Этиологические факторы язвенного колита
Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) – это идиопатическая, дизрегуляционная, рецидивирующая и ослабляющая иммунная реакция на кишечную микрофлору хозяина, вызванная сочетанием множества факторов, включая генетику, экологию и физиологию.
Недавние исследования пролили свет на значительную роль врожденной иммунной системы в возникновении дисбаланса между полезной и патогенной кишечной микрофлорой. Другими словами, иммунитет должен защищать хозяина от инородных тел, патогенов и инфекций, но при ВЗК он ошибочно принимает полезные бактерии, продукты питания и другие безвредные элементы за враждебные и атакует кишечник. Этот процесс приводит к высвобождению лейкоцитов в этих местах и активации воспалительного процесса.
Язвенный колит и болезнь Крона
Существуют две формы воспалительного заболевания кишечника – язвенный колит и болезнь Крона. Несмотря на то, что обе эти патологии имеют схожую симптоматику, основное различие между ними заключается в местоположении и характере вызванного воспаления.
Язвенный колит (НЯК) – это хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. В отличие от болезни Крона, воспалительный процесс при язвенном колите ограничен только толстым кишечником. Как правило, НЯК начинается с легких симптомов (например, капель крови в стуле), которые постепенно прогрессируют до более тяжелых, с периодами ремиссии между ними. Наиболее распространенным проявлением язвенного колита являются частая диарея с примесью крови, боли в животе и повышение температуры тела. Потеря аппетита, усталость и потеря веса являются следствием вышеобозначенных симптомов. Однако, в отличие от болезни Крона, периоды ремиссии у пациентов с НЯК более длительные. Пациенты с язвенным колитом подвергаются повышенному риску рака толстой кишки.
Слои стенки кишечника
Болезнь Крона (БК) – это хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. Чаще всего болезнь Крона затрагивает тонкий кишечник, иногда распространяясь на верхние слои толстой кишки. Воспаление при БК чаще всего бывает трансмуральным, т.е. затрагивающим все слои кишечной стенки (слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечный слой и серозную оболочку), и прерывистым (чередуясь со здоровыми участками тканей). К симптомам болезни Крона относятся постоянная диарея (иногда с примесями крови), нерегулярные и частые позывы к дефекации, потеря веса, общее недомогание и усталость. Наиболее распространенным осложнением, характерным для БК, является кишечная непроходимость, возникающая вследствие избыточного воспаления и отека стенок кишечника и приводящая к спазмам в животе, вздутию и рвоте. Болезнь Крона также часто сопровождается свищами, что повышает риск инфицирования больного.
Как БК, так и НЯК могут перейти в такую стадию, при которой консервативное лечение уже станет бесполезно, и придется прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Большинство симптомов язвенного колита и болезни Крона в обоих случаях очень похожи. К характерным признакам ВЗК, именно вследствие пагубного воздействия заболевания на организм, относятся так называемые внекишечные проявления язвенного колита и болезни Крона. К ним относятся оральные афты (язвы во рту), узловатая эритрема, артрит, эписклерит и другие. Именно из-за этих неспецифических симптомов дифференцировать НЯК и БК в ряде случаев становится очень сложно. Медицинский термин для обозначения этого состояния – недифференцируемый колит (НК)
ВЗК не следует путать с синдромом раздраженного кишечника (СРК), вся суть которого – в “неконтроллируемых и беспорядочных” сокращениях кишечника. Основное и самое главное отличие ВЗК от СРК – отсутствием при второй патологии органических поражений стенок органов желудочно-кишечного тракта.
Этиология НЯК и БК
Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника обычно имеют генетическую предрасположенность, но на сегодняшний день нет единственно верного фактора, который можно было бы назвать ответственным за возникновение этой патологии. Принято считать, что именно сочетание генетических, патогенных (иммунологических), физиологических (в том числе питания и образа жизни) и экологических моментов может послужить причиной развития язвенного колита или болезни Крона.
Среди ряда этиологических теорий, постулируемых как возможные причины ВЗК, наиболее заметными из них являются:
- Дисбаланс кишечной микрофлоры, приводящий к стойкой инфекции (вирус в клетке размножается, но вирусные частицы постепенно покидают клетку-хозяина, не разрушая, а изменяя ее функционирование)
- Неправильная иммунорегуляция.
Однако, в последнее время участились случаи публикации доказательств в пользу, все-таки, генетической природы ВЗК. Подробнее о них вы можете узнать из новостей на этом сайте.
Болезнь Крона
Одним из основных генов, подлежащих изучению в связи с развитием БК, является CARD15 (член семейства домена каспазы, ранее известный как NOD2). Этот ген отвечает за распознавание клеточной стенки бактерий, которая, в свою очередь, кодирует NF-κB (ядерный фактор), медиатор провоспалительных цитокинов и защитных молекул (например, антимикробных пептидов), который обрабатывает чужеродный антиген и обеспечивает гомеостаз. На сегодняшний день найдены три одиночных нуклеотидных полиморфизма (SNP-мутации), которые приводят к увеличению числа комменсальных бактерий в кишечнике, ошибочной регуляции врожденной иммунной системы (активация NF-κB) и неэффективному избавлению от патогенных бактерий.
Другим геном, изученным на предмет его роли в этиологии болезни Крона, является IL-23R, который отвечает за синтез белка рецептора интерлейкина 23 (IL-23). Этот регуляторный белок играет важную роль в организме человека, поскольку он присутствует на поверхности большинства иммунных клеток (Т-клетки, естественные клетки-убийцы, моноциты и дендритные клетки) и опосредует провоспалительные пути против патогенов. Он делает это путем связывания с IL-23, мощным провоспалительным цитокином, который приводит к иммунной реакции против вторгающихся патогенов. IL-23R также отвечает за регулирование синтеза IL-17 путем активации лимфоцитов Th17 из клеток памяти и способствует их выживанию. Изучение животных моделей с подавленным IL-23R показало увеличение и неконтролируемый синтез провоспалительных цитокинов IL-23 и IL-17, что поспособствовало развитию у подопытных мышей симптоматики, схожей с воспалительными заболеваниями кишечника. Из этого можно сделать вывод, что мутация в IL-23R является одной из причин развития болезни Крона.
Гены, участвующие в аутофагии, также изучались на предмет их взаимосвязи с БК. Аутофагия – это процесс, обычно участвующий в уничтожении нежелательных или потенциально опасных внутренних клеточных компонентов. Если ген, ответственный за аутофагию, мутирован, это может вызвать дисбаланс в отношении безвредной симбиотической и вредной инвазивной патогенной флоры и вызвать проблемы в желудочно-кишечном тракте, предрасполагая тем самым к болезни Крона. Белок ATG16L1 отвечает за синтез одного из таких генов, и мутация этого белка связана с развитием илеита (формы болезни Крона, при котором поражается подвздошная кишка)
Помимо CARD15, IL-23R и ATG16L1, развитию БК способствует мутация в генах TNFSF15, CTLA4 и IBD5.
Язвенный колит
На данный момент роль генетики в развитии язвенного колита доказана в куда меньшей степени, чем в случае с болезнью Крона. Было обнаружено, что гены, подобные DLG5, которые отвечают за поддержание целостности стенки кишечника, способствуют повышению предрасположенности к НЯК и БК. Помимо DLG5, ген MDR1, кодирующий множественную лекарственную устойчивость и перенос амфипатических веществ через мембраны, также показал повышенную восприимчивость к развитию язвенного колита. Ген ECM1, кодирующий белок 1 внеклеточного матрикса, ответственный за поддержание целостности кожи и ее и гомеостаза, также изучается на предмет отношения к НЯК.
Среди населения Японии было проведено несколько исследований, в которых изучались генетические мутации некоторых человеческих лейкоцитарных антигенов (Human Leukocyte Antigens, HLA). Выяснилось, что один из антигенов, снижая риск развития одного типа ВЗК, одновременно с этим повышал предрасположенность к другому. Однако, в случае европейских популяций, такие случаи были весьма редки.
В исследованиях, проводимых в Северной Америке и Европе, было показано, что генетические предрасположенности затрагивают больше детей, нежели взрослых. Это может быть связано с тем, что иммунная система проходит этапы становления именно в юном возрасте, и в этот период она более подвержена риску возникновения тех или иных сбоев.
Факторы риска развития воспалительных заболеваний кишечника
- Семейная предрасположенность. У людей, у которых в роду кто-то болел НЯК или БК, особенно родственники “первой линии” (отец и мать), повышается риск развития воспалительного заболевания кишечника. У ребенка есть шанс в примерно 5% “заполучить” ВЗК от родителей. Если одному из близнецов диагностировали язвенный колит или болезнь Крона, с вероятностью 70% эта же участь ждет и другого ребенка. В случае с двойняшками, статистика говорит о 5-10% “распространения” на них заболевания от своего брата/сестры.
- Курение. Курение – один из основных факторов риска, способствующих развитию ВЗК. Риски развития БК повышаются у “текущих” курильщиков, тогда как шанс заполучить НЯК увеличивается при отказе человека от этой вредной привычки.
- Этничность. Воспалительные заболевания кишечника распространены в основном в североамериканских и европейских, и наименее в азиатских и африканских странах. Очень склонны к развитию ВЗК кавказцы и евреи. Как было установлено, промышленно развитые страны имеют более высокую распространенность ВЗК. Урбанизация и вестернизация подвергает людей опасным последствиям (промышленный дым, загрязнение, аллергены и т.д.), которые выступают в качестве предрасполагающих факторов для развития НЯК или БК.
- Лекарственные препараты. Использование определенных лекарств может увеличить риск развития ВЗК. К ним относятся Изотретиноин, Аспирин, Ибупрофен, Напроксен и прочие. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут способствовать образованию язв в желудочно-кишечном тракте, что как способствует ВЗК, так и усложняет его лечение.
- Возраст и пол. ВЗК в основном поражает людей в возрасте от 21 до 30 лет (как можно судить из статистики). Согласно Центру по контролю и профилактике заболеваний США, распространенность НЯК выше среди мужчин, а БК – среди женщин.
Эпидемиология язвенного колита и болезни Крона
Значительный рост числа случаев ВЗК в Северной Америке и Европе произошел со второй половины двадцатого века. Места с более холодным климатом и урбанизацией, как правило, имеют более высокую заболеваемость НЯК и БК.
В связи с тем, что точная распространенность ВЗК не может быть отражена из-за отсутствия “золотого стандарта” диагностики и ошибочной классификации состояния, приблизительная оценка, основанная на многочисленных исследованиях, показывает, что от язвенного колита и болезни Крона страдают от 70 до 150 человек на 100000 населения. Распространенность для БК колеблется от 319 / 100000 в Северной Америке до 322 / 100000 в Европе, а для НЯК – от 249 / 100000 в Северной Америке и до 505 / 100000 в Европе. На международном уровне распространенность язвенного колита составляет от 0,5 до 24,5 / 100000, а для БК – от 0,1 до 16 / 100000, причем распространенность ВЗК в целом составляет приблизительно 396 / 100000. К этим данным стоит отнестись скептически, т.к. в ряде случаев людям просто-напросто ставят неправильный диагноз.
Частота случаев болезни Крона является самой высокой в Северной Америке, за ней следуют Европа, затем – Азия и Ближний Восток. Частота заболеваемости язвенным колитом самая высокая в Европе, далее, в порядке убывания – в Северной Америке, на Ближнем Востоке и в Азии.
Патофизиология НЯК и БК
Воспалительное заболевание кишечника традиционно определяется как “абберантный ответ иммунной системы на внутрипросветные антигены бактериального происхождения у генетически предрасположенных людей”. Исследования говорят о том, что больше, чем патогенетический аспект, патофизиология ВЗК в большей степени зависит от дефектной врожденной иммунной системы, которая неспособна регулировать иммунные реакции, что приводит к избыточному воспалению и составляет саму суть язвенного колита и болезни Крона.
Врожденная иммунная система образует первую линию защиты от патогенов, борясь с ними в зависимости от их химической природы. Клетки врожденной иммунной системы включают в себя медиаторы, такие как цитокины, молекулы адгезии, хемокины и лимфоциты, которые ответственны за “настройку” воспалительных клеток на чужеродного агента, регулируют реакции эффекторных клеток и представляют антигены адаптивной иммунной системе, для их дальнейшей обработки и уничтожения. Предполагается, что отказ регуляторных цитокинов, высвобождаемых врожденной иммунной системой, таких как IL-10, IFNγ и TGFβ поспособствует развитию сильного воспаления. Исследования показали, что в этом случае Т-лимфоциты (в основном Т-хелперы) не подвергаются апоптозу, поскольку антитела против IL-12 и ФНО не синтезируются (IL-12 и ФНО являются двумя наиболее сильными провоспалительными цитокинами), что способствует воспалению. Исследование, связанное с мутациями гена NOD2 (CARD15), который является еще одним триггером для регулирования врожденной иммунной системы, выступает еще одним доказательством того, что у людей с воспалительным заболеванием кишечника в какой-то момент их жизни происходит сбой в работе врожденного иммунитета.
Еще одной важной частью врожденной иммунной системы является эпителий кишечника: слизистые железы обеспечивают иммунитет против патогенов, поддерживают гомеостаз слизистой оболочки, а также образуют защитное покрытие кишечника. Генетические предрасположенности могут повлиять на целостность этого барьера, что делает кишечник легкодоступным для заражения комменсальными микроорганизмами из других источников (например, из кала) и приводит к ошибочной активации иммунной системы.
Что касается эффекторных иммунных реакций, то хелперные Т-лимфоциты не подвергаются апоптозу после их синтеза цитокинами. Цитокины Th1 (IL-12, IFNγ, ФНО) вносят вклад в развитие болезни Крона, тогда как появление у человека язвенного колита объясняется преимущественно Th2 цитокинами (IL-4 и IL-5). Тем не менее, эта теория также была поставлена под сомнение недавними исследованиями, которые показали, что терапия ингибиторами ФНО привела к индуцировании ремиссии НЯК. Кроме того, в некоторых случаях язвенного колита также наблюдалось увеличение популяции IL-13. В связи с этим, подавление IL-13 в будущем может лечь в основу создания новых препаратов для лечения НЯК. Было установлено, что антитела против ФНО и IL-10 вызывают ремиссию БК в куда меньших случаях, чем при НЯК, что указывает на вовлечение в ВЗК смешанных профилей цитокинов.
Язвенный колит начинается в прямой кишке и со временем может распространиться на весь толстый кишечник. Прямая кишка всегда является частью НЯК. В 25% случаев заболевание так и остается локализованным в самой прямой кишке. Примерно 10-12% случаев язвенный колит затрагивает все части толстого кишечника. Периоды обострения сопровождаются сравнительно более длительными периодами ремиссии, чем при болезни Крона.
Ранняя стадия заболевания характеризуется возникновением псевдополипов. В более тяжелых состояниях на слизистой оболочке кишечника появляются язвы с гнойными экссудатами, часто содержащие в себе бактерии, которые усугубляют течение заболевания. В крайних случаях толстый кишечник утрачивает свою мускулатуру и неограниченно расширяется, приводя к так называемому токсическому колиту, что может привести к перфорации. Люди с НЯК подвергаются повышенному риску развития колоректального рака.
Болезнь Крона, в отличие от НЯК, может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта и распространиться в любое его место, начиная от рта и заканчивая прямой кишкой. БК в основном поражает подвздошную кишку и толстый кишечник и имеет три формы – воспаление, стриктуры и свищи. В зависимости от места воспаления различают следующие типы болезни Крона:
- Илеоколит (с участием подвздошной кишки и толстой кишки, 35-45% случаев).
- Илеит (только подвздошная кишка, 35% случаев).
- Гранулематозный колит (только толстый кишечник, 32% случаев).
- Еюнит (тощая кишка, 28% случаев).
- Дуоденит (двенадцатиперстная кишка, 5% случаев).
Иллюстрация “булыжной мостовой” при БК
Состояние начинается с аномального воспаления и распространяется трансмурально, воздействуя на лимфатические узлы и сосуды и вызывая утолщение стенки кишечника. Гипертрофия мускулатуры слизистой оболочки и формирование стриктур (сужение просвета кишечника) является обычным явлением при БК. Поражения слизистой оболочки происходит путем чередования сильно и слабо воспаленных участков, формируя тем самым вид “булыжной мостовой”. Фистулы (образование аномальных связей между кишечником и другими соседними органами) образуют еще одну общую особенность болезни Крона. Хирургическое вмешательство (в основном из-за осложнений, вызванных заболеваниями) чаще встречается при БК (около 75% случаев, требующих хирургического вмешательства), чем при НЯК (25%). Как и в случае с язвенным колитом, поражение толстого кишечника при болезни Крона также связывают с повышенным риск развития колоректального рака. Также, в ряде случаев при БК наблюдается формирование абсцессов и некротизирующих опухолей.
Источник
Неспецифический
язвенный колит (НЯК) — заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся
развитием некротизирующего воспалительного
процесса слизистой оболочки толстого
кишечника с образованием язв, геморрагии
и гноя.
Этиология и
патогенез
Этиология НЯК
неизвестна. Предположительными
этиологическими факторами являются
инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное
питание (диета с низким содержанием
пищевых волокон). Многими последний
фактор рассматривается как предрасполагающий
к развитию болезни.
Основными
патогенетическими факторами являются:
• дисбактериоз
кишечника — нарушение нормального
состава микрофлоры в толстом кишечнике,
что оказывает местное токсическое и
аллергизирующее влияние, а также
способствует развитию неиммунного
воспаления толстой кишки;
• нарушение
нейрогуморальной регуляции функции
кишечника, обусловленное дисфункцией
вегетативной и гастроинтестинальной
эндокринной системы;
• значительное
повышение проницаемости слизистой
оболочки толстой кишки для молекул
белка и бактериальных антигенов;
• повреждение
кишечной стенки и образование аутоантигенов
с последующим образованием аутоантител
к стенке кишечника. Антигены некоторых
штаммов Е.
Соli индуцируют
синтез антител к ткани толстой кишки;
• образование
иммунных комплексов, локализующихся в
стенке толстой кишки, с развитием в ней
иммунного воспаления;
• развитие
внекишечных проявлений болезни вследствие
многогранной аутоиммунной патологии.
Этиопатогенез НЯК
представлен на рис. 13.
Патоморфология
При НЯК развивается
выраженный воспалительный процесс в
слизистой оболочке толстой кишки.
Прогрессирующая деструкция эпителия
и слияние воспалительных инфильтратов
обусловливают развитие язв слизистой
оболочки.
У 70-80% больных
развивается характерный признак НЯК —
микроабсцессы крипт толстой кишки. При
хроническом течении отмечаются дисплазия
кишечного эпителия и фиброз стенки
кишки.
Наиболее часто при
НЯК поражаются дистальные участки
обойной кишки и прямая кишка, причем
последняя вовлекается в патологический
процесс почти в 100% случаев. У 25% больных
наблюдается развитие панколита.
Классификация
Классификация
неспецифического язвенного колита
приведена в табл. 25.
Табл. 25. Классификация
неспецифического язвенного колита
(В. Д. Федоров, М. X.
Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт.,
1986; Г. А. Григорьева, 1996)
Течение | Степень | Распространенность | Активность | Наличие |
Молниеносное | Легкая | Тотальный | Минимальная | Местные |
Клиническая картина
Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
Рис. 13. Этиопатогенез
неспецифического язвенного колита
(Falk, 1998).
Частота возникновения
(первичная заболеваемость) составляет
4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год,
встречаемость (численность больных) —
40-117 больных на 100000 населения. У большинства
больных заболевание впервые диагностируется
в возрасте 15-30 лет.
Основными симптомами
НЯК являются следующие.
1. Диарея
с кровью, слизью и гноем.
При выраженной клинической картине
заболевания характерен частый жидкий
стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул
до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении
до 30-40, преимущественно ночью и утром.
У многих больных количество крови в
кале бывает весьма значительным, иногда
дефекация происходит почти чистой
кровью. Количеств во крови, теряемой
больными в течение суток, может составить
от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат
большое количество гноя и могут иметь
зловонный запах.
Начало заболевания
может быть различным в зависимости от
времени появления крови в кале; возможны
следующие варианты:
• вначале появляется
диарея, а через несколько дней слизь и
кровь;
• заболевание
сразу начинается с ректального
кровотечения, при этом стул может быть
оформленным или кашицеобразным;
• одновременно
начинаются диарея и ректальное
кровотечение, при этом у больных выражены
остальные симптомы заболевания (боли
в животе, интоксикация).
Диарея и кровотечение
считаются основными клиническими
проявлениями НЯК. Диарея обусловлена
обширным воспалительным поражением
слизистой оболочки толстой кишки и
резким снижением ее способности
реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение
является следствием изъязвления
слизистой оболочки толстой кишки и
развития рыхлой соединительной ткани
с обильно развитой сосудистой сетью.
2. Боли
в животе.
Постоянный симптом НЯК. Боли носят
схваткообразный характер и локализуются
преимущественно в проекции отделов
толстой кишки, чаще всего в области
сигмовидной, поперечной ободочной,
прямой кишки, реже — в области слепой
кишки, в околопупочной области. Обычно
боли усиливаются перед дефекацией и
успокаиваются или ослабевают после
стула. Возможно усиление боли после
еды.
Следует заметить,
что чрезвычайно сильные боли и симптомы
перитонита для НЯК нехарактерны, так
как воспалительный процесс при этом
заболевании ограничивается слизистой
оболочкой и подслизистым слоем. При
осложненном течении НЯК воспалительный
процесс распространяется на глубокие
слои кишечной стенки (см. далее).
3. Болезненность
живота при пальпации.
Характерный признак НЯК. При пальпации
определяется четко выраженная
болезненность в области сигмовидной,
поперечной ободочной и слепой кишки.
Чем сильнее выражен воспалительный
процесс в толстом кишечнике, тем
значительнее боль при пальпации его
отделов. Симптомов раздражения брюшины,
мышечного напряжения при неосложненном
течении заболевания, как правило, не
наблюдается, однако при тяжелом течении
возможно появление резистентности мышц
передней брюшной стенки.
4. Интоксикационный
синдром.
Характерен для тяжелого течения НЯК и
острых молниеносных форм заболевания.
Синдром интоксикации проявляется резкой
слабостью, адинамией, повышением
температуры тела (нередко до высоких
цифр), похуданием, снижением или даже
полным отсутствием аппетита, тошнотой,
состоянием депрессии, выраженной
эмоциональной лабильностью, плаксивостью,
раздражительностью.
5. Синдром
системных проявлений.
Системные проявления НЯК характерны
для тяжелого течения заболевания и в
некоторых случаях встречаются при форме
средней тяжести. К типичным системным
проявлениям относятся:
• полиартрит —
обычно поражаются голеностопные,
коленные, межфаланговые суставы,
интенсивность боли и степень ограничения
движений в суставах, как правило,
невелики. С наступлением ремиссии
суставные изменения полностью исчезают,
деформаций и нарушений функции суставов
не развивается. У некоторых больных
развиваются преходящий спондилоартрит
и сакроилеит. Сакроилеит встречается
чаще и протекает тяжелее при более
обширных и тяжелых поражениях толстого
кишечника. Симптомы сакроилеита могут
предшествовать за много лет клиническим
проявлениям НЯК;
• узловатая эритема
— развивается у 2-3% больных, проявляется
множественными узлами, чаще на
разгибательной поверхности голени.
Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую
окраску, затем становится зеленоватой,
желтоватой и далее приобретает нормальный
цвет;
• поражение кожи
— возможно развитие гангренозной
пиодермии (при тяжелом септическом
течении заболевания); изъязвлений кожи;
очагового дерматита; постулезных и
уртикарных высыпаний. Особенно тяжело
протекает гангренозная пиодермия;
• поражения глаз
— отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно
развитие ирита, иридоциклита, увеита,
эписклерита, кератита и даже панофтальмита;
• поражения печени
и внепеченочных желчных протоков имеют
большое значение для оценки течения
заболевания, тактики лечения и прогноза.
При НЯК наблюдаются следующие формы
поражения печени: жировая дистрофия,
портальный фиброз, хронический активный
гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В.
Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени
практически не изменяются под влиянием
консервативной терапии НЯК, а при тяжелых
формах прогрессируют и приводят к
развитию цирроза печени. После колэктомии
изменения в печени регрессируют.
Характерным поражением внепеченочных
желчных путей является склерозирующий
холангит.
— поражение слизистой
оболочки полости рта характеризуется
развитием афтозного стоматита, глоссита,
гингивита, протекающих с очень сильными
болями; возможен язвенный стоматит;
— нефротический
синдром — редкое осложнение НЯК.
— аутоиммунный
тиреоидит.
— аутоиммунная
гемолитическая анемия.
Развитие синдрома
системных проявлений обусловлено
аутоиммунными нарушениями и отражает
активность и тяжесть патологического
процесса при язвенном колите.
6. Дистрофический
синдром.
Развитие дистрофического синдрома
характерно для хронической формы, а
также острого течения НЯК. Дистрофический
синдром проявляется значительным
похуданием, бледностью и сухостью кожи,
гиповитаминозами, выпадением волос,
изменениями ногтей.
Клинические
формы течения
Большинство
гастроэнтерологов различает следующие
формы течения НЯК: острую (включая
молниеносную) и хроническую (рецидивирующую,
непрерывную).
Острое течение
Острая форма
заболевания характеризуется быстрым
развитием клинической картины, тяжестью
общих и местных проявлений, ранним
развитием осложнений, вовлечением в
патологический процесс всей толстой
кишки. Острое течение язвенного колита
характеризуется тяжелой диареей,
значительным кишечным кровотечением.
При выраженной диарее выделения из
прямой кишки почти не содержат кала, из
прямой кишки выделяются кровь, слизь,
гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут.
Развивается тяжелое истощение (потеря
массы может достигать 40-50%). Больные
адинамичны, бледны, резко выражены
симптомы интоксикации (сухость кожи и
слизистой оболочки полости рта;
тахикардия; повышение температуры тела;
отсутствие аппетита; тошнота). При
пальпации живота отмечается выраженная
болезненность отделов толстого кишечника.
Для острого течения заболевания
характерны осложнения (токсическая
дилатация толстой кишки, перфорация,
перитонит ).
Молниеносная
форма (фульминантная) —
является самым тяжелым вариантом течения
НЯК и обычно требует хирургического
лечения. Она характеризуется внезапным
началом, бурным развитием клинической
картины (иногда в течение нескольких
дней или 1-2 недель). При молниеносной
форме наблюдаются резко выраженная
диарея, значительное кишечное кровотечение,
высокая температура тела, тяжелая
интоксикация, часто развиваются опасные
для жизни осложнения. При молниеносной
форме НЯК отмечается тотальное поражение
толстой кишки и быстрое развитие
системных проявлений заболевания.
Хронические формы
Хроническая
непрерывная форма
диагностируется, если через 6 месяцев
после первоначальных проявлений не
наступает ремиссии процесса (Ю. В.
Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме
обострения следуют друг за другом часто,
ремиссии очень нестабильные,
кратковременные, быстро формируются
системные проявления заболевания, часто
развиваются осложнения.
Хроническая
рецидивируюшая форма
встречается наиболее часто и характеризуется
ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев
и более, сменяющимися обострениями
различной степени выраженности.
Степени тяжести
При НЯК тяжесть
заболевания обусловлена степенью
вовлечения в патологический процесс
отделов толстого кишечника. Наиболее
часто встречается проктосигмоидит (70%
больных), изолированное поражение прямой
кишки регистрируется у 5% больных,
тотальный колит — у 16% пациентов.
В табл. 26 представлены
степени тяжести НЯК.
Осложнения
1. Перфорация
толстой кишки.
Одно из наиболее тяжелых осложнений
НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым
течением заболевания. Перфорировать
могут язвы толстой кишки, возможны также
множественные перфорации перерастянутой
и истонченной толстой кишки на фоне ее
токсической дилатации.
Перфорации происходят
в свободную брюшную полость и могут
быть прикрытыми.
Основными симптомами
перфорации толстой кишки являются:
• появление
внезапной резкой боли в животе;
• появление
локального или распространенного
напряжения мышц передней брюшной стенки;
• резкое ухудшение
состояния больного и усугубление
симптомов интоксикации;
• выявление
свободного газа в брюшной полости при
обзорной рентгеноскопии брюшной полости;
• появление или
усиление тахикардии;
• наличие токсической
зернистости нейтрофилов;
• выраженный
лейкоцитоз.
Перитонит может
развиться без перфорации вследствие
транссудации кишечного содержимого
через истонченную стенку толстой кишки.
Уточнить диагноз перфорации толстой
кишки и перитонита можно с помощью
лапароскопии.
2. Токсическая
дилатация толстой кишки.
Очень тяжелое осложнение, характеризующееся
чрезмерным ее расширением. Развитию
этого осложнения способствуют сужение
дистальных отделов толстой кишки,
вовлечение в патологический процесс
нервно-мышечного аппарата кишечной
стенки, гладкомышечных клеток кишки,
потеря мышечного тонуса, токсемия,
изъязвление слизистой оболочки кишки.
Развитию этого
осложнения могут также способствовать
глюкокортикоиды, холинолитики,
слабительные средства.
Основными симптомами
токсической дилатации толстой кишки
являются:
• усиление болей
в животе;
• уменьшение
частоты стула (не считать это признаком
улучшения состояния больного!);
• нарастание
симптомов интоксикации, заторможенность
больных, спутанность сознания;
• повышение
температуры тела до 38-39°С;
• снижение тонуса
передней брюшной стенки и прощупывание
(пальпировать осторожно!) резко
расширенного толстого кишечника;
• ослабление или
исчезновение перистальтических кишечных
шумов;
• выявление раздутых
участков толстой кишки при обзорной
рентгенографии брюшной полости.
Токсическая
дилатация толстого кишечника имеет
неблагоприятный прогноз. Летальность
при этом осложнении 28-32%.
3. Кишечное
кровотечение.
Примесь крови в кале при НЯК является
постоянным проявлением этого заболевания.
О кишечном кровотечении как осложнении
НЯК следует говорить, когда из прямой
кишки выделяются сгустки крови. Источником
кровотечения являются:
• васкулиты на дне
и краях язв; эти васкулиты сопровождаются
фибриноидным некрозом стенки сосудов;
• флебиты стенки
кишки с расширением просвета вен
слизистой, подслизистой и мышечных
оболочек и разрывы этих сосудов (В. К.
Гусак, 1981).
4. Стриктуры
толстой кишки.
Это осложнение развивается при
длительности течения НЯК более 5 лет.
Стиктуры развиваются на небольшом
протяжении кишечной стенки, поражая
участок длиной 2-3 см. Клинически они
проявляются клиникой кишечной
непроходимости различной степени
выраженности. В диагностике этого
осложнения важную роль играют ирригоскопия
и фиброколоноскопия.
5. Воспалительные
полипы. Это
осложнение НЯК развивается у 35-38% больных.
В диагностике воспалительных полипов
большую роль играет ирригоскопия, при
этом выявляются множественные дефекты
наполнения правильной формы по ходу
толстой кишки. Диагноз верифицируется
с помощью колоноскопии и биопсии с
последующим гистологическим исследованием
биоптатов.
6. Рак
толстой кишки.
В настоящее время сформировалась точка
зрения, что НЯК является предраковым
заболеванием. Г. А. Григорьева (1996)
указывает, что наибольший риск развития
рака толстой кишки имеют пациенты с
тотальными и субтотальными формами
язвенного колита с длительностью
заболевания не менее 7 лет, а также
больные с левосторонней локализацией
процесса в толстой кишке и продолжительностью
болезни более 15 лет. Основой диагностики
является колоноскопия с прицельной
множественной биопсией слизистой
оболочки толстой кишки.
Табл. | |||
Признаки | Легкая | Форма | Тяжелая |
Распространенность | Проктит, | Левостороннее, | Субтотальное, |
Количество Связанные материалы © AGA Legion |