Камень и опухоль в почке
Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни является актуальной задачей в связи разнообразием этих сочетаний, отсутствием четких рекомендаций по лечению этой категории больных, крайне скудным количеством наблюдений, а также бурным развитием малоинвазивных методов лечения.
За период с 2006 по 2014 годы мы наблюдали в нашей клинике 42 больных с сочетанием опухоли и камня почки, у которых имелись показания к активному хирургическому лечению как по поводу опухоли почки, так и мочекаменной болезни. У 15 пациентов из 42 имелось одностороннее поражение почки опухолью и камнем.
Последовательное оперативное лечение выполнено 8 больным. 6 из них первично оперированы по поводу опухоли почки, 2 – по поводу камня. Остальным пациентам проведена одномоментная операция.
Хирургическое лечение включало в себя различные комбинации методов. Необходимо отметить, что несмотря на поражение органа двумя серьезными заболеваниями, у 80% пациентов с ипсилатеральным сочетанием камня и опухоли почки выполнена органосохраняющая операция. Лишь 3 больным с сочетанием патологий выполнена нефрэктомия.
Клинические примеры
Пациент 46 лет поступил в клинику с периодически возникающей болью в поясничной области справа. По данным магнитно-резонансной томографии обнаружена интраренальная опухоль правой почки.
При компьютерной томографии выявлены 2 камня правой почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.
При компьютерном 3D моделировании установлено, что причиной гидронефроза является уровазальный конфликт.
Опухоль прилежит к верхней чашечке, в которой расположен один из камней. Учитывая полностью интраренальное расположение опухоли и возможные трудности с ее визуализацией, от лапароскопической операции решено воздержаться.
После мобилизации почки и верхних мочевых путей, определена зона сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника. Как и предполагалось, опухоль почки не визуализировалась.
Попытки извлечения камней из чашечек «вслепую» с помощью камнеуловителей не увенчались успехом, в связи с чем с помощью нефроскопа визуализирован и удален камень нижней чашечки, камень верхней чашечки удален с помощью гибкого уретеропиелоскопа.
Далее с помощью ультразвукового сканера визуализирована интраренально расположенная опухоль, намечены границы опухоли и выполнена плоскостная резекция почки.
В последнюю очередь выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.
У второй пациентки 59 лет при обследовании по поводу лейкоцитурии обнаружены опухоль и камни левой почки. Опухоль локализовалась в нижнем сегменте почки по задней поверхности, прилежала к нижней чашечке, в которой локализовались два камня максимальными размерами 7 и 16 мм. Учитывая локализацию опухоли, запланирована ретроперитонеоскопическая резекция левой почки. Учитывая неизбежное вскрытие нижней чашечки во время пособия, при технической возможности, запланирована каликолитоэкстракция.
Как и ожидалось, интраоперационно вскрыта нижняя чашечка. Визуализирован и удален камень. Визуализирован и удален второй камень меньших размеров. При дальнейшей каликоскопии других камней не обнаружено. Зона резекции ушита двумя рядами непрерывным швом.
Следующий пациент, 62 лет, с довольно редко встречающейся сочетанной патологией обратился в нашу клинику с просьбой выполнить органосохраняющую операцию. От предложенной по месту жительства нефрэктомии пациент отказался. У больного имелись опухоль, коралловидный камень и киста правой почки.
В контралатеральной почке также определялись кисты и бессимптомный камень нижней чашечки.
На основании МСКТ, выполнено компьютерное моделирование патологического процесса.
Учитывая желание пациента, сохраненную функцию правой почки, а также поражение контралатеральной почки камнем и кистами, обсуждались разные методы органосохраняющей операции. В связи со сложной конфигурацией камня и полностью интраренальным характером лоханки, одномоментное выполнение открытой резекции почки и пиелокаликолитотомии вызывало сомнения в технической возможности полного и безопасного извлечения камня, создавало угрозу кровотечения и было сопряжено с высоким риском нефрэктомии. Учитывая вышеизложенное, принято решение о поэтапном проведении операций.
По данным три 3D моделирования выявлено, что при виртуальной резекции почки вскрывалась интимно прилежащая к опухоли верхняя чашечка, в которой располагался верхний рог коралловидного камня. Во время реальной резекции это вызвало бы технические сложности при ее ушивании и создало бы условия для формирования мочевого затека. Дренирование почки в такой ситуации, когда вся чашечно-лоханочная система заполнена коралловидным камнем, с помощью катетера-стента или нефростомы, также было бы сопряжено с техническими трудностями и не могло гарантировать адекватный отток мочи.
Принимая во внимание вышеуказанное, а также небольшие размеры опухоли почки, отсутствие клинических проявлений, в том числе в виде макрогематурии, первым этапом выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа.
Камень удалось удалить полностью из доступа через заднюю нижнюю чашечку.
Через шесть недель вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция правой почки.
По данным компьютерного моделирования выявлено, что зона опухоли питается двумя верхнесегментарными ветками почечной артерии. Интраоперационная картина полностью совпала с данными компьютерного моделирования, что позволило выполнить резекцию почки в условиях селективного пережатия вышеуказанных сегментарных почечных артерий.
Как и ожидалось, во время резекции вскрыта верхняя чашечка, теперь уже свободная от конкремента, которая ушита отдельным рядом швов.
Также выполнено иссечение стенки кисты нижнего сегмента почки.
При контрольном обследовании через 6 месяцев опухоли и камней правой почки нет, функция почки удовлетворительная, проводится динамическое наблюдение.
Таким образом, в представленных клинических наблюдениях продемонстрировано, что использование комбинации современных малоинвазивных технологий при сочетанных заболеваниях почек позволяет выполнять органосохраняющие операции с минимальной травмой для органа и хорошим функциональным результатом.
Источник
Почки являются парными органами бобовидной формы, выполняющими регуляторные функции в отношении химического гомеостаза в организме человека, относятся к мочевыделительной системе. Почки удаляют из крови избытки органических молекул (например молекулы глюкозы), играют важную роль в процессе мочеобразования, выводя из организма органические отходы, в том числе мочевину.
Выполняя гомеостатическую функцию почки играют важную роль в мочевыделительной системе, регулируя кислотно-щелочной баланс и количество электролитов в организме человека. При помощи поддержания солевого и водного баланса организма, почки регулируют кровяное давление. Почки являются естественным фильтром для крови, удаляя растворимые отходы и излишки воды и направляя их в мочевой пузырь.
Во время мочеобразования почки выделяют такие отходы как мочевину и аммоний, они несут ответственность за реабсорбцию воды, аминокислот и глюкозы.
Следует также отметить, что почки участвуют в образовании определенных гормонов, среди которых: эритропоэтин, кальцитриол. Также данный орган выделяет фермент ренин, который действует на почки в отрицательно обратной связи, играя роль в регулировании кровяного давления.
Строение почек
Почки расположены в задней части брюшной полости в забрюшинном пространстве, за пристеночным листком брюшины. Прилегание почек к задней брюшной стенке осуществляется в проекции 11 и 12 грудных позвонков, а также 1 и 2 поясничных позвонков. У нормального человека правая почка располагается немного ниже левой почки. Это связано с тем, что выше правой почки располагается печень. Верхние части почек частично прикрыты 11 и 12 ребрами. Почки окружены двумя слоями жировой ткани (паранефральным слоем и околопочечным слоем жира), а также почечными фасциями. В длину почка составляет от 115 до 125 мм, в ширину 50-60 мм и в толщину 30-40 мм. Левая почка при этом немного больше правой, каждая при этом весит от 120 до 200 г. У женщин почки весят в среднем на 10% меньше чем у мужчин. Каждая почка выделяет мочу в мочеточник, который имеет парную структуру и впадает в мочевой пузырь.
Каждая почка имеет фасолевидную форму и имеет выпуклую и вогнутую поверхности. Вогнутая поверхность — почечные ворота (почечный рубчик), где находятся соединения с почечной артерией, почечной веной и мочеточником. Каждая почка окружена жесткой фиброзной тканью, почечной капсулой, которая окружена околопочечным жировым слоем, почечной фасцией и паранефральным жировым слоем. Фронтальная часть этих тканей граничит с брюшиной, а задняя с трансверсальной фасцией. Верхняя часть правой почки прилегает к печени, а верхняя часть левой почки к селезенке.
Почка состоит из двух основных структурных слоев. Поверхностный слой называется почечной корой (корковый слой), а внутренний слой почек называется мозговым веществом. Макроскопически данные вещества представляют собой от 8 до 18 конусообразных почечных лепестков, состоящих из клеток почечной коры, окружающих часть мозгового вещества. Между почечными пирамидами располагаются почечные проекции, называемые почечными колонками. Нефроны, являющиеся структурами по производству мочи почек, заполняют кору и границу с мозговым веществом почек. При этом 85% нефронов находятся в коре почек. Канальцы нефронов образуют петлеобразные структуры, которые проникают в мозговое вещество почки. Начальную фильтрацию часть нефронов производит в почечной крапускуле, расположенной в корковом веществе. В каждой почке у человека находится примерно 1 000 000 нефронов. Часть почечной коры и мозгового вещества представляют собой почечные канальцы, которые соединяются в единый канал сбора.
Из головки или сосочка каждой пирамиды моча попадает в маленькие чашечки из которых затем моча попадает в крупные чашечки, после чего из крупных чашечек она попадает в почечную лоханку, а затем в мочеточник. В почечных воротах почечная вена и мочеточник имеют выход из почек, а почечная артерия вход. Правый и левый мочеточник затем впадают в мочевой пузырь.
Кровоснабжение почек
Почки получают кровь из парных почечных артерий, отходящих от брюшной аорты, а отдают кровь в парные почечные вены. Несмотря на то, что почки имеют небольшие размеры, они получают около 20% от каждого сердечного выброса крови. Каждые ветви почечных артерий входят в сегментарные артерии, разделяясь затем в междолевые артерии, проникающих в почечные капсулы и проходя через почечные столбцы между почечными пирамидами. Междолевые артерии несут кровь к дугообразным артериям, проходящим через границу коры и мозгового вещества почек. Каждая из дугообразных артерий снабжает кровью несколько междолевых артерий почки, питающие афферентные артериолы, снабжающие кровью почечные клубочки.
Медулярная интерстиция является функциональным пространством в почках под фильтры (почечные клубочки), которые обильно пронизаны кровеносными сосудами. В интерстициях происходит поглощение жидкости, извлеченной из мочи. После фильтрации кровь направляется по небольшим сетям венул, сходящимся в междолевые (междольковые) вены. Распределение вен в почках происходит по той же схеме, что и распределение артериол. Междолевые обеспечивают кровью дугообразные вены, а затем обратно в междолевые, которые соединяются и образуют почечную вену, которая выходит из почки.
Почечная артерия входит в почку на уровне первого поясничного позвонка непосредственно под верхней брыжеечной артерией. После входа в почку почечная артерия разделяется на ветви: первую сегментарную артерию, разделяющуюся на 2-3 долевых артерии, затем идет разделение на междолевые артерии, образующие афферентные артериолы, которые образуют почечный клубочек. Здесь афферентные артериолы покидают почечный клубочек и разделяются на перитубулярные каппиляры, дренирующие в междольковые, а затем и в дугообразные вены, после чего в междолевые вены, которые впадают в долевую вену, открывающуюся в сегментную вену, дренирующую в почечную вену. Затем из почечной вены кровь движется в нижнюю полую вену.
Иннервация почек
Нервная регуляция функции почек происходит за счёт нервов, выходящих из чревного сплетения и проникающих в почки. Также данные нервны обеспечивают чувствительность почечной капсулы. Входящий нервный сигнал почки получают от парасимпатической нервной системы по почечным ветвям блуждающего нерва. Импульсы от почек идут в уровни T10-11 спинного мозга, где воспринимаются в соответствующем дерматоме.
Функции почек
Почки участвуют в гомеостазе всего тела. Они регулируют концентрации электролитов и кислотно-щелочной баланс, а также регулируют кровяное давление и объем внеклеточной жидкости. Данные функции почки выполняют как самостоятельно, так и во взаимодействии с другими органами, в основном с органами эндокринной системы. Гормоны эндокринной системы регулируют некоторые из функций почек. К ним относят ренин, ангиотензин 2, антидиуретический гормон, альдостерон, натрийуретический пептид.
Большинство из функций почек это простые фильтрации, реабсорбции и секреции, происходящие в нефронах почек. Фильтрация, происходящая в почечных карпускулах является процессом, в ходе которого происходит фильтрация клеток и крупных белков из крови, получая тем самым ультрафильтрат, который затем становится мочой. Почки производят примерно 180 литров фильтрата в день, при этом мочи получается только около 2 литров. Реабсорбция — транспорт молекул из ультрафильтрата в кровь. Секреция в почках заключается в обратном процессе, когда молекулы из крови транспортируются в мочу.
Почки выделяют различные отходы, которые производятся в ходе обмена веществ в мочу. К таким отходам можно отнести мочевую кислоту, мочевину, азотистые отходы белкового катаболизма.
Необходимо отметить, что к органам, которые поддерживают кислотно-щелочной баланс организма относят два парных органа — это легкие и почки. Легкие регулируют кислотно-щелочной гомеостаз путем регуляции концентрации углекислого газа в крови. Роль почек в регулировании кислотно-щелочного баланса заключается в восстановлении бикарбоната из мочи и выделении в мочу фиксированных кислот и ионов водорода.
Регуляция артериального давления почками
Несмотря на то, что почки непосредственно не могут оказывать прямое влияние на кровь, они играют важную роль в регулировании кровяного давления. Это происходит путем контроля ячеек внеклеточной жидкости, размер которых зависит от концентрации в плазме натрия. Среди важных химических элементов, которые составляют ренин-ангиотензиновую систему важную роль играет ренин. Изменения в ренине изменяют выделение в этой системе таких гормонов как альдостерон и ангиотензин 2. Каждый гормон действует посредством нескольких механизмов, увеличивая реабсорбцию почками хлорида натрия, расширяя ячейки внеклеточной жидкости и повышая кровяное давление. Взаимосвязь с уровнем ренина прямая. При повышении уровня ренина повышаются уровни альдостерона и ангиотензина 2, что по указаной выше схеме приводит к повышению кровяного давления. При низких уровнях ренина процесс противоположный.
Болезни почек
Болезни почек подразделяются по типу поражения данных органов. Они бывают диффузные (двусторонние) и односторонние заболевания. К диффузным поражениям почек относят такие заболевания, когда болезнью поражаются обе почки и от этого страдает весь организм в целом, происходят серьезные нарушения в функции обеих почек. Двусторонние поражения почек приводят к патологическим изменениям в других органах человека. К таким заболеваниям почек можно отнести нефросклероз и нефрит.
Односторонние болезни почек затрагивают как правило одну почку и чаще не приводят к серьезному нарушению их функции и к патологическим изменениям в организме. К таким болезням можно отнести туберкулез почки, камни в почках, опухоль почки, очаговый нефрит. При очаговом нефрите страдают только отдельные участки почки, в то время, как другие участки функционируют нормально и почка справляется со своими функциями.
Камни в почках
Камни в почках (почечные отложения) представляют собой твердые кристаллообразные образования в почках, образующиеся из кристаллов в моче. Маленькие камни в почках как правило покидают почки вместе с мочой и не вызывают болезненных симптомов, но иногда кристаллы могут откладываться продолжительное время и камни достигают таких размеров, что дают о себе знать или выходят с очень сильной болью. При достижении камнем в почке диаметра более 3 мм он может вызвать закупорку мочеточника. Это приводит к сильной боли, которая распространяется от нижних отделов спины, в паховую область и длится приступами по 20-60 минут. Закупорка мочеточника вызывает снижение функции почки и увеличение органа. Также часто присутствуют такие симптомы как тошнота, рвота, повышение температуры тела, кровь или гной в моче, боль при мочеиспускании.
Диагноз о наличии камней в почках ставится на основании результатов анализов мочи, проведения УЗИ и рентгена почек. Почти 80% камней в почках приходится на мужчин. Камни в почках классифицируют по их расположению и составу.
Основные симптомы, говорящие о наличие камней в почках — это боли ниже уровня грудной клетки и немного выше уровня таза. Отличием симптомов наличия камней, которые закупоривают мочеточник или находятся в лоханке почки, является сильнейшие периодические боли, отдающие в пах или во внутреннюю часть бедра. Это особый отличительный вид боли, которая является одной из самых сильных видов боли.
Основными причинами, вызывающими камни в почках являются низкий объем потребляемой жидкости, высокие уровни потребления животных белков, сахара рафинада, натрия, фруктозы. Также яблочный и грейпфрутовый соки увеличивают риск образования камней в почках. Камни в почках провоцирует болезнь Крона. Это связано с особенностями всасывания магния при этом заболевании и, с гипероксалурией.
Кальций является наиболее распространенным элементом, формирующим камни в почках. Проведенные в 90 годах 20 Века исследования показали, что в группу риска почечнокаменной болезни входят люди, употребляющие пищевые добавки с высоким содержанием кальция. Так, согласно данным исследованиям женщины, в постменопаузе, потреблявшие дополнительно по 1000 мг кальция в сутки и витамин D в течении 7 лет, имели риск образования камней в почках на 17% больше чем обычные люди. В тоже время, потребление дополнительного диетического кальция наоборот не только не вызывает формирование камней в почках, а наоборот возможно снижает риск их развития.
Низкие уровни потребления магния также вызывают камни в почках.
Избыток сернистых аминокислот из животных жиров увеличивает риск развития камней в почках, так как дополнительно подкисляют мочу.
Прием витамина D также может вызывать камни в почках, поскольку он увеличивает кишечную абсорбцию кальция.
Частое злоупотребление алкоголем тоже провоцирует образование камней в почках, так как приводит к понижению уровня жидкости в организме (происходит частое обезвоживание).
Опухоль почки
Почти 90% опухолей почек составляет почечно-клеточный рак. Такие опухоли носят названия гипернефрома, аденокарцинома почки, опухоль со светлыми клетками. Опухоль Вильмса и саркома встречается намного реже. В группу риска рака почки входят люди с приобретенными кистами почек, подковообразными почками и болезнью Хиппеля-Линдау. Также существует мнение, что рак почки вызывают определенные канцерогены анилиновых красителей.
Нефрит
Диффузный нефрит характеризуется воспалением почек, когда паренхима обеих почек втягивается в воспалительный процесс. Очаговый нефрит затрагивает участки одной или двух почек, но воспаление протекает только в этих небольших участках, тогда как остальные участки почек функционируют нормально. Нефрит бывает острым и хроническим. При остром нефрите воспаление возникает как правило в почечных клубочках, идет поражение капилляров и мелких артерий. Чаще всего главной причиной острого нефрита является инфекционное поражение стрептококком. Именно поэтому острый нефрит возникает после ангины, скарлатины и других заболеваний дыхательных путей. Также причиной острого нефрита может послужить переохлаждение (простуда).
Источник
