Эпидемиологические особенности современной кори
О проблеме рассказывает: Трифонов Владимир Александрович – заведующий кафедрой эпидемиологии и дезинфектологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кандидат медицинских наук, Заслуженный врач Республики Татарстан. В 1984 году защитил кандидатскую диссертацию “Прогнозирование заболеваемости вирусным гепатитом А”. Под руководством Владимира Александровича сотрудники кафедры участвуют в работе Аттестационной комиссии ФГУЗ «Центр госсанэпиднадзора в РТ», аттестационной комиссии МЗ РТ по аттестации врачей – эпидемиологов; оказывают консультативную помощь врачам-эпидемиологам г. Казани и Республики Татарстан, рецензируют аттестационные работы врачей эпидемиологов, методические рекомендации, пособия, статьи преподавателей других вузов и принимают участие в работе конференций и семинаров по профилактике полиомиелита, гриппа, ВИЧ-инфекции.
Корь — острая антропонозная инфекция, вызываемая вирусом Polynosa morbillorum, распространяющаяся с помощью аэрозольного механизма передачи и клинически характери-зующаяся лихорадкой, общей интоксикацией организма, этапными пятнисто-папулезными высыпаниями на коже, поражением слизистой оболочки глаз и верхних дыхательных путей.
Несмотря на резкое снижение заболеваемости корью в настоящее время она по прежнему остается инфекцией с высокой эпидемиологической, социальной и экономической значимостью. По данным ВОЗ корью ежегодно переболевает не менее 40 млн. детей, причем регистрируется не более 10% из них. Эксперты ВОЗ считают, что корь является одной из ведущих причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на широкое применение высокоэффективной вакцины. Так, в 2008 г. во всем мире зарегистрировано 164000 случаев смерти от кори (в основном пострадали дети в возрасте до пяти лет), что составляет почти 450 случаев в день. Значительная часть (более 95%) случаев смерти от кори происходит в странах с низким уровнем дохода, имеющих слабые инфраструктуры здравоохранения, низкую обращаемость населения. Достигнутые успехи в борьбе с корью в экономически развитых странах позволили в 1997 году экспертной группе советников Европейского региона ВОЗ предложить программу элиминации кори.
В Российской Федерации в результате осуществляемой массовой иммунизации с 1967 года динамика заболеваемости корью снизилась с 700-800 случаев на 100 тысяч населения до единичных случаев (в 650-2000 раз), достигнув в 2002 г. самого низкого показателя, в 2009 г. зарегистрирован 101 случай заболевания корью. Подсчитано, что живая коревая вакцина ежегодно экономит России более 50 млн. рублей. В Республике Татарстан случаи кори не регистрируются с 2006 года.
Вирус имеет геном в виде однонитчатой РНК, существует один геновариант возбуди-теля. Возбудитель, вызывающий подострый склерозирующий панэнцефалит, по структуре генома подобен, но не идентичен вирусу кори. Вирус кори чувствителен к факторам внеш-ней среды – легко разрушается даже при слабом рассеянном свете, при нагревании до 560С в течение 30 мин., в кислой среде, однако он может сохраняться в высохшем отделяемом верх-них дыхательных путей больного при комнатной температуре в течение нескольких дней.
Источником возбудителя инфекции может быть только больной корью человек независимо от клинической формы заболевания, который выделяет вирус в течение 4 дней до и первые 4 дня наступления периода кожных высыпаний. Высоко контагиозный вирус кори распространяется при кашле и чихании (воздушно-капельный путь), с потоками воздуха при отсутствии изоляции он может разноситься на значительные расстояния по этажам здания.
Возможно также распространение вируса с ядрышками высохших капелек слизи (воз-душно-пылевой путь), тесных личных контактах или непосредственном контакте с инфици-рованными выделениями из носоглотки.
Инкубационный период при кори составляет 8-17 дней. При типичном течении кори различают три периода: катаральный, появления сыпи и период пигментации. Первым приз-наком заболевания корью обычно является значительное повышение температуры, которое наступает примерно через 10-12 дней после воздействия вируса и продолжается от 4 до 7 дней. На этой начальной стадии могут появляться насморк, кашель, покраснение глаз и слезо-течение, а также мелкие белые пятна на слизистой поверхности щек. Через несколько дней появляется сыпь, обычно на лице и верхней части шеи. Спустя примерно три дня сыпь рас-пространяется по телу и, в конечном итоге, появляется на руках и ногах. Она держится 5-6 дней и затем исчезает. В среднем, сыпь выступает через 14 дней (от 7 до 18 дней) после воз-действия вируса. Отличительными особенностями кори у взрослых являются резко выражен-ная гипертермия и интоксикация при слабом катаральном синдроме. К атипичным формам кори относятся тяжелые варианты клинического течения: гипертоксические, осложненные инфекционно-токсическим шоком; геморрагические, при которых отмечаются множествен-ные кровоизлияния в кожу, слизистые. Переболевшие приобретают пожизненный постинфек-ционный иммунитет.
Большинство смертельных случаев от кори происходит из-за осложнений. Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте до пяти лет или взрослых людей старше 20 лет. Самые серьезные осложнения включают слепоту, энцефалит (инфекцию, приводящую к на-буханию мозга), тяжелую диарею и связанную с ней дегидратацию, ушные инфекции и тяже-лые инфекции дыхательных путей, такие как пневмония. Среди групп населения с высокими уровнями недостаточности питания и при отсутствии надлежащей медицинской помощи до 10% случаев заболевания корью заканчиваются смертельным исходом.
Система эпидемиологического надзора за корью включает: динамическое слежение за заболеваемостью (текущий и ретроспективный эпидемиологический анализ), динамическое слежение за иммунологической структурой населения (анализ состояния привитости, а также результатов выборочного серологического обследования отдельных возрастных групп насе-ления), активное выявление больных путем обследования лиц с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой из расчета не менее 2 человек на 100 тысяч населения субъекта Рос-сийской Федерации, слежение за клиническим проявлением инфекций (учет различных форм и тяжести течения заболевания, частоты возникновения и характера осложнений, лабораторное подтверждение диагноза), оценку эффективности профилактических и противоэпидеми-ческих мероприятий, оперативную разработку управленческих решений по улучшению эпи-демиологической ситуации.
Профилактика кори осуществляется с помощью живой коревой вакцины в возрастах 12 мес. и 6 лет, а также взрослых до 35 лет, не имеющих сведения о прививках с охватом 98-99% подлежащих. У лиц, получивших прививку в 95-97% вырабатывается иммунитет, защи-щающий от заболевания, предотвращающий развитие тяжелых форм заболевания и осложне-ний.
При выявлении заболевшего (подозрительного) корью в учреждение Роспотребнадзо-ра подается экстренное извещение, а при регистрации групповых заболеваний (более 5 сл.) внеочередное донесение в Федеральную службу Роспотребнадзора. Больного госпитализиру-ют по клиническим и эпидемиологическим показаниям (посещавших закрытые детские уч-реждения, проживающих в общежитиях, неблагоприятных бытовых условиях), диагноз кори подтверждается лабораторно путем обнаружения нарастания IgM-противокоревых антител. Незамедлительно проводится эпидемиологическое обследование очага инфекции, выявление общавшихся, больных и подозрительных в окружении заболевшего, их прививочный анам-нез. Общавшиеся любого возраста не привитые или не имеющие сведения о прививках под-лежат однократной иммунизации. Дезинфекция в очаге не проводится.
В Республике Татарстан, как и в России, продолжается реализация третьего этапа про-граммы ликвидации кори к 2010 году, предусматривающего сертификацию территорий свободной от кори.
Источник
В 2012 г. началось осуществление нового Глобального стратегического плана по борьбе против кори и краснухи, который охватывает период 2012–2020 гг. [1]. Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации (СКГЭ) пришла к выводу, что глобальные промежуточные цели и цели элиминации кори, поставленные на 2015 г., не были достигнуты из-за сохраняющихся пробелов в охвате населения иммунизацией. Для стабилизации ситуации, достигнутой на сегодняшний день в области борьбы с корью, СКГЭ рекомендует уделять повышенное внимание улучшению систем иммунизации в целом. Цель на конец 2020 г. — достичь элиминации кори и краснухи по крайней мере в пяти регионах ВОЗ. Основываясь на нынешних тенденциях в охвате вакцинацией против кори и заболеваемости корью, ВОЗ будет продолжать укреплять глобальную лабораторную сеть для обеспечения своевременной диагностики кори и следить за международным распространением вирусов кори в целях применения более скоординированного подхода к проведению мероприятий по вакцинации и снижению смертности от этой предотвратимой с помощью вакцин болезни [1]. Однако, несмотря на все усилия мирового сообщества по борьбе с корью, заболеваемость корью продолжает расти.
По данным Всемирной организации здравоохранения неблагополучная ситуация по кори сохраняется во многих странах мира [1]. С начала 2019 г. число случаев заболеваний корью продолжает расти. Согласно предварительным глобальным данным, в первые три месяца 2019 г. число зарегистрированных случаев заболевания увеличилось на 300 процентов по сравнению с аналогичным периодом 2018 г. Отмечается ряд стран, в которых в настоящее время регистрируются вспышки кори. Такими странами являются Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Мадагаскар, Мьянма, Филиппины, Судан, Таиланд и Украина. В основном болеют дети младшего возраста.
За последние месяцы резкий рост заболеваемости происходит также в странах, в которых охват вакцинацией в целом является достаточно широким, в том числе в Соединенных Штатах Америки, Израиле, Таиланде и Тунисе.
В Европейском регионе регистрируется беспрецедентный рост заболеваемости кори за последние 10 лет. Известно о 37 смертельных случаях заболеваний. Наиболее пострадавшие страны — Украина и Грузия.
Только за последний год на Украине показатель больных корью составил 84,9 на 100 тыс. населения, в Грузии — 39,6, в Черногории — 32,4, в Греции — 26,1, в Румынии — 8,4, в Молдове — 7,7, во Франции — 4,3, в Италии 4,2 [2].
В наступившем 2019 г. неблагополучная ситуация продолжается. Из-за эпидемии кори Польша намерена запретить въезд непривитым гражданам Украины. По данным Минздрава Украины только за период с 28 декабря 2018 г. по 3 января 2019 г. в стране заболело 2305 человек. Минздрав Грузии 18 января 2019 г. объявил об эпидемии кори, когда за 2 недели было зарегистрировано более 300 случаев инфекции.
В Российской Федерации за период с января по декабрь 2018 г. зарегистрировано 2538 случаев кори, за аналогичный период 2017 г. было зарегистрировано 725 случаев кори, что отмечает рост заболеваемости в 3,5 раза [2]. Системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволяют не допустить распространение инфекции.
Случаи кори в России регистрируются преимущественно среди не привитых лиц, которые не получили прививки в связи с отказом, медицинскими противопоказаниями или при отсутствии постоянного места жительства. Большинство случаев кори связаны с завозом инфекции из-за рубежа, что подтверждается углубленными молекулярно-генетическими исследованиями.
С группами непривитого населения проводится системная работа. Особое внимание уделяется кочующему населению по причине сложности проведения плановой иммунизации, среди которого и возникают очаги распространения инфекции, а также родителям, не желающим прививать своих детей [3–5].
С началом 2019 г. ситуация с заболеваемостью корью в Москве не улучшается. Особую актуальность для врачей общей практики, терапевтов, инфекционистов приобретает умение дифференцировать корь с другими инфекционными заболеваниями. Необходимо принимать во внимание особенности течения болезни на современном этапе [6, 7]. Нарушение этапности высыпаний, наличие диарейного синдрома, тошноты, рвоты являются нередкими признаками течения кори сегодня.
Дифференциальная диагностика кори
Дифференциальную диагностику в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРВИ. Решающим признаком является вид слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки. При гриппе и ОРВИ она чистая, блестящая, умеренно гиперемированная, влажная, пятна Филатова–Коплика отсутствуют.
При гриппе более выражены симптомы интоксикации, в том числе боль в области надбровных дуг, интенсивность головной боли, боль при движении глазных яблок, мышечная боль.
В период высыпаний корь дифференцируют чаще всего с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококкемией, с токсико-аллергической реакцией на ампициллин у больных Эпштейна–Барр-вирусным инфекционным мононуклеозом.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика митигированной кори с краснухой. Решающими являются данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и результаты исследования парных сывороток в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с коревым и краснушным диагностикумами. В настоящее время для разграничения данных болезней используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА).
Для повышения эффективности дифференциальной диагностики кори в амбулаторных условиях нами был разработан алгоритм диагностики кори (рис.) [6].
Особенности течения кори в разных возрастных группах
Следует принимать во внимание, что у взрослых болезнь протекает с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Катаральный период может затягиваться до 6–8 суток. Пятна Филатова–Коплика–Бельского сохраняются дольше, чем у детей, до 3–4 дня высыпания на коже. Сыпь обильная, крупнопятнисто-папулезная, часто сливается, может иметь геморрагический характер.
При этом у детей корь протекает легче, менее выражена интоксикация и лихорадка. Сопровождается одутловатостью лица, катаральной ангиной, грубым, лающим кашлем, стенозированным дыханием. Пятна Филатова–Коплика–Бельского исчезают в первые два дня сыпи [8, 9].
Диагностические ошибки в периоде высыпания чаще бывают при атипичном течении болезни (митигированная корь, корь со злокачественным течением — гипертоксическая, геморрагическая).
Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших иммуноглобулин человека нормальный или, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова–Коплика–Бельского могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая.
Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавым стулом, гематурией. При этой форме может быстро наступить летальный исход.
Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.
Осложнения
Из осложнений кори, требующих особой тактики, следует отметить наиболее частые — бронхиты, пневмонии, острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания (ложный круп). Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, а также отиты, евстахеиты, синуситы, пиелонефриты, ангины, которые чаще появляются в периоде пигментации. Наиболее тяжелым и часто грозным осложнением кори являются менингоэнцефалит и серозный менингит. На фоне казалось бы типичного течения кори появляются общемозговые симптомы — резкая головная боль, рвота, двигательное возбуждение, спутанность и расстройства сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Важным является тот факт, что чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение болезни.
Профилактика
Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.
Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше.
Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции [10–12]. Принятие мер по борьбе с корью требует различных подходов, призванных обеспечить своевременную вакцинацию детей, причем особое внимание должно уделяться обеспечению доступа к первичной медико-санитарной помощи, высокому качеству и ценовой доступности соответствующих услуг. Кроме того, необходимы информационно-разъяснительные кампании и мероприятия, направленные на повышение осведомленности населения относительно значения вакцинации и опасности предотвращаемых вакцинацией заболеваний.
Эффективность достигается от применения двух доз безопасной вакцины. Тем не менее на протяжении нескольких лет глобальный охват первой дозой вакцины от кори не меняется, оставаясь на уровне 85 процентов. Это меньше 95 процентов — показателя, необходимого для предотвращения вспышек заболевания, поэтому многие люди и многие группы населения подвергаются риску. Охват второй дозой вакцины, хотя и расширяется, составляет 67 процентов.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям иммунизации подлежат:
- дети в возрасте 12 месяцев (вакцинация) и в 6 лет (ревакцинация);
- лица до 35 лет (включительно) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
- взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы, лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ) ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори;
- лица в возрасте от 12 месяцев без ограничения возраста, имевшие контакт с больным корью (при подозрении на заболевание), ранее не привитые, не болевшие, не имеющие сведений или однократно привитые против кори.
Для иммунизации применяются иммунобиологические лекарственные препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном законодательством порядке согласно инструкциям по их применению. После двукратной иммунизации защитный титр антител определяется у 95–98% вакцинированных.
Для иммунизации используют моновакцины: вакцина коревая культуральная живая сухая (Россия), Рувакс (Франция); комбинированные вакцины М-М-R II (для профилактики кори, паротита и краснухи) (США) и Приорикс (для профилактики кори, паротита и краснухи) (Великобритания).
На сегодняшний день вакцинация от кори показала высокую эффективность в предотвращении случаев заболевания инфекцией, а также значительное уменьшение количества смертельных исходов в результате неблагоприятного течения заболевания.
Применение алгоритма диагностики кори позволяет быстро и эффективно установить диагноз кори, провести дифференциальную диагностику и своевременно изолировать пациента, тем самым предупреждая распространение данной инфекции.
Литература
- Корь. Информационный бюллетень ВОЗ. 2019. Новые данные эпидемиологического надзора за корью за 2019 г.
- О ситуации с заболеваемостью корью в России и зарубежных странах 11.02.2019 г. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php? ELEMENT_ID=11283.
- Тураева Н. В., Цвиркун О. В., Герасимова А. Г. и др. Активный эпидемиологический надзор за корью — опыт Российской Федерации. Труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М. П. Чумакова РАМН // Медицинская вирусология. 2015. № 2. С. 65–79.
- Липатов Д. А. Анализ заболеваемости корью в Российской Федерации в 2016 году и основные направления деятельности по ее профилактике // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2017. № 9. С. 21–25.
- Петрухина М. И., Ртищев А. Ю., Цвиркун О. В. Эпидемиология и профилактика кори // Медицинский алфавит. 2015. № 3. С. 62–64.
- Еремушкина Я. М., Вдовина Е. Т., Котив С. И., Кускова Т. К. Алгоритм диагностики кори в сложной эпидемической ситуации. Анализ клинических данных. // Инфекционные болезни. 2015. № 4. С. 76–82.
- Мамаева Т. А., Железнова Н. В., Наумова М. А. и др. Алгоритм лабораторного подтверждения и дифференциальной диагностики коревой инфекции в период элиминации кори в Российской Федерации // Инфекция и иммунитет. 2015. № 1. С. 55–62.
- Тимченко В. Н. и др. Корь у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2015. № 2. С. 52–58.
- Раев М. Б., Храмцов П. В., Бочкова М. С. и др. Диагностика кори: современные подходы, проблемы // Российский иммунологический журнал. 2017. № 3. С. 474–476.
- Алешкин В. А., Тихонова Н. Т., Герасимова А. Г. и др. Проблемы на пути достижения элиминации кори в Российской Федерации// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2016. № 5. С. 29–34.
- Цвиркун О. В., Тихонова Н. Т., Ющенко Г. В., Герасимова А. Г. Эпидемический процесс кори в разные периоды ее вакцинопрофилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. № 2 (81). С. 80–87.
- Костиков М. П., Шмитько А. Д., Соловьева И. Л. и др. Защищены ли от кори дети с аллергическими заболеваниями и часто болеющие после ревакцинации? // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017. № 4. С. 140–145.
Я. М. Еремушкина*, 1, кандидат медицинских наук
Т. К. Кускова*, кандидат медицинских наук
Е. Т. Вдовина**
А. В. Савина**
М. В. Богданова**
С. И. Котив**
* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** ГБУЗ ИКД № 2 ДЗМ, Москва
1 Контактная информация: janetta_e@mail.ru
DOI: 10.26295/OS.2019.59.87.008
Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе/ Я. М. Еремушкина, Т. К. Кускова, Е. Т. Вдовина, А. В. Савина, М. В. Богданова, С. И. Котив
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 32-35
Теги: вирус кори, дифференцирование, сыпь, диарея
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник