Эндоскопическая ремиссия при язвенном колите

Несмотря на то, что в стадии ремиссии НЯК эндоскопическая картина непримечательная, с помощью биопсии слизистой и гистологического исследования биоптатов можно определить наличие микроскопических признаков перенесённого воспаления, а также достоверно установить стадию выздоровления или ремиссии. Биопсия в стадии ремиссии является более надёжным диагностическим методом, чем эндоскопическая картина [18].

эндоскопические критерии поражения слизистой оболочки
Оценка эндоскопической картины острого воспаления в значительной мере является субъективной. В своих публикациях Baron [2] и Watts [32] описывают критерии, включающие протяжённость расширения кишечной стенки, степень кровоточивости слизистой, нарушение моторики кишки (характерны спазм и возбудимый тип моторики).
Если отсутствует спазм или атония толстой кишки, визуальная картина характеризуется отёком и гиперемией слизистой оболочки (Рис. 2-26). После расширения просвета (воздухом и др.) гиперемированная вначале слизистая становится бледной и истончённой (Рис. 2-27). Степень расширение просвета в значительной степени влияет и на сосудистый рисунок. Кровоточивость слизистой оболочки является самым неспецифичным признаком, иногда обусловливающим эндоскопическую картину.

стадии заболевания
Классификация Watts [32] и Truelove [29] наилучшим образом отражает степень тяжести НЯК. Выделяется три степени тяжести воспаления слизистой оболочки: минимальная, умеренная и выраженная [29, 32]. На мой взгляд эти параметры классификации являются тем минимумом, который позволяет быть объективным при постановке диагноза НЯК.

Классификация, основанная на многочисленных признаках, приводит к путанице. Ключевыми критериями классификации является степень выраженности изъязвления и кровоточивости слизистой. Согласно моей собственной классификации, большинство случаев заболевания относится к категории колита с умеренно выраженными проявлениями (Таб. 2-1).
Важнейшей является классификация НЯК в стадии выздоровления (Таб. 2-2). Эндоскопические и гистологические проявления важны в первую очередь для коррекции терапии в стадии выздоровления. Процесс выздоровления проявляется в постепенном разрешении отёка слизистой оболочки и восстановлении сосудистого рисунка. Воспаление можно считать купированным при отсутствии отёка и экссудации на фоне восстановления приблизительно нормальной картины сосудистого рисунка.

НЯК представляет собой неспецифическое воспаление. Гистологические проявления, выявленные при исследовании биоптатов, не являются патогномоничными и могут встречаться при других воспалительных поражениях толстой кишки. Однако существуют варианты воспаления, которые более или менее характерны для этого заболевания. Гистологические проявления могут оказаться весьма ценными в плане диагностики, когда они сочетаются с эндоскопическими признаками.

Заболевания толстого кишечника

Поддержание ремиссии при НЯК средней степени тяжести Аминосалицилаты. Сульфасалазин 2 -4 г. в день, n Азатиоприн – для стероид-зависимых пациентов, недостаточной ремиссии на аминосалацилатах. n Ремикейд – при ремиссии на его инфузиях (до этого). n 2

Неспецифический язвенный колит 1. 2. 3. 4. 5. Хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением. Этиология: Иммунные нарушения. Генетические факторы. Неидентифицированная инфекция. Пищевая аллергия. Хронические или острые стрессы. 3

Неспецифический язвенный колит n n n Клиническая картина Боль в животе (чаще всего, в левой половине живота), усиливающаяся перед дефекацией. Диарея 3 -20 раз в сутки. Выделение с калом крови (до 100% больных), гноя и слизи. 4

Степени тяжести НЯКа степень легкая Диарея До 4 р/сут 5 -8 раз/сут кровотечение Незнач. средняя тяжелая >8 раз/сут Выражен. температура норма Резко выраж. Субфебрил. > 37, 8 ЧСС уд/мин норма До 90 > 90 Нв (г/л) > 111 105 -111 30 5

Рентгенологическая картина НЯКа: n n n Отек, неровность и «зернистость» СО Изъязвления и язвы «запонки» Псевдополипоз Утолщение кишечной стенки Отсутствие гаустрации Укорочение кишки 6

Нормальная ирригоскопия и рентгеноскопия тонкой кишки (метод Селлинка) 7

Обзорная рентгенограмма брюшной полости у больного с НЯКом 8

Язвы «запонки» при НЯКе 9

НЯК – активная фаза и фаза ремиссии 10

Эндоскопическая картина НЯКа: n n n Плоские эрозии и язвы, покрытые фибрином Тусклая, отечная слизистая оболочка Контактная кровоточивость Псевдополипы Спазм ректосигмоидного угла Микроскопически – грануляционная ткань в дне язв 11

Нормальная слизистая толстой и тонкой (справа) кишки 12

НЯК – фаза обострения с кровотечением и фаза ремиссии 13

Для сравнения – сальмонеллезный колит 14

Псевдополипы при НЯКе 15

Псевдополипы при НЯКе 16

Фаза затухающего обострения при НЯКе 17

Внекишечные проявления 1. Связанные с активностью колита: n Афтозный стоматит n Артралгии, артриты n Узловатая эритема 2. Не связанные с активностью колита: n Сакроилеит n Поражение глаз n Гангренозная пиодермия n Первичный склерозирующий холангит 18

Осложнения НЯКа n n Дилатация толстой кишки: 1 степень до 10 см 2 степень 10 -14 см 3 степень более 14 см Перфорация (редко, только при острой форме) Кровотечение Рак толстой кишки (высокая степень злокачественности, множественная локализация) 19

Токсический мегаколон 20

Лечение дистальной формы НЯК – колита и проктита n n Пероральные препараты: сульфасалазин 4 -6 г/день (4 приема), месалазин (2 -4. 8 г в 3 приема) Свечи: месалазин 500 мг 2 раза в день или 1000 мг, гидрокортизон 100 мг Клизмы: месалазин 4 г. , гидрокортизон 100 мг, также в пене, будесонид 2 мг в клизме. Наиболее эффективен месалазин. 5 -АСК лучше назначать местно и внутрь. Резистентность к терапии – преднизолон внутрь 40 -60 мг или ремикейд 5 мг/кг по схеме. 21

Поддержание ремиссии при дистальной форме НЯК n n Свечи с месалазином, клизмы (можно даже 1 раз в 3 дня на ночь). Комбинация с приемом внутрь – 1. 6 г Сульфасалазин – 2 г При неэффективности – азатиоприн, инфликсимаб. 22

Лечение легкой и среднетяжелой формы n n Сульфасалазин 4 -6 г. , месалазин 4. 8 г. в сутки (низкие дозы мало эффективны). При рефрактерности, тяжелых симптомах – комбинируем с ГКС с топической терапией. ГКС – преднизолон 40 -60 мг в день до достижения эффекта, снижаем по 5 -10 мг в неделю до 20 мг, далее 2. 5 мг в неделю. Можно заменить на будесонид 6 — 9 (18) мг в сутки. 23

Лечение легкой и среднетяжелой формы Лечение стероидного остеопороза n Азатиоприн (2 -3 мг/кг, эффект через 26 месяцев) и инфликсимаб при неэффективности, сохранении активности заболевания. n 24

Лечение тяжелого НЯК n n n Рефрактерность к максимальной дозе ГКС, аминосалицилатов, топического лечения – ремикейд 5 мг/кг В/в стероиды на 3 -5 дней (300 мг гидрокортизона, 60 мг метилпреднизолона), при неэффективности – колэктомия или в/в циклоспорин А, также можно ремикейд (эффективность последнего не изучена). Ремиссия значительно дольше при добавлении азатиоприна. 25

Показания к хирургическому лечению НЯКа Выраженная кровопотеря n Перфорация n Документированная карцинома/подозрение на нее n Тяжелый колит с или без дилатации без эффекта от максимально возможной медикаметозной терапии n 26

Воспаление искусственного желудочка при колэктомии Короткий курс АБ (метронидазол 400 мг 3 р. в день, ципрофалоксацин 1000 мг), эубиотики n Исключить СРК, ПМК, недостаточность анастомоза или стриктура, аденокарциному. n 27

Болезнь Крона n Хроническое гранулематозное воспаление стенки кишки, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, с тенденцией к формированию свищей и стриктур. 28

Патологоанатомические изменения n n n Трансмуральное воспаление – утолщение стенки кишки Увеличение брыжеечных лимфузлов Очаговые гранулемы Глубокие линейные язвы, «булыжная мостовая» , свищи Вторичные стриктуры при рубцевании Чередование участков нормальной и пораженной слизистой оболочки 29

Клинические проявления общие n n Лихорадка Диарея Боли в животе Падение массы тела (в связи с анорексией и диареей) Клиническая картина тесно связана с локализацией, активностью процесса и с осложнениями. 30

Болезнь Крона толстокишечная локализация n n Часто – тяжелая диарея (стул до 10 -12 р/сут, тенезмы, кровь при поражении нисходящей и сигмовидной кишок) Коликообразные боли после еды и перед дефекацией Постоянные боли, усиливающиеся при движениях, дефекации, клизмах в боковых и нижних отделах живота (спаечный процесс) Пальпаторная болезненность, иногда опухолевидное образование 31

Болезнь Крона толстокишечная локализация Прямая кишка – редкое вовлечение n Системные проявления и токсическая дилатация встречаются крайне редко n Кровотечение из прямой кишки – необходимо исключить рак, а также локализацию процесса в тонкой кишке n 32

Болезнь Крона тонкокишечная локализация n n n Частое выявление афтозных язв Постбульбарные язвы, плохо заживающие, ассоциированные с увеличенной СОЭ, м. б. связаны с болезнью Крона Коликообразные боли в животе с локальной болезненностью при пальпации Системные проявления Мальабсорбция – только при обширном поражении кишки или ее резекции Пальпируемое опухолевидное образование 33

Болезнь Крона перианальная локализация n n Часто возникает при сочетанном поражении дистального отдела тонкой и проксимального – толстой кишок. Характерны полиповидные кожные разрастания. Системные проявления отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы (запоры). 34

Рентгенологическая картина при болезни Крона n n n n «Наждачная бумага» Глубокие продольные язвы Рельеф «булыжной мостовой» Сегментарное укорочение кишки Сегментарная потеря гаустрации Псевдодивертикулы Стриктуры Фистулы 35

Визуализация баугиниевой заслонки при терминальном илеите 36

Б. Крона: лимфоидные фолликулы (слева), псевдодивертикулы и стеноз (справа) 37

Болезнь Крона — фистулы 38

Болезнь Крона: нормальная слизистая (1), афты (2), язвы (3), «булыжная мостовая» (4) 39

Ассимметричное поражение при болезни Крона 40

Фаза ремиссии при болезни Крона 41

Эндоскопическая картина при бол