Эндоскопическая картина неспецифического язвенного колита

Эпидемиология и патоморфология

Болезнь Крона (терминальный илеит, т.е. воспаление слизистой конечного отдела тонкой кишки) впервые описана в 1932 г B.Crohn, подробно описавшем клиническую картину 14 случаев заболевания.

Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и выходящую кишку (В.Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H.Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N.Dyer и соавт., 1969). Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H.Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964.

К настоящему времени сложилось представление о неспецифическом язвенном колите (НЯК) как о хроническом рецидивирующем заболевании толстой кишки характеризующимся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки. По различным данным, частота НЯК варьирует в зависимости от географических регионов от 1 до 156 больных на 100000 населения. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20–40 лет. Однако в последнее время отмечается второй пик роста заболеваемости в возрасте 60–70 лет.

При язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой, в отличие от болезни Крона, при которой один из кардинальных признаков – распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (рис. 1).

rasvosinf

Диагностика

Диагностику проводят в несколько этапов (рис. 2). Основным условием постановки правильного диагноза является проведение эндоскопического, гистологического и, при необходимости, рентгенологического исследования всем больным.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики

algdiag

В отличие от неспецифического язвенного колита (90-95% больных с НЯК имеется поражение прямой кишки), при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение (табл. 1).

Таблица 1 Дифференциальный диагноз

difdiag

Эндоскопическое исследование (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).

Активность воспаления при НЯК оценивают эндоскопически по нескольким признакам: выраженность складок, гиперемия и отек слизистой, наличие или отсутствие сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, наличие контактной или спонтанной кровоточивости, эрозий, язвенных дефектов, псевдополипов, фибринозных наложений, гноя на слизистой кишки. По совокупности этих признаков выделяют три степени активности воспалительного процесса (по Truelove, 1981): I степень – минимальная активность, II степень – умеренная активность и III степень – резко выраженная активность (табл. 2). При ремиссии может выявляться бледность слизистой оболочки и перестройка сосудистого рисунка. При длительном течении заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. Использование фиброколоноскопии значительно улучшило диагностику неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.

Таблица 2. Эндоскопические признаки степени активности НЯК

endprizn

В диагностике болезни Крона эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта также имеет важнейшее значение. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки — картина «булыжной мостовой». Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Только прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал.

Выводы

Таким образом, ведущее место в дифференциальной диагностике данных заболеваний занимают «визуальные» инструментальные методы. А для диагностики язвенного колита эндоскопическое исследование толстой кишки является приоритетным методом. Оно дает возможность не только поставить диагноз на основании эндоскопических данных, но и визуально установить протяженность поражения и оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования.

Источники

Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., Медицина. 2000, с. 323-370.
Шептулин А.А. Неспецифический язвенный колит: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001, № 5, с. 8-12.
Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х. 1998, с. 342-365.
Ивашкин В.Т. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 135.

Источник

При эндоскопическом исследовании по поводу НЯК нет необходимости в первую очередь вдаваться в подробности патологических изменений слизистой оболочки. Вместо этого важно оценить стадию и тяжесть заболевания.

Лечебная тактика и прогноз заболевания в наибольшей степени зависят от протяжённости зоны поражения и степени тяжести повреждения слизистой оболочки. Не столь важен каждый взятый в отдельности признак, как весь симптомокомплекс заболевания.

Для НЯК характерно непрерывное распространение поражения слизистой оболочки, начиная с прямой кишки.

Поражение слизистой оболочки при НЯК начинается с прямой кишки, распространяется непрерывно и переходит в нормальную слизистую. Скачкообразный, прерывистый характер поражения отсутствует. Начальные патологические изменения слизистой оболочки появляются, как правило, в самом дистальном сегменте прямой кишки. Встречаются случаи НЯК, при которых определяются визуально нормальные промежуточные участки слизистой оболочки (Примеры 5 и 6), которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги фокальной ремиссии. Истинное очаговое поражение исключает диагноз НЯК. Иногда при ирригоскопии обнаруживают проявления только правостороннего колита, но данные предыдущих исследований и биопсии свидетельствуют о том, что ранее процесс диффузно охватывал всю кишку (Пример 6).

Если при первичном эндоскопическом исследовании диагностируется воспаление толстой кишки, следует обратить особое внимание на прямую кишку. В том случае, если слизистая оболочка прямой кишки визуально нормальная, предварительный диагноз активной стадии НЯК считается неправомочным [10]. Другой важный момент, на который необходимо обратить внимание — симметричное воспаление или нет. Асимметричный характер поражения не характерен для НЯК.

Язвы при НЯК имеют неправильную форму и в активной стадии заболевания всегда локализуются на фоне гиперемированной отёчной слизистой оболочки (Рис. 2-14 и 2-17). В активной стадии колита никогда не встречаются изолированные язвы, располагающиеся на фоне визуально нормальной слизистой. При наличии изолированных язв обоснование диагноза НЯК представляется сомнительным, особенно в случае глубоких и чётко отграниченных язв.



Рис. 2.14. Неправильной формы поверхностные, сливающиеся между собой язвы, окруженные отечной слизистой оболочкой. Рис. 2.15. Множественные, поверхностные язвы, окруженные гиперемированной слизистой оболочкой. Рис. 2.16. Характерные язвы без четкого края в случае язвенного колита.В окружающей слизистрй оболочке определяются признаки воспаления. Рис. 2.17. Множественные, глубокие, неправильной формы язвы, окруженные воспаленной слизистой оболочкой.

В стадии выздоровления остаточные язвы иногда претерпевают незначительные изменения, в то время как окружающаяслизистая оболочка становится атрофичной (Рис. 2-18 и 2-19).

Несмотря на наличие обширного воспаления, фиброзная ткань при НЯК образуется в незначительном количестве. Рубцовые стриктуры с деформацией складок, как правило, отсутствуют. Если они и встречаются, то имеют переходный поверхностный характер. В стадии выздоровления можно обнаружить множественные воспалительные дивертикулы (Примеры 2 и 3). Фиброзные стриктуры не характерны для НЯК. Если на фоне НЯК определяется стеноз, необходимо в первую очередь исключить малигнизацию.

Воспалительный полипоз (псевдополипоз) обладает отличительными макроскопическими признаками, но не является специфичным для НЯК и может встречаться при других воспалительных заболеваниях. Тем не менее, НЯК является единственным в своём роде заболеванием, для которого характерна как высокая частота встречаемости, так и многочисленность поражения псевдополипами.

В начальной стадии образования воспалительных полипов их определяют как «островки в море изъязвления» (Рис. 2-15). По мере стихания воспалительного процесса язвы эпителизируются и псевдополипы становятся более заметными (Рис. 2-20).



Рис. 2.18. Дискретная язва в случае язвенного колита. Рис. 2.19. Глубокие язвы, окруженные кажущейся «нормальной» слизистой оболочкой. Рис. 2.20a. Воспалительные полипы ранней стадии. Поверхность полипов воспалена. в окружении полипов отмечаются язвы. Рис. 2.20b. Выраженный псевдополипоз при язвенном колите.

Эндоскопическая картина включает как простые мелкие сферические полипы на ножке или широком основании (Рис. 2-20), так и более сложные полиповидные образования (Рис. 2-21 и 2-22). Наиболее крупные воспалительные полипы могут напоминать карциному. Мостики слизистой между псевдополипами могут соединять даже противоположные стороны кишечной стенки. Это происходит за счёт соединения верхушек двух полипов на ножках или изъязвления с деструкцией подслизистого слоя (Пример 4).


Рис. 2.21. Конгломерат слизистых перетяжек в случае тяжелого язвенного колита. Рис. 2.22. Большой воспалительный полип, имеющий две шейки, переходящие в слизистую оболочку.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Желудочно-кишечный тракт / Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – длительно-текущее воспалительное заболевание кишечника.

Пик заболеваемости неспецифическим язвенным колитом приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (1,4:1), а у жителей городов чаще, чем у проживающих в сельской местности.

Среди факторов, способствующих развитию заболевания, следует в первую очередь назвать наследственную предрасположенность. У родственников больных риск его развития оказывается в 10 раз выше, чем у всего населения.

Если язвенным колитом страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему возрасту возрастает до 52%.

К факторам, препятствующим возникновению неспецифического язвенного колита, следует отнести курение. У курящих риск развития заболевания оказывается ниже, чем у некурящих или у лиц, прекративших курение. Убедительного объяснения защитного действия курения при язвенном колите пока не дано. Предполагается, что при курении снижается кровоток в слизистой оболочке прямой кишки, в результате чего уменьшается продукция агентов воспаления.

Картина неспецифического язвенного колита зависит от распространенности заболевания и степени тяжести воспаления.

Ведущими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и жидкий стул. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При тяжелом течении она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий, как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью.

Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации и чувство неполного опорожнения кишечника. В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами стул у больных неспецифическим язвенным колитом бывает также и в ночное время.

У некоторых пациентов, особенно с поражением прямой кишки, могут наблюдаться запоры. Их возникновение объясняется чаще всего болезненным спазмом прямой кишки.

Примерно у 50% больных отмечаются боли в животе.

Почти у 60% больных наблюдаются внекишечные проявления — различные поражения суставов, глаз, кожи, полости рта, печени.

В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

Диагноз язвенного колита основывается на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований.

Осложнениями неспецифического язвенного колита являются:

кишечные кровотечения;
разрыв стенки кишки;
формирование свищей и абсцессов;
сужение просвета кишечника и развитие в отдаленный период колоректального рака.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Больные с обострением неспецифического язвенного колита подлежат госпитализации, желательно в специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение. При тяжелом течении больным временно назначают питание через зонд.

Основными препаратами, используемыми для лечения неспецифического язвенного колита, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении болезни.

Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 недель после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 недель (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней.

К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будесонид и флутиказона дипропионат.

Важное место в лечении неспецифического язвенного колита занимают сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г).

При распространенных формах заболевания препараты 5-аминосалициловой кислоты применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и лабораторной ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания.

При обострениях язвенного колита, устоячивых к терапии кортикостероидами, может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг. Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов.

Читайте также: Колит справа где желудок

Альтернативой в лечении резистентных форм язвенного колита может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью.

Абсолютными показаниями к операции при неспецифическом язвенном колите являются разрыв стенки кишки, массивное кровотечение или возникновение колоректального рака.

Относительными показаниями к операции служат развитие токсического колита, а также неэффективность консервативной терапии, особенно при формировании выраженного псевдополипоза.

Современные методы лечения оказываются эффективными у 85% больных с легким или среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита. У большинства пациентов удается достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления сохраняются у 10% больных.

Источник: diagnos.ru

Источник

в случае незначительно выраженного поражения. Предварительный рентгенологический диагноз НЯК ставится тогда, когда не обнаруживаются возбудители специфического кишечного заболевания.

Особую проблему представляют доброкачественные и злокачественные стриктуры кишки. При НЯК фиброзная ткань в ответ на воспаление образуется в скудном количестве, ввиду чего фиброзные стриктуры встречаются редко. Однако при ирригоскопии иногда встречаются «ложные стриктуры» [12], образующиеся вследствие гипертрофии и сокращения мышечной пластинки слизистой оболочки. Для данного типа стриктуры характерны типичные доброкачественные признаки: эксцентричный просвет и податливые веретенообразные или конусовидные края [17].

Стриктура при НЯК развивается также в случае возникновения карциномы. Опухолевая стриктура обычно имеет эксцентричный просвет, неправильные контуры и равномерно-ригидные обрывистые края [17].

Ирригоскопия противопоказана при подозрении на токсический мегаколон. В связи с наличием токсической дилатации наступает снижение тонуса кишечной стенки. Наиболее часто поражается поперечная ободочная кишка. При расширении кишки её стенка истончается и возникает опасность спонтанной перфорации. Поэтому выполнение ирригоскопии в этом случае — рискованное мероприятие. Диагностика токсического мегаколон легко осуществима с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной в вертикальном положении (Рис. 2-13). Рентгенологический диагноз мегаколон правомочен при расширении диаметра кишки до 5,5 см и более.

Специфическая эндоскопическая картина при НЯК отсутствует и может оказаться схожей с таковой при других заболеваниях.

Тем не менее информация, полученная с помощью эндоскопии, наиболее важна для диагностики. Эндоскопический метод исследования является самым ценным при диагностике язвенных колитов.
В ранней и средней стадии развития НЯК данные ирригоскопии непримечательны. Помимо этого с помощью рентгенологической методики трудно обнаружить первичное поражение прямой кишки, что является наиболее важным для диагностики данного заболевания.

В большинстве случаев с большой точностью НЯК может диагностировать эндоскопист, если характерные клинические, эндоскопические и гистологические признаки сочетаются с отрицательными данными микробиологического и паразитарного исследования.

Показаниями для проведения эндоскопического исследования в случае НЯК являются следующие:

диагностика;
определение стадии развития или степени тяжести заболевания;
контрольное исследование (оценка эффективности лечения);
обнаружение рака.

Подготовка
Как правило, в активной фазе колита специальной подготовки не требуется. Диарея — один из основных симптомов НЯК, поэтому подготовка может усугубить тяжесть заболевания. Кроме того, после очистительных клизм нередко возникают отёк и гиперемия неизменённой слизистой оболочки, что можно обнаружить при гистологическом исследовании. Вследствие этого подготовка может отрицательным образом сказаться на визуальной картине слизистой оболочки прямой кишки.

Присутствие жидкого или оформленного кала обычно не вызывает затруднений в диагностике, так как для постановки диагноза и контрольного исследования вполне достаточно осмотра пограничных дистальных сегментов. Тщательная подготовка толстой кишки необходима в случае выявления каких-либо сопутствующих новообразований.

Эндоскопические проявления
Имеется немало сообщений о проявлениях НЯК при сигмоидоскопии [1, 3, 14]. В мировой литературе приводятся также сведения, полученные с помощью колоноскопии [8, 27, 33, 35]. При эндоскопической диагностике НЯК необходимо использовать следующие критерии:

диффузное воспаление слизистой, включая прямую кишку;
симметричное поражение кишечной стенки;
локализация изъязвлений всегда на фоне воспалённой слизистой оболочки;
отсутствие скачкообразного, прерывистого характера поражения (нет патологических очагов, локализующихся отдельно от основной зоны поражения);
отсутствие рубцовых образований и стриктур.

Источник