Эпидемиология кори в россии
Корь (Morbilli) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся катаральным синдромом, поражением слизистых полости рта, синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию.
Этиология: Моrbillivirus – вирус кори – РНК-овый парамиксовирус, обладает комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью.
Эпидемиология: источник – только больной корью человек (заразен с 2 последних дней инкубационного периода и до 5-ого дня с момента появления сыпи), путь передачи – воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности); индекс контагиозности 100%; дети первых 3 мес не болеют (есть врожденный иммунитет у матери; иммунитет после заболевания стойкий, пожизненный.
Патогенез: адсорбция вируса на эпителии слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы –> проникновение вируса в подслизистую оболочку и регионарные л. у.–> первичная репродукция вируса –> нарастающая волна вирусемии –> катаральное воспаление слизистых зева, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол, тонкой и толстой кишки (обусловлено эпителиотропностью вируса) –> специфическая аллергическая перестройка организма, вторичный иммунодефицит –> благоприятные условия для наслоения патогенной или условно-патогенной флоры с развитием осложнений (чаще со стороны дыхательной системы).
Классификация кори:
I. По типу:
1. типичная форма
2. атипичные формы: а) митигированная; б) абортивная; в) стертая; г) бессимптомная
2. По тяжести: а) легкая форма; б) среднетяжелая форма; в) тяжелая форма
3. По характеру течения: гладкое и негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
Клиническая картина типичной формы кори:
А) инкубационный период (9-17 дней)
Б) катаральный период (3-4 дня):
– постепенно нарастающее повышение температуры тела (до 38,5-39,0 °С)
– синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна)
– синдром катарального воспаления слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктив; первые симптомы – сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера, объективно – умеренная гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки
– на 2-3-й день катарального периода ухудшается состояние больного, кашель усиливается, становится резким, грубым, появляется гиперемия конъюнктив, отечность век, светобоязнь
– на мягком небе – энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета, слизистые щек гиперемированные, сочные, разрыхленные, пятнистые
– на 2-3-й день болезни появляются пятна Вельского-Филатова-Коплика (патогномоничный симптом) в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии, локализующихся у коренных зубов на слизистой щек, губ, десен
– иногда сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой десен – десквамация эпителия
– в начале болезни возможна дисфункция ЖКТ (вследствие поражения вирусом слизистой кишечника)
– в динамике характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение; перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи
В) период высыпания (с 4-5-ого дня болезни, длится 3-4 дня):
– появление синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома
– катаральный синдром проявляется частым, назойливым, иногда мучительным, грубым «лающим» кашлем, иногда с осиплостью голоса (ларинготрахеит), конъюнктивитом, ринитом; в первые 1-2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых щек, пятнистая энантема и пятна Вельского-Филатова-Коплика
– синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья, у части детей сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С
– синдром экзантемы – характерна этапность распространения сыпи: первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч, на 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сутки – на дистальные части рук и нижние конечности; морфологически сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, вначале мелкая, насыщенно-розового цвета, затем через несколько часов ее элементы увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, пятнисто-папулезные, средние и крупные; сыпь располагается как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи
– характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, губы сухие, в трещинах, глаза «красные».
– характерны изменения ССС: тахикардия, гипотензия, глухость тонов сердца, аритмия, на ЭКГ признаки дистрофического поражения миокарда
– в ОАМ возможно появление белка и цилиндром
Г) период пигментации (7-14 дней):
– с 3-го дня периода высыпаний сыпь быстро начинает темнеть, буреть (из-за образования гемосидерина) так же этапно и в том же порядке, как и появлялась; пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи; в ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.
– этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3-4-й день периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью
– состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, постепенно уменьшаются и к 7-9-му дню от начала высыпаний исчезают катаральные явления
– длительно сохраняется коревая анергия
Клиническая картина атипичных форм кори:
1) митигированная форма – развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь:
А) инкубационный период – удлинен до 21 дня
Б) катаральный период – отсутствует или сокращается до 1 дня, клинически легкие катаральные явления и незначительная интоксикация
В) период высыпания – укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности, слизистые щек чистые, энантемы и пятен Вельского-Филатова-Коплика нет
Г) период пигментации – укорочен, характерна бледная кратковременная пигментация с нарушением этапности
2) абортивная форма – начинается типично, однако затем через 1-2 дня заболевания клинические симптомы «обрываются» (исчезают), сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище, температура тела повышена только в первый день болезни
3) стертая форма – характерны слабые, быстро преходящие симптомы интоксикации и невыраженные катаральные явления
4) бессимптомная форма – клинические проявления отсутствуют.
Атипичные формы болезни выявляют по нарастанию титра специфических (противокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных.
Осложнения кори:
А) собственно коревые (первичные, специфические) – обусловлены непосредственно вирусом кори, являются по существу симптомами болезни, но выраженными в интенсивной форме: бронхит с явлениями бронхообструкции, ларингит с явлениями стеноза и др.; коревые осложнения возникают в острый период болезни и существуют параллельно с основными симптомами кори (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием), исключение – специфические поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит и др.), развивающиеся на 3-5-й день после появлении сыпи и позже
Б) вторичные (неспецифические) – вызываются другими возбудителями в любом периоде болезни, являются следствием вторичного инфицирования:
– неспецифические осложнения органов дыхания: некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты с развитием афонии и нередко стеноза гортани, пневмония со склонностью к абсцедированию, развитию пиопневмоторакса
– осложнения ЖКТ: катаральные, афтозные, некротические, язвенные, очень редко гангренозные (нома) стоматиты, энтериты, энтероколиты
– отиты (обусловлены распространением воспалительного процесса из зева), мастоидиты
– ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии
– гнойные блефариты, кератит, флегмона орбиты, приводящие к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнением роговицы, частичной или полной потерей зрения
По срокам развития осложнения могут быть:
А) ранними – возникают в остром периоде кори (катаральном, высыпания)
Б) поздними – возникают в периоде пигментации.
Диагностика кори:
1. Опорные клинико-диагностические признаки кори:
а) в катаральном периоде: контакт с больным корью; постепенное начало болезни; нарастающая температура тела; нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.); синдром поражения слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет); пятна Вельского-Филатова-Коплика (в конце периода)
б) в периоде высыпания: характерный эпиданамнез; этапное появление сыпи; сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию; появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела; нарастающая интоксикация; лихорадка и катаральный синдром выражены максимально; пятна Вельского-Филатова-Коплика (в начале периода); синдром поражения слизистой оболочки полости рта.
2. Вирусологический метод – выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи методами иммунофлюоресценции (ответ через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.
3. Серологический метод (РН, РСК, РТГА и др.) в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней; диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более; определение специфических коревых АТ методами встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, РИА (IgM – признак остро протекающей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания)
4. ОАК: в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменена.
Дифференциальная диагностика кори – см. вопрос 1.
Лечение кори:
1. Лечение обычно в домашних условиях. Показания к госпитализации:
– дети с тяжелыми формами болезни
– наличие осложнений болезни или сопутствующих заболеваний
– дети раннего возраста
– дети из социально незащищенных семей
– дети из закрытых детских учреждений
2. Важнейшая задача – предупредить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений: комната больного должна быть чистой, хорошо проветриваемой
3. Постельный режим в течение всего времени лихорадки и первые 2 дня после нормализации температуры, слежение за гигиеническим содержанием больного: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым р-ром калия перманганата или 2% р-ром натрия гидрокарбоната, обрабатывать конъюнктивы глаз 3-4 раза в день масляным р-ром ретинола ацетата, для профилактики стоматита чаще поить, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.), смазывать губы ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника; диета в острый период молочно-растительная, механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов; после снижения интоксикации добавляют мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаделек, запеканок из нежирных сортов мяса. Ребенка необходимо чаще поить (теплое молоко, чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, изюмный отвар).
4. Этиотропная терапия: РНК-аза (орошение слизистых полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях – в/м), рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон, реальдирон, интерлок). Ослабленным детям, детям раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.
АБ не назначают при неосложненной кори. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами АБ рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения (препараты выбора – пенициллины, цефотаксим, оксациллин)
5. Патогенетическая и симптоматическая терапия: для борьбы с кашлем – туссин, либексин, бромгексин, бронхикум, геломиртол, микстура с алтейным корнем, пертуссин; витамины (аскорбиновая кислота, витамин А, поливитамины с микроэлементами: аевит, олиговит, центрум), по показаниям – десенсибилизирующие средства (кларитин, тавегил)
6. Лечение осложнений: при гнойном конъюнктивите закапывать 20% р-р сульфацила натрия; при серозных или слизистых выделениях из носа закапывать детский нафтизин, галазолин, при гнойных выделениях из носа закладывать мази с АБ
Профилактика:
– больных изолируют до 5-го дня от начала высыпания; дезинфекцию не проводят, достаточно проветривание комнаты
– карантин на контактных, непривитых и не болевших корью в течение 17 дней с момента контакта; если детям в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь срок карантина удлиняется до 21 дня
– первые 7 дней с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, т. к. заразный период начинается с последних 2 дней инкубационного периода, минимальный срок которого 9 дней
– школьники старше второго класса карантину не подлежат
– экстренную активную иммунизацию в очаге проводят живой коревой вакциной всем здоровым детям старше 12 мес, у которых отсутствуют сведения о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания
– пассивная иммунизация проводится иммуноглобулином человеческим нормальным донорским контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори, детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям – ослабленным, реконвалесцентам; оптимальные сроки введения иммуноглобулина – не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин – 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего возраста)
– в детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования; наличие у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах, предупреждает от заболевания корью, при отсутствии противокоревых АТ у данной категории детей, иммуноглобулин человеческий нормальный донорский вводится детям раннего возраста 6,0 мл (3,0 мл и через 2 дня 3,0 мл), детям старшего возраста 9,0 мл (6,0 мл и через 2 дня 3,0 мл)
– специфическая профилактика: активная плановая иммунизация проводится живой коревой вакциной с 12-15 мес, ревакцинация – в 6 лет
Источник
От последних новостей о распространении кори в России может бросить в холодный пот. Ведь это какая-то старая болезнь, которую победили, и которая возвращаться в виде эпидемии никак не должна! Но, судя по данным СМИ, на карантин закрываются десятки школ, и даже московская Высшая школа экономики пугается кори до срыва лекций и закрытия одного из корпусов.
Запугать корью и создать вокруг нее шум просто. Эта инфекция очень заразна и угрожает в первую очередь детям.
Неудивительно, что в наши нервные времена болезнь тут же стала пропагандистской дубиной. Одни говорят, что вспышка кори в Европе пришла из бывшего СССР, а российские спецслужбы сделали все, чтобы «раскачать» эпидемию. На российском телевидении говорят противоположное: виноваты Европа, США и Украина (куда же без нее). Если вы склоняетесь к одной из этих версий, то прекратите читать пропаганду. Все гораздо прозаичнее.
Ну и кто тут у нас заражает корью?
Печальная аналитика появляется в медиа уже не первый год. На самом деле, инфекцию взяли на контроль в 1960-е годы, и до середины 2000-х случаи заболевания были единичны. Затем болезнь начала возвращаться, а в 2018 году в Европе количество инфицированных оказалось больше 2016 года в 15 раз – с инфекцией столкнулись 82 тысячи человек в 47 европейских странах.
Дело не в вирусе, а в нас. Несколько поколений людей, которые живут на Земле сегодня, оказались непривитыми.
По данным ВОЗ, ситуация противоречива: число привитых детей увеличивается, но вместе с тем поколенческих «лакун» с непривитыми не становится меньше. Пока эти провалы будут продолжаться, корь останется непобежденной.
Почему россияне не прививались от кори?
Об этом Laba.Media рассказал Иван Коновалов педиатр, инфекционист, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Пирогова.
В каждом поколении накапливался определенный процент тех, кто избежал вакцинации. Старшая группа неиммунизированных – это родившиеся в 1950-60-е годы. Тогда с прививками тоже были проблемы. Плановая вакцинация против кори в СССР была утверждена только в 1973 году, несмотря на массовое применение уже с 1968 года.
Младшая «неиммунизированная» группа россиян – это те, кто родился в 1980-1990-е годы. Коновалов поясняет: возраст их плановой вакцинации пришелся на тяжелые годы, которые сопровождались невероятным ударом по здравоохранению (призывы отказываться от вакцинации звучали со всех сторон, что на тот момент вылилось во вспышки дифтерии).
Но поколение 1990-х часто не получало детской прививки от кори из-за ложных противопоказаний, отказа родителей, нарушением системы обеспечения вакцинами, их транспорта, хранения и так далее. До середины 2000-х корь сдерживалась благодаря иммунитету предыдущих поколений, а после проблемы с вакцинацией стали очевидны.
Параллельно начались вспышки среди непривитых в странах Западной и Восточной Европы, откуда корь тоже ширилась. В итоге все эти поколенческие волны наложились друг на друга, и вспышка инфекции получилась более острая, чем раньше.
Сегодня больше 40-50% всех болеющих корью в России – это люди старше 18 лет, очень часто – те самые дети 90-х, которые создают семьи и рожают детей. Кстати, это плохая новость для младенцев.
Непривитая мать угрожает ребенку? Как так?
Когда привитая или переболевшая мать рожает ребенка, он приобретает от нее антитела. Они циркулируют в организме младенца примерно первые 6-12 месяцев жизни. Потом, примерно в годовалом возрасте, ребенку пора делать полноценную прививку от кори.
Но сегодня много молодых матерей не привито. То есть у них нет никаких антител, которые можно передать младенцу. Так что весь первый год ребенок остается уязвимым: до года прививку против кори не делают. И именно среди детей первого года жизни отмечаются особенно тяжелые случаи болезни, вплоть до летального исхода, поясняет Коновалов.
Впрочем, на данный момент не все так уж страшно. По мнению инфекциониста, глобальных вспышек в России не наблюдается: за счет сохранившегося большого охвата прививками, заболевшие корью нечасто сталкиваются с другими непривитыми людьми, и заражения происходят редко.
А я не помню, болел я корю или нет. Прививки мои не помню тем более! Что делать-то?
Сегодня позиция всего медицинского сообщества однозначна: если у взрослого человека нет информации о проведенной вакцинации, он должен привиться. Это проще, дешевле и быстрее второго способа – определения титра специфических антител класса IgG к коревому вирусу. Если антител нет, значит человек или не был привит, или прививка не сработала (ее неправильно хранили, неправильно вводили, неправильно разбавляли, всегда есть процент технических ошибок).
Если из своего детства вы не запомнили ничего про корь и прививки (и ваши родители тоже ничего не помнят), можете не бояться. Если человек уже привит или болел корью, дополнительная доза вакцины не сделает ему ничего плохого, а только усилит иммунитет против кори.
Я слышал, есть люди, которые не верят в прививки! Как вам такое?
Нам такое не очень. Есть несколько групп, которые скептически относятся к вакцинации, но их аргументы выглядят не слишком убедительно, особенно если мы начнем представлять себе массовые эпидемии кори. Иван Коновалов разделяет таких пациентов на три группы:
1. «Образованные»
Такие люди считают себя более компетентными, чем медицинские работники, но оперируют псевдонаучными аргументами, которые затем попадают в тематические интернет-сообщества про «альтернативные» подходы к здоровому образу жизни и воспитанию детей.
2. Родители детей с врожденными или приобретенными хроническими болезнями
К этой же группе относятся родители детей, которые перенесли другие острые состояния: аллергии любых форм, сахарный диабет, врожденные пороки развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем, болезни почек, эпилепсия, ДЦП.
«Часто врачи, которые контролируют этих детей или ведут их после серьезных операции, гематоонкологических болезней, опасаются привок. Вместо коллегиальной работы со специалистами по иммунизации они рекомендуют родителям подписать отказ от прививки, – отмечает Коновалов. – При этом перечисленные состояния сегодня не являются абсолютными противопоказаниями к вакцинации, а лишь требуют особого контроля состояния, выхода в ремиссию и тщательного наблюдения во время вакцинации и после нее».
3. Те, кто боится отечественного
В последние 10 лет стало популярно прививаться только зарубежными вакцинами. При этом отечественные коревые вакцины очень эффективны и практически не отличаются от импортных по действующему составу. И отечественные, и зарубежные вакцины против кори – живые, хорошо переносятся и формируют стойкий иммунитет у 90% пациентов после первой прививки и до 100% после второй.
Правда ли, что разные религиозные группы ненавидят прививки?
В этом смысле интересны недавние вспышки в Рязани и Новосибирске, где за последние две недели заболели 50 и 40 человек соответственно. В обоих городах отказались от прививок и лечения члены религиозных общин. Представитель новосибирских баптистов Сергей Ноак опроверг категоричный отказ прихожан от вакцинации. По его словам, к прививкам отношение адекватное, делать ее или нет — личное дело каждого.
Он также добавил, что после вспышки многие родители изменили свою позицию и привили детей. Насколько слова спикера правдивы, неизвестно, однако очевидно, что одного-двух антипрививочников по религиозным сообщениям достаточно, чтобы заклеймить всех ее членов. Точно также можно клеймить и политических оппонентов, недругов или неугодных. Не давайте эмоциям захлестнуть вас.
Подождите, так когда ждать тотальную эпидемию кори?
Лучшее ее не ждать, сегодня она точно не произойдет. Но нужно сделать все, чтобы корь не вернулась и в будущем.
Корь очень заразна и может вызывать опасные для жизни осложнения. Избавиться от страха эпидемии просто: нужно сделать прививку. Службы здравоохранения во многих регионах России предоставляют дополнительные возможности привиться в рамках ОМС.
Если у вашего ребенка хрупкое здоровье и есть явные проблемы, пройдите предварительное обследование. Если вы не помните, делали вам прививку или нет, – пойдите и сделайте ее.
Источник