Энтериты и колиты стандарт

  ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

  Воспалительно-дистрофический и атрофический процесс в слизистой оболочке тонкой и толстой киш­ки с периодическими или постоянными нарушения­ми функций органа.

  В клинической практике сложно различать нару­шения работы только тонкой или толстой кишки.

  Этиология:

— бактериальные токсины;

— деконъюгированные желчные кислоты;

— медиаторы воспаления;

— токсические вещества и лекарственные препа­раты (НПВС, цитостатики, антибиотики, слабитель­ные из группы антрагликозидов);

— нарушение питания;

— наследственные конституционные факторы;

— длительные запоры;

— ионизирующее излучение;

— заболевания желудочно-кишечного тракта.

  Патогенез

— повреждение слизистой оболочки кишечника;

— развитие дисбактериоза;

— развитие кишечной диспепсии (бродильной, гни­лостной, смешанной);

— сенсибилизация организма к аутомикрофлоре;

— формирование ферментопатии.

  Классификация

  Термин «хронический энтероколит» без указания этиологии заболевания и подтвержденных морфоло­гических признаков воспалительного процесса в сли­зистой оболочке кишечника не является полноцен­ным диагнозом или нозологическим понятием и не употребляется в номенклатуре ВОЗ (МКБ-10).

  По МКБ-10 хронический энтероколит входит в 5-ю группу «Неинфекционный энтерит и колит» XI класса «Болезни органов пищеварения».

  Она вклю­чает в себя:

1) болезнь Крона (регионарный энтерит):

— гранулематозный энтерит;

— болезнь Крона тонкой кишки, толстой кишки;

— другие разновидности болезни Крона;

2) язвенный колит:

— язвенный (хронический) энтероколит;

— язвенный (хронический) илеоколит;

— язвенный (хронический) проктит;

— язвенный (хронический) ректосигмоидит;

— псевдополипоз ободочной кишки;

— мукозный проктоколит;

3) другие неинфекционные гастроэнтериты и ко­литы:

— радиационный, токсический, аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

— неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

  При установлении диагноза необходимо учитывать также:

1) характер функциональных нарушений:

— моторные;

— диспепсические;

2) характер морфологических изменений:

— поверхностные;

— атрофические;

3) степень тяжести:

— легкая форма;

— среднетяжелая форма;

— тяжелая форма;

4) фазу заболевания:

— обострение;

— ремиссия (частичная, полная);

5) осложнения.

  Клиника

  Основные синдромы:

— недостаточности пищеварения (мальдигестии);

— недостаточности всасывания (мальабсорбции);

— экссудативной энтеропатии;

— дискинетический.

  При развитии патологического процесса преиму­щественно в тонкой кишке отмечаются нарушения пищеварения и всасывания, возникает выраженная кишечная интоксикация и интоксикация из-за нару­шения всасывания.

  При развитии патологического процесса в толстой кишке формируются, главным образом, нарушения моторики.

  При хроническом энтерите развиваются:

— состояние мальдигестии: вздутие живота (ме­теоризм), неприятные ощущения, боли в области пуп­ка, урчание, нарушение стула — кашицеобразный, непереносимость молока, кал светло-желтого цвета, почти без запаха, содержит много жирных кислот;

— состояние мальабсорбции: при малом всасыва­нии нарушаются белковый, жировой, углеводный, минеральный виды обменов, изменяется водно-соле­вой обмен, развиваются трофические нарушения — снижение массы тела, остеопороз, ломкость ногтей, выпадение волос, истончение кожи, анемия, невро­тическое состояние, стул обильный — полифекалия, не очень частый, светло-желтого цвета;

— состояние экссудативной энтеропатии (кишеч­ная гиперэкссудация): повышение проницаемости слизистой оболочки кишки, увеличивается поступление в ее просвет белков плазмы (альбумина, гамма-глобулина), усиливается их катаболизм, стул ча­стый, жидкий, обильный, зловонный, золотистого цвета, резкая слабость, позывы к дефекации после еды, дефекация сопровождается холодным потом, дрожанием рук (характерно для болезни Менетрие, спру-целиакии, болезни Крона, туберкулеза, болез­ни Уиппла, радиационного энтерита, лимфомы ки­шечника);

— при нарушении секреторной, экссудативной и моторной функции отмечаются терминальный илеит (болезнь Крона), лекарственные энтериты, радиаци­онные энтериты.

При хроническом колите развиваются:

— состояние дискинезии: схваткообразные боли в животе с локализацией в подвздошной области, мо­гут быть боли около пупка (при поражении попереч­но-ободочной кишки), кал фрагментированный, оку­танный слизью, нет непереваренных остатков пищи, вздутие живота, чередование поносов и запоров, лож­ные позывы;

— при пальпации болезненность толстой кишки, отдельные участки спастически сокращены, повыше­ние температуры тела, похудание.

  Лабораторно-диагностическое исследование

— исследование общего анализа крови (лейкоци­тоз, возможны лейкопения, увеличение СОЭ, анемия);

—   биохимическое исследование крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипоглобулинемия, гипокальциемия, гипокалиемия);

— иммунологическое исследование крови (опреде­ление состояния иммунного ответа, определение уров­ня SlgA);

— определение активности энтерокиназы и щелоч­ной фосфатазы в кишечном соке;

— копрологическое исследование кала (объем, структура, содержание продуктов распада, клетчат­ки, эозинофилов и др.);

— исследование кала на дисбактериоз (с обязатель­ным определением иерсиний, кампилобактеров, клебсиелл и других более редких микроорганизмов);

— ректороманоскопия (изменения в прямой и сиг­мовидной кишках);

— колоноскопия (изменения в толстой кишке) с забором биопсийного материала;

— ирригоскопия (для исключения других заболе­ваний толстой кишки);

— гистоморфологическое исследование биопсийного материала, определение пристеночного пищеварения;

— аллергические пробы;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

  Другие формы хронического энтероколита:

— Болезнь Крона — воспалительное рецидивиру­ющее заболевание, характеризующееся преимуще­ственно гранулематозными, язвенно-некротическими и рубцово-стенозирующими процессами в стенке пи­щеварительного тракта, носящими ограниченный, сегментарный характер:

— этиология и патогенез заболевания остаются не­известными; чаще поражается дистальный участок

подвздошной кишки; стенка кишки отечна, под се­розным покровом бугорки (гранулемы), увеличены регионарные лимфатические узлы, в тяжелых случа­ях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи;

— появляется резкая боль в правой подвздошной области, рвота, поносы, высокая температура тела, что напоминает острый аппендицит; при хронический формах боли в животе, поносы с наличием слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, субфебрилитет, при пальпации болезненность над зоной поражения, по­являются артриты, ириты, узловая эритема, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия;

— прогноз относительно благоприятный.

  Неспецифический язвенный колит — хрони­ческое заболевание неизвестной этиологии, с воспа­лительным процессом и развитием геморрагий, язв и гноеобразования в толстой кишке, протекающее с периодами ремиссий и обострений:

— этиология и патогенез неизвестны, часто соче­танные с крапивницей, бронхиальной астмой, гломерулонефритом и другими аллергозами;

— боли в животе, учащенный жидкий стул с при­месью кровяной слизи, гноя или чистой крови, тенезмы, лихорадочное состояние, слабость, недомогание, бледность, пальцы в виде «барабанных палочек», бо­лезненность по ходу толстой кишки, увеличенный край печени, в крови гипохромная анемия, лейкоцитоз, по­вышение СОЭ, гипопротеинемия, гиперглобулинемия;

— прогноз неблагоприятный.

  Течение

  Длительное, прогрессирующее.

  Осложнения

— перфорация язв при язвенном колите;

— кишечные кровотечения;

— сужение просвета кишки (при рубцевании язв);

— спаечный процесс (перивисцерит).

Дифференциальная диагностика

— бактериальная, амебная дизентерии, лямблиоз;

— спру-целиакия (глютеновая энтеропатия) харак­теризуется непереносимостью белка, содержащегося в пшенице, рже, ячмене, овсе, просе, сопровождает­ся мальабсорбцией (чаще наблюдается среди женщин), диарея с полифекалией и стеатореей, нарушение об­мена веществ, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, метеоризм, вздутие живота, боли в брюшной полости, распластанный живот, шум плеска в слепой кишке, потеря массы тела, полигиповитаминоз и тро­фические нарушения (сухость кожи, глоссит и др.);

— экссудативная энтеропатия — прогрессирующее заболевание неясной природы, характеризуется рас­ширением лимфатических сосудов кишечной стенки и повышенной экссудацией плазменного белка в про­свет тонкой кишки;

— болезнь Уиплла (интестинальная липодистрофия, идиопатическая стеаторея) — редкое заболевание с поражением тонкой кишки и нарушением всасыва­ния жиров (чаще встречается у мужчин), начинается незаметно с полиартралгий или умеренных поносов, быстро прогрессирует, нарушается кишечное пище­варение и всасывание, развивается общее истощение, слабость, коликообразные боли в животе, стул обиль­ный, светлый, пенистый или мазевидный, сухой ка­шель, субфебрилитет, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки полисерозита, лабо­раторные исследования малоинформативны, в пользу диагноза свидетельствуют полиартралгии, полилимфаденопатии, данные биопсии тонкой кишки;

— аппендицит — воспаление червеобразного отрос­тка, начинается с болей в правой подвздошной облас­ти, могут отмечаться боли в эпигастрии, коликоподобные, нарастающие, больные беспокойны, лежат на пра­вом боку с согнутыми ногами, положительный синдром Ситковского (поворот влево усиливает боль), повыше­нно температуры тела, однократная рвота, задержка стула (реже понос), при пальпации болезненность в точке Мак-Бернея (середина линии, соединяющая пу­пок с передневерхней осью подвздошной кости), поло­жительные симптомы Щеткина-Блюмберга (боль уси­ливается при резком отнятии руки от живота) и Ровзинга, в крови увеличенный лейкоцитоз, СОЭ;

— рак тонкой кишки встречается редко (0,035%), отмечаются симптомы хронического энтерита — боль в животе, чередование поносов и запоров, слабость, похудание, анемия, лихорадка, в поздних стадиях течения развиваются признаки стенозирования, рво­та, кишечные кровотечения;

— рак толстой кишки встречается часто (0,2— 1,9%), чаще у мужчин, наличие неспецифических симптомов слабости, потери аппетита, похудания, метеоризма, неустойчивого стула, диагностируется на поздних стадиях;

— карциноид — опухоль, исходящая из хромаффинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки, продуцирующих серотонин, реже располагается в же­лудке, толстой кишке, проявляется карциноидным синдромом — приступы с покраснением верхней по­ловины тела и чувством жара, сердцебиением, голов­ной болью, поносами со схваткообразными болями в животе, приступы удушья, отеки, олигоурия, дрожа­ние, повышение температуры тела, для установления диагноза проводится рентгенологическое исследова­ние, определение серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.

  Лечение

1) диета № 4, 4а, 4б, содержащая белок, легкоусвояемые жиры, углеводы;

2) элиминационные диеты при ферментопатиях:

— при лактозной недостаточности исключаются молоко и кисломолочные продукты;

— при глютеновой энтеропатии исключаются про­дукты из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя;

3) антисептики: интетрикс, эрсефурил, фуроксазид (воздействуют на микрофлору, включая штаммы- мутанты);

4) эубиотики, препараты нитрофуранового ряда: фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день;

5) вяжущие средства смекта, препараты висмута, полифепан, билигнин, энтеросгель и др.;

6) коррекция метаболических нарушений: парен­теральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К, препаратов кальция;

7) коррекция дефицита панкреатических фермен­тов (креон, панзинорм, мексаза);

8) восстановление микроэкологии кишечника:

— пробиотики — энтерол, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, апилак, нарине, просимбиофлор, симбиофлор-1, симбиофлор-2;

— пребиотики — яблочный, свекловичный уксу­сы, содержащие пектин;

9) физиотерапевтическое лечение;

10) при синдроме мальабсорбции витамины, мик­роэлементы, ферментные препараты (креон, панцит­рат, панзинорм и др.), при тяжелом течении глюкокортикоиды короткими курсами (20-40 мг в день) 1,5—2 месяца;

11) при лекарственных энтеритах исключаются провоцирующие препараты;

12) при ишемическом энтерите назначаются ангиопротекторы и антиагреганты (продектин, курантил, трентал, дицинон, компламин);

13) при болезни Уиплла: бисептол 480 мг 2 раза в день (12 месяцев), тетрациклин по 2 г в сутки в тече­ние 6-12 месяцев, лечение до 2 лет;

14) при болезни Крона: холинолитические средства (атропин сульфат, платифиллин), обволакивающие и вяжущие средства, ферменты (панкреатин, фестал, креон), препараты железа при анемии, витамины С, В6, В12, фолиевая кислота, переливание плазмы, аль­бумина, белковых гидролизатов, антисептики, фуразолидон, хирургическое лечение при отсутствии эф­фекта от терапии и развитии осложнений;

15) при неспецифическом язвенном колите: противогистаминные препараты (супрастин, димедрол), поливитамины, антисептики, глюкокортикоиды по 60-120 мг в сутки, хирургическое лечение при от­сутствии эффекта от терапии, развитии осложнений;

16) при спру-целиакии: соблюдение аглиадиновой диеты (рис, гречка, кукуруза, картофель, саго, мясо, творог, бобовые, витамины, ограничение жира, ис­ключение молока и молочных продуктов), глюкокор­тикоиды 20-40 мг в сутки, ферментные препараты, желчегонные средства, пребиотики и пробиотики, антисептики, витамины В1, В2, В6, В12, фолиевая, ас­корбиновая и никотиновая кислоты, при дефиците железа ферроплекс, глюконат кальция, хлорид калия;

17) при карциноидном синдроме длительная тера­пия синдостатином (октреотид).

  Прогноз

  В зависимости от нозологической формы заболевания.

  Профилактика

— борьба с острыми инфекциями желудочно-ки­шечного тракта;

— исключение интоксикаций;

— правильное регулярное питание;

— достаточное количество витаминов.