Какие камни в почках не рентгеноконтрастные

Камень — является «вершиной айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, это «первый звоночек», указывающий на неполадки, как в организме, так и в функционировании почек и мочевой системы в целом.

Мочекаменная болезнь является «многопричинным» заболеванием, характеризующимся наличием камня или нескольких камней в почках (камни в почках) или в мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний.

Этиология.

Главными факторами камнеобразования являются врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Основной причиной мочекаменной болезни является нарушение обмена веществ в организме, а именно водно-солевого обмена. Также причиной образования камней является изменение химического состава крови, наступающее при инфекционно-воспалительных заболеваниях, болезнях желудочно-кишечного тракта и печени, интоксикациях. Большое значение имеют заболевания желез внутренней секреции, регулирующих водный и солевой обмен (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз). При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, таких как питание и питьевой режим.

Камни мочевого пузыря или мигрируют (камень в мочеточнике) в мочевой пузырь из почки, или образуются первично в нем самом на фоне затрудненного оттока мочи.

Клиническая картина мочекаменной болезни.

Клинические проявления заболевания зависят, прежде всего, от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей.

Острая боль в поясничной области (почечная колика) — наблюдается не менее чем у 80% больных мочекаменной болезнью. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обусловленное обструкцией (закупоркой) верхних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную и/или паховую область.

Болевой синдром обычно носит непостоянный характер, временами усиливается. Локализация боли, и ее распространение зависит напрямую от расположения конкремента. Также у пациентов может наблюдаться кровь в моче, нарушения мочеиспускания, повышение температуры тела, озноб.

Диагностика.

Кроме лабораторной диагностики, в обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы, определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и определить его размеры.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенпозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочевого пузыря, мочеточников. Камни могут быть рентгенпозитивные и рентгеннегативными, что, зависит от их химического состава. С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости мочевых путей выполняется экскреторная урография. С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность, состояние почек и мочевых путей.

Лечение.

Лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль, приступ почечной колики; способствовать отхождению конкремента и препятствовать рецидивному камнеобразованию.

Медикаментозное лечение. Назначают:

1. Спазмолитики или спазмоанальгетики. Применяют для устранения болевого синдрома и купирования почечной колики.

2. Растительные препараты с целью противовоспалительного и спазмолитического эффекта.

3. Препараты для растворения камней (выведение камней из мочеточника, выведение камней из почек).

4. Альфа-адреноблокаторы. Применяют для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника.

5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты. Применяются при остром пиелонефрите.

Оперативное лечение включает в себя:

1. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию (дробление камней в почках и мочеточниках). Выполняют при размерах камня до 2,0 см и камней мочеточника до 1,0 см. Разрушенный конкремент выводится с мочой в виде песка.

2. Рентген-эндоскопические малоинвазивные методы лечения — менее агрессивны по отношению к пациенту, менее травматичны и сопровождаются меньшей частотой осложнений. Еще одним преимуществом данной методик (удаление камней из почек) является возможность одномоментного избавления от двусторонних, множественных камней.

К ним относятся:

Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Позволяет удалить камни (удаление камней из почек, операция по удалению камней в почках) любого размера из почки через разрез, длиной 1 см, сделанный в поясничной области. В настоящее время появилась новая высокоэффективная малоинвазивная методика удаления камней до 3 см из почки – миниперкутанная нефролитотрипсия (меньший размер доступа за счет миниатюрных инструментов). Во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевых путей, приводящие к образованию камней.

Контактная (трансуретральная) уретеро- нефролитотрипсия. Методика позволяет под контролем зрения не только разрушить и удалить весь камень мочеточника и/или почки (удаление камней из почек, камни в почках операция), но ликвидировать при необходимости сужения мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, являющиеся причиной образования камней и препятствующие их отхождению.

Контактная пневматическая или лазерная цистолитотрипсия. В лечении больных с камнями мочевого пузыря используется контактная пневматическая или лазерная литотрипсия. Камнедробление является методом выбора лечения пациентов с камнями мочевого пузыря. Контактная цистолитотрипсия может выполняться как самостоятельная операция, так и в комбинации с различными эндоскопическими операциями, что позволяет не только избавиться от камня мочевого пузыря, но одномоментно провести необходимое лечение основной причины образования камней в мочевом пузыре – гиперплазии (аденомы) простаты.

Лапароскопическая операция на почке или мочеточнике. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний приобретают все большую популярность среди врачей и пациентов. Однако учитывая высокую эффективность эндоскопических малоинвазивных методов лечения, используется редко.

Сравнительная характеристика различных видов лечения камней почек и мочеточников.

____________________________________________________________

Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу по поводу диагностики и лечения мочекаменной болезни в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.

Источник

Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови — признаки нарушенного метаболизма, которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и требуют исключения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма.

Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия) в сыворотке крови наблюдается при уратном нефролитиазе. Гиперурикемия и гиперурикурия (гиперурикозурия) свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре и почечной недостаточности.

Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатного диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы. Чаще фосфатурия ложная (рН 7,0 и выше), что зависит от щелочеобразующих бактерий (протей).

Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными, двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция сыворотки крови.

Проба Зимницкого — оценка функционального состояния почек на основании динамики плотности мочи (в норме 1005-1025) в течение суток в 8 порциях мочи. Проба является самой физиологичной. Снижение относительной плотности мочи и монотонность показателей свидетельствуют о нарушении функции почек.

Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии. Бактериологические посевы мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования.

Лучевая диагностика

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, положение и подвижность почек, размер паренхимы, определить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня(ей) и определить его линейные размеры. Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного участка с акустической тенью («дорожкой») дистальнее его.

Обзорная рентгенография показана с целью обнаружения и локализации рентгенопозитивных (рентгеноконтрастных) теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря. Камни могут быть рентгенопозитивными (рентгеноконтрастными), рентгенонегативными (рентгенонеконтрастными) или малоконтрастными, что зависит от химического состава (прежде всего, присутствия и количества кальциевого компонента) мочевых камней. Конкременты, состоящие из кальций-оксалатов и кальций-фосфатов, отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), на обзорных рентгенограммах не видны. «Невидимость» камня на обзорном снимке может быть обусловлена не только химическим составом, но и плохим качеством снимка, проекцией камня на кости скелета и прочими причинами (асцит, ожирение и т. д.). Камни почки и мочеточника нередко приходится дифференцировать от обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов в области таза, камней желчного пузыря, теней каловых масс, инородных тел кишечника. Уточнить характер и локализацию тени помогает экскреторная урография.

Показаниями к экскреторной урографии являются: камень (данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечной колики и т.д. Рекомендуется проводить ее в безболевом периоде (вне почечной колики). При полной окклюзии мочеточника камнем, рентгеноконтрастное вещество располагается над камнем в расширенном мочеточнике, как бы указывая на камень (симптом Лихтенберга). При рентгенонегативном камне почки или мочеточника на фоне рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения, соответствующий конкременту.

Дополнительные рентгенологические исследования: ретроградная (восходящая) уретеропиелография, а при наличии нефростомического дренажа — антеградная пиелография выполняются по показаниям. Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являются сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.

Компьютерная томографиядетализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность (денситометрия), выявляет возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д.

Современными и наиболее информативными методами исследования больных мочекаменной болезнью являются СКТ и МСКТ возможностью трехмерной реконструкции изображения и виртуальной эндоскопией, детализирующие размеры, локализацию и структурную плотность камней, анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей, что определяет выбор метода лечения. Современные виды КТ выявляют камни любой локализации и рентгенопозитивности.

Магнитно-резонансная урография позволяет определить уровень обструкции мочевых путей камнем без контрастирования у пациентов с почечной коликой и при непереносимости рентгеноконтрастного вещества.

Осложнения. Наиболее частым и грозным осложнением мочекаменной болезни является острый обструктивный пиелонефрит, при возникновении которого все лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса. Хронический калькулезный пиелонефрит наблюдается у значительного числа больных (90-98 %), а латентное его течение периодически переходит в активную фазу почти у 2/3пациентов.

Сохраняющийся нарушенный пассаж мочи на фоне хронического воспалительного процесса приводит к развитию сморщивания почки (нефросклерозу), что сопровождается снижением функционального состояния почки, возможным развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Наиболее грозным осложнением мочекамянной болезни является развитие острой и хронической почечной недостаточности (ОПН и ХПН).

Лечение. Комплексное лечение больных мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: купировать боль и особенно приступ почечной колики, способствовать отхождению небольших камней, удалить камни, которые по своим размерам или по другим причинам не могут отойти самостоятельно, и препятствовать рецидивному камнеобразованию.

Медикаментозное лечение

Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве симптоматической терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Наиболее часто применяются такие препараты, как но-шла (дротаверин) и баралгин.
Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учетом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов.
Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Принимая во внимание, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи (рН 5,0-5,5), то для их растворения необходимо повысить рН мочи (рН 6,2-6,8), что достигается приемом цитратных смесей (блемарен, уралит У). Терапия цитратными смесями проводиться в течение от 1 до 6 мес, при этом растворение камней возможно уже через 2-3 мес.
Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты, — аллопуринол (милурит), который ингибирует фермент ксантиноксидазу, что уменьшает образование мочевой кислоты, понижает содержание ее в сыворотке крови, тем самым предотвращая отложение в почках и тканях. Показаниями к применению являются уратный уролитиаз и другие виды уролитиаза, протекающие с гиперурикемией.
Антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты применяются для терапии острого или хронического калькулезного пиелонефрита. Наиболее часто рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин), карбапенемы (тиенам) и т. д.
Проведение антибактериальной терапии у больных мочекамянной болезнью возможно только при сохраненном оттоке мочи, учитывая возможность развития бактериотоксического шока.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Впервые сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсий (ДУВЛ или ДЛТ) выполнен в 1980 г. профессором Ch. Chaussy (Германия). За прошедшие годы, в связи с ее высокой эффективностью малой инвазивностью, она получила широкое применение и является методом выбора при лечении больных мочекаменной болезнью. Современные литотриптеры основаны на трех основных принципах генерации ударной волны: электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический. Для наведения ударной волны на камень применяется рентгенологический или ультразвуковой контроль. Эффективность дистанционной литотрипсий определяется локализацией, размером и структурной плотностью камня, анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей, техническими характеристиками литотриптера и т. д.
Оптимальным для дистанционной литотрипсии являются камни почки размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 0,0-1,5 см.
Открытые оперативные вмешательства.Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии, изменили подход к лечению больных мочекамянной болезни — в настоящее время процент «традиционных» оперативных вмешательств составляет не более 5-15%.
Операции на почке у больных мочекаменной болезнью могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняюшими (пиелолитотомия, резекция почки, нефролитотомия).
Органосохраняющие операции являются основными в хирургическом лечении. Для извлечения камня из мочеточника применяется уретеролитотомия.
В настоящее время активно внедряется в клиническую практику лапароскопическая и ретроперитонеальная хирургия (пиелолитотомия, уретеролитотомия) больных мочекамянной болезнью, которая рассматривается в качестве альтернативы открытой операции при крупных камнях почки в качестве основного метода лечения, так и при неэффективности дистанционного или контактного дробления.
Профилактика. Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня, но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. Рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10-40 % больных. Разнообразие причин и клинических форм мочекаменной болезни делает профилактику сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней и т. д. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения лекарственного литолиза (по показаниям) и т. д. В комплексный контроль входят выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологическое исследование и т. д.
Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

Источник