероральный месалазин назначается дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема. Сульфасалазин применяется в дозе 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки). Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Возможен однократный прием препаратов 5-АСК, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы 5-АСК.

Острая непереносимость 5-СК может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после отмены 5-СК и появление симптомов после повторного ее назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов, содержащих 5-АСК.

Рекомендована комбинация пероральных 5-АСК с местным применением 5-АСК, так как этот метод более эффективен, чем применение каждого препарата по-отдельности.

Комментарии: ректальные препараты 5-АСК назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки).

Ректальное назначение 5-АСК более эффективно и рекомендовано ему отдавать предпочтение по сравнению с ректальным назначением стероидов.

Комментарии: Детям следует попытаться назначить ректальную терапию, однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии.

Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов.

Поддерживающую терапию препаратами 5-АСК рекомендовано проводить неограниченно долго (при условии переносимости).

Поддерживающая доза должна равняться дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/сутки) после достижения устойчивой ремиссии.

При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение пероральных кортикостероидов.

Пероральные стероиды

Пероральные стероиды рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей.

Пероральные стероиды рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК.

При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.

Доза преднизона (Код АТХ: H02AB07) / преднизолона,вк (Код АТХ H02AB06) составляет 1 мг/кг и не рекомендовано ее превышать, у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно.

Комментарии: с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения стероидов у детей представлена в Таблице 1.

Таблица 1 — Схема снижения дозы преднизолона детям с язвенным колитом (в мг/сутки)

Неделя 1	Неделя 2	Неделя 3	Неделя 4	Неделя 5	Неделя 6	Неделя 7	Неделя 8	Неделя 9	Неделя 10	Неделя 11
60*	50	40	35	30	25	20	15	10	5
50*	40	40	35	30	25	20	15	10	5
45*	40	40	30	30	25	20	15	10	5
40	40	30	30	25	25	20	15	10	5
35	35	30	30	25	20	15	15	10	5
30	30	30	25	20	15	15	10	10	5
25	25	25	20	20	15	15	10	5	5
20	20	20	15	15	12,5	10	7,5	5	2,5
15	15	15	12,5	10	10	7,5	7,5	5	2,5

Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки (*для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг).

При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на

После первых 2-3 недель терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1 неделю); PUCAI> 35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения, в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI> 60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии.

В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии. Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона>20 мг, однако, частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается.

Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса стероидов снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день.

Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов. Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом стероидов, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто.

Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии. Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышало однократный прием. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела. В большинстве случаев при отсутствии клинической 23 симптоматики применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы 5-АСК, сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением тиопуринов или инфликсимаба. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно у подростков. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии.

Адьювантная терапия

Антибактериальная терапия при ЯК у детей не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике.

Комментарии: однако применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период.

Иммуносупрессоры

Тиопурины (азатиоприн,вк, код ATX: L04AX01; или 6-меркаптопурин,вк (код АТХ: L01BB02) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах.

Читайте также: Если в стопе колит

Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов достигается через 10-14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1-1,5 мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься однократно. Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК, обладая приблизительно 60% эффективностью. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и 24 преодолении стероидной зависимости. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут. С учетом эффективности и безопасности аминосалицилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-АСК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания. Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-АСК с тиопуринами.

В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению. Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит). Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции, хотя тяжелые инфекции развиваются редко.

Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов.

Комментарии: Терапию тиопуринами рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах. Продолжение терапии 5-АСК после назначения тиопуринов может иметь ряд преимуществ.

Терапию циклоспорином (Код АТХ: L04AD01) или такролимусом (Код АТХ: L04AD02), назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов.

Применение метотрексата,вк (Код АТХ: L01BA01) при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется.

Биологические препараты

У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба, вк (Код АТХ: L04AB02).

Комментарии: У детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Инфликсимаб, вк в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации инфликсимаба с тиопуринами у детей с ЯК, не ответившими на терапию тиопуринами. Возможно, однако, применение биологических препаратов в сочетании с тиопуринами в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами. Необходимо при комбинированном лечении дальнейшее подробное изучение соотношения польза/риск. Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность 5-АСК, представляется рациональным проведение комбинированного лечения 5-АСК с биологическими препаратами. 26 Показано, что инфликсимаб эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию.

Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 нед лечения инфликсимабом (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течение года в режиме регулярных инфузий по 5 мг/кг каждые 8 нед стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов. Имеются результаты и других педиатрических исследований, подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба у детей с ЯК. Мета-анализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфликсимаба при остром тяжелом колите составляет 64%. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных.

Инфликсимаб, вк рекомендовано назначить при гормонрезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев.

Комментарии: В исследовании SUCCESS, проведенном у взрослых больных с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба с азатиоприном превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности. Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов пока надежно не доказана. Несмотря на то, 27 что тиопурины снижают частоту инфузионных реакций и иммуногенность инфликсимаба, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба у детей (Т-72). Вероятность колэктомии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК, получавших инфликсимаб, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения. У детей с гормональной резистентностью, ранее не получавших тиопурины, инфликсимаб может быть использован для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес. Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (увеличение дозы инфликсимаба до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед). По данным большинства клинических испытаний, наиболее существенным является риск инфузионных и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика.

Адалимумаб,вк (Код АТХ: L04AB04) рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимостью инфликсимаба.

Комментарии: Терапию адалимумабом показано проводить по схеме: индукционная доза на 0 и 2 неделе 120 мг и 80 мг при массе тела ≥ 40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела

Источник

МиНИСТЕРСВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РФ

Кафедра
педиатрии

Учебно-методическое
пособие

для
студентов педиатрических факультетов,
интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Неспецифический
язвенный колит.

(НЯК)

Неспецифический
язвенный колит (НЯК) в настоящее время
перестал относиться редким для детского
возраста заболеваниям, как это считалось
ранее. Последние десятилетия характеризуются
быстрым ростом числа таких больных.
Заболеваемость НЯК среди детей в Европе
составляет 1,5-2 ребенка на 100000 населения
в год, а среди детей Великобритании
достигает 6,8 на 100000 детей в год. НЯК
встречается у детей всех возрастных
групп, однако пик заболеваемости
приходится на подростковый и юношеский
возраст. В последние годы отмечается
тенденция к росту частоты манифестации
НЯК в более раннем возрасте, увеличивается
также доля тяжелых тотальных форм.

Причины,
вызывающие НЯК, остаются неизученными.
До настоящего времени связать возникновение
болезни с каким-либо одним фактором не
удается и признается многофакторный
характер этиологии НЯК. Факторы внешней
среды (вирусы, бактерии, продукты питания,
нервно-психические перегрузки и т.п.)
рассматриваются как триггеры, вызывающие
цепную реакцию патологического процесса
у лиц с генетической предрасположенностью
иммунной системы. Нарушения иммунной
регуляции приводят к аутоиммунному
процессу, обусловливающему местное
повреждение ткани и развитие локального
воспаления с последующим системным
ответом. Хотя конкретные гены,
предрасполагающие к НЯК, не идентифицированы,
в ряде современных исследований
сообщается, что генетический дефект
может локализоваться во 2, 6 и 7 хромосомах.
Обнаружена также связь между локусами
HLA DR2 и, возможно, DR3, DQ2 главного комплекса
гистосовместимости HLA и развитием НЯК.

При
изучении аутоиммунных механизмов НЯК
показано, что приблизительно у 70% больных
с язвенным колитом выявляются особые
формы антинейтрофильных антител (АТ) —
перинуклеарные антинейтрофильные АТ
(p-ANCA), направленные против специфического
аутоантигена, гистона H1. У больных с НЯК
выделены АТ к специфическому белку с
молекулярной массой 40kDa из группы
тропомиозинов, входящему в состав
цитоскелета мембраны клеток толстой
кишки, желчных протоков, кожи, суставов
и глаз. Он является потенциальным
аутоантигеном и наличие к нему АТ
подтверждает аутоиммунный характер
заболевания.

Цитокины
(интерлейкины, фактор некроза опухолей
и интерфероны), опосредуя иммунологические
реакции, во многом определяют характер
течения заболевания. Цитокины представляют
собой группу полипептидов или белков,
участвующих в формировании и регуляции
защитных реакций организма. На уровне
организма цитокины осуществляют связь
между иммунной, нервной, эндокринной,
кроветворной и другими системами,
обеспечивая координацию и регуляцию
защитных реакций. Цитокины являются
полипептидами или белками с молекулярной
массой от 5 до 50 kDa.
Большинство цитокинов не синтезируется
клетками вне воспалительной реакции и
иммунного ответа. Экспрессия генов
цитокинов начинается в ответ на
проникновение в организм патогенов,
антигенное раздражение или повреждение
тканей. Одним из наиболее сильных
индукторов синтеза цитокинов служат
компоненты клеточных стенок бактерий:
липополисахариды, пептидогликаны и
мурамилдипептиды. Продуцентами
провоспалительных цитокинов являются,
в основном, моноциты, макрофаги, Т-клетки
и др. клетки. В зависимости от воздействия
на воспалительный процесс цитокины
подразделяют на две группы: провоспалительные
(Интерлейкин [IL]-1,
IL-6,
IL-8,
фактор некроза опухоли [TNF]-α,
интерферон [IFN]-γ)
и противовоспалительные цитокины (IL-4,
IL-10,
фактор роста опухоли [TGF]-β).

При
хронических неспецифических воспалительных
заболеваниях толстой кишки (НЯК, болезнь
Крона) не идентифицированный пока
антиген представляется эпителиальным
клеткам кишечника или клеткам собственной
пластинки. После контакта с лимфоцитами
собственной пластинки с помощью молекул
адгезии под влиянием IL-1
происходят активация Т-хелперов и
макрофагов, а также адгезия гранулоцитов
к эндотелию и переход в собственную
пластинку. Освобождение IL-2
активирует цитотоксические Т-клетки и
В-лимфоциты. С участием других лимфокинов
происходит активация макрофагов.
В-лимфоциты, макрофаги и гранулоциты
вырабатывают большое число медиаторов
воспаления и веществ, токсичных для
клеток (лейкотриены, радикалы кислорода,
эластазы, коллагеназы, протеазы, факторы
комплемента). Вместе с цитотоксическими
Т-лимфоцитами и продуктами секреции
активированных тучных клеток (гистамин,
протеазы) они способствуют развитию
воспалительных изменений в слизистой
оболочки.

По
нашим данным при НЯК у детей в период
обострения повышается уровень
провоспалительных цитокинов IL-1-альфа
(примерно в 5 раз) ИЛ-8 (в 9-10 раз) при НЯК
и БК. В период ремиссии, при угасании
процесса уровни провоспалительных
цитокинов снижаются, но нормальных
значений они, тем не менее, не достигают.
Уровень IL-1-альфа
в сыворотке крови можно считать маркером
тяжести НЯК. Так как и IL-1
и IL-8
характеризуют функцию макрофагов, можно
считать, что при НЯК имеет выраженная
их стимуляция, которая не исчезает даже
в период клинической ремиссии. По данным
литературы при НЯК у взрослых также
повышаются уровни IL-4,
IL-6 и TNF,
которые определяют активацию В-лимфоцитов
и продукцию антител.

Накоплены
убедительные данные об участии в
патогенезе развития НЯК инфекционных
агентов. Предполагается, что продуцируемый
рядом бактерий сульфид водорода блокирует
метаболизм короткоцепочечных жирных
кислот, в частности, масляной кислоты,
что ведет к нарушению энергообеспечения
тканей слизистой оболочки толстой кишки
и гибели эпителия. Бактероиды могут
оказывать прямое повреждающее воздействие
на слизистую оболочку кишки. Энтеропатогенная
кишечная палочка может ингибировать
продукцию ряда цитокинов, что приводит
к торможению миграции макрофагов,
задержке миграции лейкоцитов,
бласттрансформации лимфоцитов. Некоторые
штаммы E.coli способны индуцировать также
синтез АТ к слизистой оболочке толстой
кишки. Вирус кори может персистировать
в лимфоидной ткани кишки, поражая мелкие
сосуды эндотелия и индуцировать развитие
васкулита.

Сопутствующие
НЯК артриты, гепатиты, дерматиты, увеиты,
связывают с патогенным действием системы
комплемента. Ее компоненты откладываются
в подслизистых кровеносных сосудах и
вокруг язв. Ряд авторов рассматривает
компоненты системы комплемента как
регуляторы интенсивного иммунного
ответа.

В
настоящее время существуют различные
варианты классификации НЯК, в которых
выделяются его различные формы — по
тяжести, характеру течения, фазности
процесса и преимущественному поражению
различных отделов толстой кишки.

О.А.
Каньшиной (1986 г.) предложена следующая
классификация НЯК у детей.

—
Фаза болезни: активная, ремиссия.

—
Протяженность поражения толстой кишки:
сегментарный колит, тотальный колит.

—
Форма болезни: легкий колит, среднетяжелый
колит, тяжелый колит.

—
Течение болезни: острое и хроническое,
непрерывное или рецидивирующее.

Возможны
два варианта начала заболевания:
постепенное и острое. При постепенном
начале клиническая картина развивается
в течение 1-3 месяцев, а в некоторых
случаях — в течение нескольких лет.
Основным симптомом является выделение
крови и слизи при оформленном или
кашицеобразном стуле. В случае острого
начала клиническая картина развивается
в течение нескольких суток. По данным
литературы у взрослых такое начало
отмечается в среднем у 7% больных, у детей
такое начало заболевания наблюдается
в 30% случаев.

По
мнению О.А. Каньшиной (1986) тяжесть
состояния ребенка с НЯК определяется
частотой стула, количеством крови в
стуле, увеличением СОЭ, степенью анемии
и эндоскопической активностью процесса.
Согласно этим критериям, легкая форма
характеризуется следующими особенностями:
частота стула 3-4 раза в сутки, кровь в
стуле в виде прожилок или отдельных
сгустков, СОЭ — 20-30 мм/ час, небольшое
снижение гемоглобина, умеренно выраженной
эндоскопической активностью. При
среднетяжелой форме частота стула
составляет 5-8 раз в сутки, наблюдаются
значительная примесь крови в стуле,
субфебрильная температура, схваткообразные
боли в животе, СОЭ 25-50 мм/час, гемоглобин
40-50 ед, более выражена эндоскопическая
активность. При тяжелой форме частота
стула увеличивается до 8-10 раз в сутки
и чаще, отмечается обильная примесь
крови в стуле, интенсивные схваткообразные
боли в животе, повышение температуры
до фебрильных цифр, СОЭ 30-60 мм/час,
гемоглобин ниже 40 ед., эндоскопическая
активность выражена в максимальной
степени.

Рецидивирующее
течение НЯК характеризуется периодами
обострения и ремиссии, которая достигается
в течение 6 месяцев после первой атаки
и длится более 4 месяцев. Частота
рецидивирующего течения язвенного
колита у взрослых по данным различных
авторов колеблется от 67% до 95%, а у детей
— от 38% до 68,1% случаев. При непрерывном
течении через 6 месяцев после первой
атаки ремиссия не наступает и наблюдается
прогрессирующее, стационарное или
регрессирующее течение заболевания.

Возраст
манифестации НЯК обычно колеблется от
8 до 16 лет, однако средняя длительность
заболевания на момент поступления –
составляет 12 месяцев. Поздняя диагностика
НЯК объясняется некоторыми особенностями
клинической картины у детей, в частности,
нередким отсутствием крови в стуле,
симптома, который обычно считается
ведущим клиническим признаком заболевания.
Более короткий срок верификации диагноза
у больных старше 15 лет связан с тем, что
клиническая симптоматика НЯК в этой
возрастной группе мало отличается от
таковой у взрослых пациентов.

В
целом для всех возрастных групп характерно
хроническое течение НЯК (88% больных),
однако у детей моложе 10 лет острое
течение заболевания встречается чаще,
чем в более старшем возрасте. Среди
больных с хроническим течением заболевания
в 64% случаев отмечается хроническое
непрерывное течение язвенного колита.

Большинство
детей с НЯК имеет тотальное поражение
толстой кишки. Однако у детей моложе 10
лет тотальное поражение толстой кишки
отмечается чаще, чем в более старшем
возрасте. Среди детей младше 10 лет
практически отсутствуют пациенты с
левосторонним поражением толстой кишки,
а больные с дистальным колитом составляют
всего 7%.

Ведущими
клиническими симптомами НЯК являются
хроническая диарея с выделением крови,
боли в животе, потеря веса, астенический
синдром. Частота и выраженность
клинических проявлений НЯК в большой
степени определяется возрастом пациентов.
Так, жидкий стул характерен для всех
возрастных групп, но у детей младше 7
лет он наблюдается реже. Та же тенденция
отмечается и в отношении дефицита веса.
Кровопотеря у этих больных минимальна,
кровь в стуле нередко отсутствует.
Возрастных отличий по частоте болевого
синдрома нет, а астенический синдром в
большей степени характерен для детей
старше 10 лет. Повышение температуры
тела наблюдается примерно у 40% больных
независимо от возраста.

Для
больных старшего возраста, особенно
среди детей старше 15 лет, характерна
более высокая частота сегментарных
форм. У большинства больных этой группы
отмечается умеренная кровопотеря. У
этих пациентов течение НЯК может
характеризоваться не только отставанием
физического развития с дефицитом массы,
но и отставанием роста.

Аутоиммунные
проявления НЯК (узловатая эритема,
первичный склерозирующий холангит,
аутоиммунные артрит, тиреоидит) у детей
встречаются относительно редко (примерно
у 4% больных), и как правило, в возрасте
старше 10 лет. Неаутоиммунные осложнения
НЯК наблюдаются почти у 60% больных детей,
при этом наиболее часто встречается
железодефицитная анемия (у 34% больных).
Такие осложнения, как токсическая
дилатация толстой кишки, перфорация
толстой кишки встречаются относительно
редко. Массивные кишечные кровотечения,
по нашим данным, отмечаются у 9% больных.

НЯК
может стать причиной развития рака
толстой кишки у 1,5% больных. Для этих
пациентов характерны: поздняя верификация
диагноза (через 5 и 6 лет от начала
заболевания), тотальное поражение
толстой кишки, хроническое непрерывное
течение язвенного колита, достижение
на фоне лечения только клинической, а
не клинико-эндоскопической ремиссии.

Наибольшее
диагностическое значение при НЯК у
детей имеет эндоскопическое и
гистологическое обследование. Показатели
СОЭ, уровня гемоглобина и альбумина
крови, количества лейкоцитов
малоинформативны, так как их изменения
наблюдаются менее чем у 50% больных.

Рентгенологическое
обследование наиболее информативно у
пациентов старше 15 лет, так как в этой
группе больных рентгенологические
признаки НЯК наблюдаются в 93% случаев.

При
фиброколоноскопии (ФКС) выявляются
полиморфизм макроскопических изменений:
повышенная кровоточивость слизистой
оболочки, отсутствие сосудистого
рисунка, эрозии, язвы, воспалительные
полипы (псевдополипы), зернистость
слизистой. Однако ведущими эндоскопическими
маркерами НЯК во всех возрастных группах
являются повышенная контактная
кровоточивость и отсутствие сосудистого
рисунка.

При
изучении биопсийного материала слизистой
оболочки толстой кишки у детей с НЯК
среди многих гистологических параметров,
характеризующих изменения в слизистой
оболочке от покровного эпителия до
подслизистого слоя, наиболее информативными
являются следующие признаки: воспалительная
лимфо-плазмоцитарная инфильтрация
собственной пластинки, встречающаяся
у 100% больных, нарушение конфигурации
крипт с расширением их просвета и
уменьшение числа бокаловидных клеток
крипт.

Таким
образом, диагностика НЯК у детей должна
строится следующим образом.

НЯК
следует исключать при наличии следующих
симптомов:

Жидкий
стул с кровью (особенно, более 3-х раз в
сутки, длительностью более 2 недель)
Боли
в животе
Потеря
веса

Дополнительными
признаками могут быть периодические
повышения температуры тела, астенический
синдром.

Для
подтверждения диагноза следует провести
колоноскопию с биопсией слизистой
оболочки толстой кишки и обязательным
досмотром терминального отдела
подвздошной кишки. Биопсия проводится
в области видимых изменений или
(предпочтительно) посегментная (из 7
отделов), что определяется техническими
возможностями.

Эндоскопическими
признаками НЯК являются:

отсутствие
сосудистого рисунка слизистой оболочки
повышенная
контактная кровоточивость.

Наличие
язвенных или эрозивных дефектов слизистой
оболочки подтверждает диагноз, но не
являются обязательными

Гистологически
для НЯК характерны следующие признаки:

лимфо-плазмацитарная
инфильтрация,
нарушенная
архитектоника крипт
уменьшение
числа бокаловидных клеток.

В
сомнительных случаях целесообразно
назначение лечения сульфасалазином на
2 месяца с последующим динамическим
наблюдением и повторным обследованием.
У больных с НЯК отмечается улучшение
состояния на фоне лечения, однако после
его отмены могут возникать обострения.

Лечение.

При
лечении детей с НЯК в остром периоде
рекомендуется постельный режим и щадящая
диета с исключением молочных продуктов.
Основными медикаментозными средствами
являются аминосалицилаты, глюкокортикоидные
гормоны, а также цитостатические
препараты. При безуспешности консервативной
терапии больным с НЯК проводится
хирургическое лечение с резекцией
пораженного участка толстой кишки.

Аминосалицилаты
представлены как относительно старым
препаратом сульфасалазином, так и более
современными препаратами 5-аминосалициловой
кислоты (салофальк, пентаса). Действующим
началом во всех случаях является
5-аминосалициловая кислота (месалазин),
которая при использовании сульфасалазина
образуется в толстой кишке с участием
кишечной микрофлоры, а при применении
современных препаратов доставляется
к месту действия в таблетках, покрытых
рН-чувствительной оболочкой, в капсулах,
суппозиториях или клизмах. Последние
применяются для лечения дистальных
колитов. Эффективность современных
препаратов несколько выше сульфасалазина,
кроме того, значение имеет и меньшее
число побочных действий при применении
чистой 5-аминосалициловой кислоты, в
частности, токсического влияния на
печень. К сожалению, стоимость препаратов
5-аминосалициловой кислоты достаточно
высока.

Алгоритм
выбора тактики лечения НЯК представляется
следующим образом:

Лечение
обострения.

Легкая
степень атаки — сульфасалазин 40-60 мг/кг
массы тела в сутки или месалазин в
эквивалентных дозах.

Средняя
степень тяжести атаки — сульфасалазин
60-100 мг/кг массы тела в сутки или
эквивалентные дозы месалазина. При
отсутствии эффекта в течение 2 недель
назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг
массы тела.

Тяжелая
атака у детей младше 10 лет — сульфасалазин
60-100 мг/кг массы тела в сутки или
эквивалентные дозы месалазина. При
отсутствии эффекта в течение 2 недель
назначается преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг
массы тела.

Тяжелая
атака у детей 10 лет и старше лечится
преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг массы тела.

Лечение
дополняется ректальным назначением
салофалька или кортикостероидов (в
клизмах или суппозиториях) при наличии
выраженных воспалительных изменений
в дистальном отделе толстой кишки.

Лечение
максимальными дозами аминосалицилатов
проводится в течение 4 месяцев с
последующим переходом на поддерживающую
терапию.

Лечение
преднизолоном проводится не менее 6
недель с последующим снижением дозы
(по 5 мг 1 раз в 10 дней) и переходом на
поддерживающую терапию.

При
неэффективности в течение 4 недель
преднизолона следует решить вопрос о
назначении цитостатической терапии
или хирургическом лечении.

Поддерживающая
терапия
проводится сульфасалазином или
месалазином (половина от назначенной
терапевтической дозы) длительным курсом
или преднизолоном по интермиттирующей
схеме в зависимости от первоначальной
терапии.

Если
в течение 2-х лет не достигается
эндоскопическая ремиссия следует решить
вопрос о целесообразности хирургического
лечения.

Источник