Энтериты и колиты пропедевтика
ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ:
изучить симптоматологию энтеритов,
колитов и синдрома раздраженной кишки,
клинические проявление синдрома кишечной
диспепсии, данные дополнительных методов
исследования.
К
ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Основные
жалобы больных энтеритами и колитами.Проявление
синдрома раздраженного кишечника.Клинические
проявления неспецифического язвенного
колита.Диагностические
возможности лабораторных и инструментальных
методов обследования.
В
ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Проводить
расспрос и физикальное обследование
больных с поражением кишечника.Назначить
по показаниям лабораторные и
инструментальные методы обследования
и оценить результаты.На
основании клинических признаков
определить симптомы тонко- и толстокишечной
диспепсии.
МОТИВАЦИЯ:
Органические
и функциональные поражения толстого
тонкого кишечника являются распространенной
патологией. Знание симптоматологии,
умение провести расспросы, осмотр и
пальпацию являются основой правильной
диагностики. Уточнению диагноза
способствуют лабораторные и инструментальные
методы обследования.
ИСХОДНЫЕ
ЗНАНИЯ:
Предмет | Тема |
Анатомия | Анатомическое |
Нормальная | Основные |
Патологическая | Функционирование |
Гистология | Строение |
Патологическая | Морфологические |
УЧЕБНЫЕ
ЭЛЕМЕНТЫ.
К
органическим
заболеваниям кишечника
относятся воспалительные и опухолевые
его поражения.
Энтериты
(enteritis)
– воспалительные поражения тонкой
кишки. Острые энтериты развиваются при
кишечных инфекциях (дизентерия,
сальмонеллез, брюшной тиф и другие) и
после употребления в пищу недоброкачественных
продуктов.
Хронический
энтерит
– полиэтиологическое заболевание
тонкого кишечника, характеризующееся
развитием воспалительно-дистрофических
процессов, дисрегенераторными изменениями,
атрофией слизистой оболочки тонкого
кишечника, нарушением всех функций
толстого кишечника, из них в первую
очередь всасывательной и пищеварительной.
Этиологические
факторы хронического энтерита:
Перенесенные
острые кишечные инфекции;Дисбактериоз
– нарушение микробного равновесия в
кишечнике;Алиментарный
фактор – нерегулярное питание,
злоупотребление алкоголем, хроническое
злоупотребление трудно перевариваемой
пищей, пищевая аллергия;Воздействие
токсических (мышьяк, свинец, ртуть,
цинк, фосфор) и лекарственных препаратов
(нестероидные противовоспалительные
препараты, глюкокортикоиды, цитостатики);Ионизирующее
излучение;Недостаточность
имоцекального клапана и большого
дуоденального сосочка;Аномалии
развития кишечника и перенесенные
операции на органах ЖКТ;Ишемия
стенки тонкой кишки;Врожденная
энзимопатия – недостаток ферментов,
отвечающих за всасывание питательных
веществ (глютеновая и лактозная);Эндокринные
влияния (тиреотоксикоз)
Клинические
проявления
хронического энтерита включают
расстройства стула, метеоризм, боли в
животе, синдромы мальдигестии и
мальабсорбции.
Расстройства
стула
проявляются диареей от 4-6 до 20 раз в
сутки. Испражнения обильные, водянистые.
При преобладании гнилостной диспепсии
стул имеет зловонный запах и щелочную
реакцию, при бродильных процессах
каловые массы пенистые, с пузырьками
газа, имеют кислую реакцию.
Метеоризм
наиболее выражен во второй половине
дня, при перкуссии живота выявляется
распространенный тимпанит. Характерно
урчание в животе, непереносимость
сладкого, молока.
Боли
при
преимущественном поражении тонкой
кишки локализуются вокруг пупка, при
поражении подвздошной кишки – в правой
подвздошной области, могут быть по всему
животу.
Синдром
мальдигестии
– нарушение пищеварения в тонком
кишечнике.
Синдром
мальабсорбции
– нарушение всасывающей способности
кишечника. Проявления этих синдромов
объединяются в общий энтеральный
синдром, сопровождающийся снижением
массы тела, гиповитаминозом, анемией
и гипопротеинемией. Клинически синдром
мальабсорбции проявляется диареей,
стеатореей, вздутием живота, снижением
массы тела. Нарушение всасывания белка
приводит к гипоальбунемии и отекам.
Недостаточное усвоение витамина Д,
кальция и магния приводит к развитию
тетании, деминерализации костей с
развитием остеопороза. В результате
недостаточного усвоения витамина К
развивается геморрагический диатез.
Анемия может быть результатом сниженного
всасывания железа, витамина В12, фолиевой
кислоты. Нарушается всасывание витаминов,
что часто приводит к поражению слизистой
оболочки рта в виде глосситов и стоматитов.
Копрологический
анализ –
для хронического энтерита характерны
полифекалия (количество кала более 300
грамм в сутки), встречаются кусочки
непереваренной пищи, слизь в небольшом
количестве, стеаторея, креаторея и
амилорея.
Всасывательная
способность кишечника оценивается по
скорости и количеству появления в крови,
слюне, моче и кале различных веществ,
принятых внутрь или введенных через
зонд. Наиболее часто применяют пробу с
Д-ксилозой. Д-ксилозу применяют внутрь
в количестве 5 грамм, затем определяют
ее выделение с мочой в течение 5 часов.
В норме с мочой выделяется 30% от всей
Д-ксилозы, принятой внутрь, при хроническом
энтерите экскреция её с мочой снижается.
Хронический
неязвенный колит
– хроническое воспалительное заболевание
толстой кишки, характеризующееся
развитием воспалительно-дистрофических,
а при длительном течении – атрофических
изменений слизистой оболочки, а также
нарушении функции толстого кишечника.
Этиологические
факторы колитов:
Перенесенные
в прошлом острые заболевания кишечника.Паразитарные
и глистные инвазии.Дисбактериоз.
Алиментарный
фактор.Интоксикации
экзогенные (отравление солями ртути,
мышьяка, фосфора) и экзогенные (почечная
и печеночная недостаточность).Радиационное
воздействие.Длительный
прием антибиотиков, нестероидных
противовоспалительных препаратов и
других лекарств.Пищевая
и медикаментозная аллергия.
Для
хронического колита характерны боли,
локализующиеся в нижней части живота,
а также в боковых его отделах, то есть
в проекции толстого кишечника. По
преимущественной локализации
воспалительного процесса выделяют:
Тифлит
– поражение
слепой кишкиТрансверзит
– поражение
поперечной ободочной кишкиСигмоидит
– поражение
сигмовидной кишкиАмгулит
– изолированное поражение селезеночного
угла поперечной ободочной кишки.Проктосигмоидит
– поражение
сигмовидной и прямой кишки.
Для проктосигмоидита
характерны ложные позывы и боли в заднем
проходе при дефекации.
Нарушения
стула при
колитах включают жидкий или кашицеобразный
стул с примесью слизи, часто больные
отмечают чувство неполного опорожнения
кишечника. Также могут быть запоры или
чередование запоров и поносов.
При
копрологическом исследовании
выявляются:
Синдром
бродильной диспепсии
– количество кала увеличено, кал
кашицеобразной консистенции, пенистый,
желтого цвета, с кислым запахом, реакция
резко кислая, много крахмала, перевариваемой
клетчатки, йодофильной флоры, количество
органических кислот увеличено.Синдром
гнилостной диспепсии
— количество кала увеличено, кал жидкий
или кашицеобразный, темно-коричневого
цвета, запах гнилостный, реакция резко
щелочная, количество белка и аммиака
увеличено.
Инструментальное
исследование
включает эндоскопические и рентгенологические
методы обследования.
Эндоскопическое
исследование
толстого кишечника включает
ректороманоскопию
(осмотр
слизистой оболочки прямой кишки) и
колоноскопию
(осмотр
сигмовидной, ободочной и слепой кишки).
При эндоскопии выявляют воспалительные
изменения слизистой оболочки, эрозии,
усиление или обеднение сосудистого
рисунка, атрофию слизистой. Также берутся
биоптаты для гистологического
исследования.
Ирригоскопия
— рентгенологический метод исследования.
Выявляются ассиметричная гаустрация,
гипо- или гипермоторная дискинезия,
сглаженность рельефа слизистой оболочки,
неравномерность заполнения барием
толстой кишки.
Неспецифический
язвенный колит
– заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся развитием
некротизирующего воспалительного
процесса слизистой оболочки толстого
кишечника с образованием язв, геморрагий
и гноя. В развитии болезни играют роль
аутоиммунные нарушения, изменение
Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое
действие на клетки толстой кишки. Процесс
начинается с поражения прямой кишки,
постепенно распространяясь на другие
отделы кишечника. Развивается отек,
гиперемия слизистой оболочки, множественные
эрозии и язвы неправильной формы. Язвы
сливаются, распространяются на
подслизистую и мышечную оболочки, что
приводит к перфорации и кровотечениям.
Основной жалобой является появление
алой крови в кале, стул до 20 раз в сутки
и более, с примесью слизи и гноя,
преимущественно ночью и утром. Количество
крови, теряемой за сутки, составляет
100 – 300 мл, что ведет к развитию анемии.
Боли в животе носят схваткообразный
характер, локализуются преимущественно
в проекции сигмовидной и поперечной
ободочной кишки. Также для больных
характерны симптомы интоксикации,
лихорадка, мышечная слабость, снижение
аппетита, депрессия. При тяжелом течении
болезни развиваются системные появления
— полиартрит, узловатая эритема, поражение
кожи, глаз, печени. Проведение колоноскопии
с биопсией способствует уточнению
диагноза.
Синдром
раздраженной кишки
– устойчивая совокупность функциональных
расстройств толстого кишечника,
продолжающихся свыше З месяцев. Причинами
развития данного синдрома являются
нервно-психическое перенапряжение и
стрессовые ситуации, нарушение режима
питания, малоподвижный образ жизни,
привычное подавление позыва на дефекацию,
гинекологические и эндокринные нарушения,
перенесенные ранее кишечные инфекции
с последующим дисбактериозом.
Жалобы больных
разнообразны, обычно проявляются диареей
преимущественно в утренние часы 3-4
кратно, стул часто водянистый. Могут
быть боли в животе спастического
характера, проходящие после дефекации
или отхождения газов. Метеоризм
встречается часто, обычно усиливается
к вечеру. У части больных преобладают
запоры или имеется чередование поносов
и запоров. При дефекации характерно
выделение слизи, после дефекации может
быть чувство неполного опорожнения
кишечника.
При пальпации
живот мягкий, нередко отмечается
болезненность по ходу толстого кишечника,
у части больных пальпаторное исследование
вызывает неадекватную реакцию: даже
легкая пальпация вызывает сильные боли,
больные вскрикивают. При рентгенологическом
исследовании толстой кишки обнаруживают
признаки её дискинезии: неравномерное
заполнение, чередование спастически
сокращенных и расширенных участков.
Проведение колоноскопии является
обязательным, так как позволяет отличить
синдром разраженной кишки от воспалительных
и органических поражений кишечника.
КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ
Какие
заболевания относятся к органическим
заболеваниям кишечника?Дайте
определение энтеритов.Назовите
этиологические факторы острых и
хронических энтеритов.Что
такое синдром мальабсорбции?Что
такое синдром мальдигестии?Охарактеризуйте
расстройства стула при энтеритах.Какие
клинические проявления входят в синдром
мальабсорбции?Назовите
изменения копрограммы, характерные
для энтеритов.Как
проводят пробу с Д-ксилозой и её
диагностическая ценность?Дайте
определение хронического язвенного
колита.Назовите
этиологические факторы колитов.Как
называется воспалительное поражение
толстой кишки в зависимости от
преимущественной локализации процесса?Дайте
характеристику болевого и диспепсического
синдромов при колитах.Назовите
клинические и копрологические проявления
синдрома бродильной диспепсии.Какие
Вы знаете клинические и копрологические
проявления синдрома гнилостной
диспепсии?Какие
инструментальные методы исследования
проводятся при колитах и их диагностическая
ценность?Назовите
клинические проявления неспецифического
язвенного колита.Причины
развития и клинические проявления
синдрома раздраженной кишки?
СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ.
Задача
1. Больной
М., 40 лет предъявляет жалобы на жидкий
стул 4-6 раз в сутки, испражнения водянистые,
обильные. Беспокоят боли в околопупочной
области и чувство вздутия живота. Болен
в течение 3 лет, похудел на 8 кг. в течение
последнего года. 4 года назад перенес
острую дизентерию. При осмотре ротовой
полости явления стоматита. Живот умеренно
вздут, при пальпации болезненность в
околопупочной области.
Ваш
предполагаемый диагноз? Какие методы
обследования необходимо назначить
пациенту? Вероятный этологический
фактор развития данного заболевания.
Задача
2. При
копрологическом исследовании количество
кала в сутки 400 грамм; кал пенистый,
желтого цвета, имеет гнилостный запах,
реакция кислая, большое количество
непереваренных зерен крахмала.
Дайте
заключение по данной копрограмме,
используя медицинские термины.
При
каких заболеваниях могут наблюдаться
данные изменения стула?
Задача
3. Пациент
К., 25 лет предъявляет жалобы на учащение
стула до 15-20 раз в сутки с примесью алой
крови и гноя, боли в животе по ходу
толстого кишечника, уменьшающиеся после
дефекации, повышение температуры тела
до 37,8 С, слабость, похудание. Болен в
течение 3 недель.
Какова
наиболее вероятная причина данных
жалоб? Какое исследование необходимо
для подтверждения Вашего предположения?
Задача
4. Больную
С., 40 лет в течение 4 месяцев после
психотравмирующей ситуации беспокоят
ноющие боли в боковых отделах живота,
в утренние часы 3-4-кратный жидкий стул
с небольшим количеством слизи. Пациентка
отмечает раздражительность, несдержанность,
плаксивость. Состояние удовлетворительное.
Несколько повышенного питания. При
поверхностной пальпации живота
вскрикивает, гримаса боли. Живот мягкий,
симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Ваше
диагностическое предположение? Какие
методы исследования необходимы для
его подтверждения?
Источник
Хронический энтерит — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит дистрофический процесс в тонкой кишке, приводящий к снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, заселению верхних отделов ее большим количеством микроорганизмов, вторичным метаболическим и иммунным нарушениям, а также расстройствам функций нервной системы.
Симптомы хронического энтерита можно разделить на две группы — кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся диарея, стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия), плохая переносимость лактозы, сахарозы (находятся в молоке и сахаре), трегалозы (содержится в грибах), мальтозы (продукт гидролиза крахмала) и др. Больных беспокоят вздутие живота, урчание и переливание в нем. При пальпации отмечается болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка (точка Поргеса), мезентериальных лимфатических узлов, шум плеска в петлях кишечника, особенно часто в слепой кишке (симптом Образцова).
Внекишечные симптомы более разнообразны. Появление их связано с дефицитом пластических веществ в организме вследствие нарушенного всасывания. Особенно характерны похудание, снижение трудоспособности, раздражительность, бессонница и другие признаки астенизации, наблюдающиеся уже на ранней стадии болезни. Трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос наблюдаются примерно у 50% больных. Судороги мелких мышц, парестезии, положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за дефицита кальция отмечается 1/3 больных, Этот симптом выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча.
При более значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация калия и кальция. Нарушения всасывания калия иногда приводят к появлению тахикардии, экстрасистолии, на ЭКГ отмечается снижение сегмента S—T, уплощение и двухфазность зубца Т характерные для гипокалиемии.
При диагностике хронического энтерита важно определить степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. Различают три степени тяжести этого синдрома.
Степень I: нарушение всасывания проявляется в основном снижением массы тела (не более 5—10 кг), снижением трудоспособности, нерезко выраженными качественными нарушениями питания (симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, положительный симптом «мышечного валика»). При рентгенологическом исследовании выявляют лишь признаки дискинезии.
Степень II: дефицит массы тела у 50% больных свыше 10 кг. Более многочисленные и значительные качественные нарушения питания (трофические нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция), у некоторых больных гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, гипофункция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отсутствуют изменения в тонкой кишке или наблюдаются симптомы дискинезии.
Степень III: дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выражены качественные нарушения питания, симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, расстройства водно-электролитного обмена, анемия, у ряда больных гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, плюригландулярная недостаточность. При рентгенологическом исследовании — изменения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника с преобладанием замедленного пассажа бария по тонкой кишке, дистонии и кишечной гиперсекреции.
У 86% больных хроническим энтеритом наблюдается I степень тяжести синдрома нарушенного всасывания. У всех больных с III степенью тяжести и у 26,8% больных со II степенью тяжести при тщательном обследовании диагностируют другие болезни тонкой кишки (целиакия, вариабельный иммунодефицит, лимфома и др.).
Таким образом, диагностика хронического энтерита основывается на выявлении клинических симптомов нарушенного всасывания у больных с хронической диареей.
Особенности течения хронического еюнита. Если в патологический процесс вовлекается лишь начальный отдел тощей кишки при хорошо сохранившихся компенсаторных возможностях подвздошной кишки, то заболевание может протекать с минимальными кишечными симптомами. Распознаванию хронического еюнита могут помочь симптомы непереносимости ряда пищевых продуктов, расщепление которых происходит в проксимальных петлях тонкой кишки. Чаще всего речь идет о плохой переносимости дисахаридов, содержащихся в сахаре, молоке, грибах, крахмале, употребление которых сопровождается болью в животе, вздутием, поносом, иногда рвотой. Иногда эти симптомы ошибочно относят к проявлениям панкреатита, холецистита, гастрита. Патогенез болевого синдрома при еюните пока не изучен. Он может быть связан с нарушением формирования химуса в начальном отделе кишечника, дискинезией его вследствие неадекватного выброса в кровь интестинальных гормонов, вызывающих дисфункцию органов пищеварения.
В редких случаях хронический еюнит может проявляться клинически лишь железодефицитной анемией, так как нарушается всасывание железа.
Диетотерапия. В период выраженной диареи назначают диету № 4а (белков 100 г, жиров 70 г, углеводов 250 г, энергетическая ценность 1800 ккал). Режим питания дробный, 5—6 раз в день.
После прекращения профузного поноса больных переводят на диету № 4б (белков 135 г, жиров 115 г, углеводов 500 г, энергетическая ценность 3500 ккал). После стойкой нормализации стула и в период ремиссии болезни назначают диету № 4 (физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка). Предусматривается некоторое ограничение механических раздражителей, исключение блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике. Все блюда используют в вареном виде, запекают в духовке. Фрукты разрешаются в печеном виде. При снижении переносимости молока предпочтение отдают кефиру, неострым сортам сыра, творогу.
Для устранения обменных нарушений, в частности, при снижении концентрации белка в сыворотке крови показано переливание смесей чистых аминокислот ежедневно по 200—250 мл в течение 10—15 дней, сухой плазмы 1 раз в неделю по 100—200 г. В связи с частыми побочными реакциями на белковые гидролизаты их можно вводить через зонд непосредственно в желудок капельно по 250 мл ежедневно в течение 2—3 нед. Одновременно вводят витамины группы В, ретаболил по 100 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, инсулин по 4—6 ЕД 1 раз в день после обеда в течение месяца.
Расстройства водно-электролитного обмена у больных с I степенью тяжести синдрома нарушенного всасывания устраняют внутривенным введением 20 мл панангина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 250 мл 5% раствора глюкозы ежедневно на протяжении 3 нед. При II степени тяжести синдрома нарушенного всасывания дозу препаратов увеличивают в 2 раза, длительность терапии увеличивается до 30 дней. При появлении метаболического ацидоза дополнительно вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 1,5 г сульфата магния в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При метаболическом алкалозе вводят хлорид калия в дозе 2—4 г, хлорид кальция 3 г и сульфат магния 1—2 г в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно назначают комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины A, D, К и Е.
Антибактериальная терапия — практически обязательный компонент комплексной терапии. Используют энтеросептол, интестопан, нитроксолин или 5-НОК по 1 таблетке -3 раза в день после еды в течение 10 дней. Эффективны также бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза в день), невиграмон (0,04 г 4 раза в день). Курс лечения 7—10 дней. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют оксациллин по 0,25 г 4 раза в день или эритромицин по 200 000 ЕД 4 раза в день, а также стрептомицин внутрь в водном растворе по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10—14 дней.
При появлении в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 7 дней.
После курса антибактериальной терапии обычно при выписке из стационара целесообразно назначить бификол по 5 доз 2—3 раза в день в течение 1 ? мес. Принимают бактериальные препараты перед едой, предварительно назначают 30 мл 5% раствора бикарбоната натрия с целью нейтрализации кислого желудочного содержимого.
Для улучшения кишечного пищеварения применяют препараты, содержащие панкреатические ферменты, хлористоводородную кислоту с пепсином и желчь. Ферментные препараты (панкреатин, фестал, дигестал и др.) назначают не менее 2 драже 3—4 раза в день во время еды. Для стимуляции всасывания рекомендуются нитраты пролонгированного действия, улучшающие процессы всасывания в тонкой кишке. Сустак и нитронг назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 10—15 дней. Показаны также эссенциале, легалон (карсил), оказывающие стабилизирующее действие на клеточные мембраны кишечного эпителия. Для замедления пропульсивной функции кишечника назначают реасек и кодеин, имодиум (лоперамид). Особенно эффективен имодиум, так как он одновременно уменьшает секрецию ионов и воды в просвет кишки. Реасек назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день. Кодеина фосфат эффективен в дозах 0,015 г 3 раза в день; имодиум назначают по 2 мг (1 капсула) 1—2 раза в день. Продолжительность лечения 7—20 дней.
Всем больным при обострении диареи назначают вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты: висмута нитрат, дерматол, танальбин, белая глина, кальция карбонат, а также отвары трав аналогичного действия (ромашка, мята, зверобой, шалфей, плоды черники, черемухи, ольховые шишки и т. д.). Например, белой глины и кальция карбоната по 0,5 г, дерматола и висмута нитрата по 0,3 г. По 1 порошку 3 раза в день за 30 мин до еды.
Физиотерапевтические процедуры особенно эффективны при выраженном болевом синдроме, что наблюдается при осложнении энтерита соляритом, неспецифическим мезаденитом и наличии спаек в брюшной полости. Больным можно назначать согревающие компрессы, аппликации парафина, подогретого до 46—48 °С, а также электрофорез анестезина или дикаина на живот по 20—30 мин (10—15 процедур). Применяют также ДМВ-терапию на область кишечника (30—40 Вт, продолжительность 10—12 мин ежедневно, 10—15 процедур на курс лечения).
ЛФК при хроническом энтерите направлена на стимуляцию обменных процессов, восстановление нарушенной регуляции кишечника. Лечебные комплексы следует назначать после прекращения диареи, так как физическая активность стимулирует двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Показаны упражнения для корпуса — повороты, наклоны и т. д., упражнения, расслабляющие брюшной пресс, стимулирующие диафрагмальное дыхание, дыхательные упражнения. После стихания клинических симптомов рекомендуются ходьба, упражнения с умеренной нагрузкой на брюшной пресс и усиленной на конечности.
Хронический колит — одно из наиболее распространенных заболеваний кишечника, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями и расстройствами функций толстой кишки. Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит).
Клиническая картина заболевания имеет много общего с функциональными расстройствами кишечника. Характерны боль ноющего или спастического характера в животе, чаще в левой подвздошной области, нарушения стула. Общее состояние больных вполне удовлетворительное. При пальпации живота определяются болезненные, спастически сокращенные или расширенные участки толстой кишки. К частым симптомам относятся вздутие живота, урчание в нем, повышенное образование газов. Длительные запоры сменяются частым скудным жидким или полуоформленным стулом. Характерны периоды так называемого «запорного поноса», когда после первых плотных порций кала появляется обильный жидкий зловонный кал.
С помощью эндоскопических методов (ректороманоскопия, колоно-фиброскопия) выявляют признаки воспаления, дистрофии и атрофии толстой кишки. Стенки кишки гиперемированы, отечны, с налетом слизи. При выраженном обострении она становится рыхлой, легко ранимой, с единичными эрозиями, петехиями. В этих случаях требуется тщательный дифференциальный диагноз с латентной формой неспецифического язвенного колита. При атрофии слизистая оболочка бледная с сетью просвечивающих через нее мелких сосудов, из-за отсутствия слизи стенка кишки выглядит сухой, тонус кишки часто снижен.
Гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки позволяет выявить диффузные воспалительные или атрофические изменения. Перечисленные выше симптомы хронического колита не являются патогномоничными и могут наблюдаться при всех заболеваниях органов пищеварения.
Прежде всего, сложности возникают при дифференциальной диагностике с функциональными расстройствами толстой кишки. Общность симптомов и отсутствие грубых структурных изменений стенки кишки при хроническом колите явились основанием для объединения хронического колита с функциональными заболеваниями в один синдром раздраженной толстой кишки. Однако большинство авторов, занимающихся этой проблемой, отстаивают традиционную точку зрения и дифференцируют колиты от функциональных расстройств толстой кишки. Часто приходится ориентироваться в основном на данные осмотра слизистой оболочки во время ректороманоскопии, так как гистологическое исследование биоптатов в повседневной клинической практике проводится недостаточно. В связи с этим рекомендуется шире дополнять эндоскопическое исследование гистологическим особенно в случаях, когда имеются видимые глазом морфологические изменения. Значительные трудности возникают и в процессе дифференциальной диагностики хронического колита с хроническим энтеритом. У больных хроническим колитом всасывание не нарушено и масса тела часто даже превышает нормальную. В сложных ситуациях для исключения заболеваний тонкой кишки рекомендуется проводить гистологическое исследование слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, назначать функциональные абсорбционные тесты.
Особенно ответственна дифференциальная диагностика хронического колита с опухолью толстой кишки. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследование больных с симптоматикой колита является одной из форм активного поиска онкологических заболеваний.
В период обострения назначают диету № 4а. В ее состав включают черствый белый хлеб, обезжиренные слабые мясные и рыбные бульоны, паровые блюда из мяса и рыбы, протертые каши на воде, яйца всмятку, паровые омлеты, кисели, отвары и желе из черники, черемухи, груши, айвы, шиповника, чай, кофе и какао на воде.
По мере стихания обострения в рацион добавляют сухой бисквит, печенье, супы с разваренными крупами, вермишелью и овощами, запеканку из вареных овощей, каши с добавлением молока, неострый сыр, свежую сметану, печеные яблоки, варенье, сливочное масло (диета № 4б).
После наступления ремиссии больным рекомендуют ту же диету, но менее механически щадящую: все блюда дают в непротертом виде, добавляют нежирную ветчину, вымоченную сельдь, сырые овощи и фрукты, соки. Разрешаются также укроп, зелень петрушки, заливная рыба, язык и черная икра (стол № 4в).
Больным с выраженным запором показаны продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон (овощи, фрукты, зерновые продукты, особенно пшеничные отруби). Отруби надо заливать кипятком на 20—30 мин, затем слить воду и добавлять их в каши, суп, кисель или употреблять в чистом виде, запивая водой. Доза отрубей от 1 до 9 столовых ложек в день. После устранения запоров следует продолжить прием их в количествах, обеспечивающих самостоятельный стул 1 раз в 1—2 дня. Рекомендуется употребление хлеба с повышенным содержанием отрубей.
При хроническом колите с преобладанием поноса назначают вяжущие и адсорбирующие препараты (например, белой глины 1 г; карбоната кальция 0,5 г, дерматола 0,3 г в виде болтушки перед едой 3 раза в день).
При отсутствии эффекта, что обычно бывает связано с сопутствующим дисбактериозом, назначают антибактериальные препараты на 7—10 дней (энтеросептол, интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, невиграмон 0,5 г 4 раза в день, нитроксолин по 0,05 г 4 раза в день или бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день).
При метеоризме рекомендуется активированный уголь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день, настой листа мяты перечной, цветков ромашки.
Больным с атоническими вариантами нарушения моторной функции кишечника целесообразно назначать реглан (церукал) по 0,01 г 3 раза в день, при спастических формах нарушения моторики — антихолинергические и спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04 г 4 раза в день, папаверина гидрохлорид по 0,04 г 3—4 раза в день, платифиллина гидротартрат по 0,005 г 3 раза в день, метацин по 0,002 г 2 раза в день).
При водной диарее различного происхождения в качестве симптоматического средства можно применять имодиум по 0,002 г 2 раза в день, клонидин (клофелин) по 0,075 мг 3 раза в день, верапамил по 0,04 г 2—3 раза в день. В связи с гипотензивным действием клонидин не следует применять у больных с пониженным АД.
С целью повышения реактивности организма назначают под кожу экстракт алоэ (по 1 мл/сут, 10—15 инъекций), пеллоидин (внутрь по 40—50 мл 2 раза в день за 1—2 ч до еды).
Обязательный компонент комплексной терапии — физиотерапия. Рекомендуются сеансы электрофореза аналгезирующих смесей, хлорида кальция и сульфата цинка. Больным с гипомоторными вариантами колитов показаны диадинамические токи, амплипульс-терапия. Полезно легкое тепло (постоянное ношение согревающего пояса «Варитекс», «Медитрекс», а также согревающие компрессы).
При проктосигмоидите назначают микроклизмы (ромашковые, таниновые, протарголовые), при проктите — свечи («Анестезол», «Неоанузол» и др.).
После выписки из стационара рекомендуют прием бификола или колибактерина по 5 доз 3 раза в день в течение 1 мес., отвары и настои лекарственных растений. Например, при колитах с преобладанием запора используют следующие сборы: а) ромашка, кора крушины, петрушка; б) календула, душица, лист сенны. При преобладании поноса: а) ольховые соплодия, мята, шиповник; б) шалфей, зверобой, крапива, черемуха; в) семя льна, черника, лапчатка, укроп. Компоненты каждого сбора следует смешать в равных количествах, 2 столовые ложки смеси залить 250 мл кипятка, настоять 20 мин (желательно в термосе). Процедить и принимать по ? стакана утром натощак и на ночь перед сном. Каждый из сборов принимают в течение месяца, последовательно. Курсы можно повторять 2 раза в год.
Трудоспособность больных при средней тяжести и тяжелых формах хронических колитов, особенно сопровождающихся поносом, ограничена. Им не показаны виды работ, связанные с невозможностью соблюдать режим питания, частые командировки.
Санаторно-курортное лечение показано в специализированных бальнеологических санаториях (Боржоми, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец).
Важную роль в терапии играют психотерапевтические методы лечения.
Источник