Камень в почке урография
Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в распознавании камней почки и мочеточника. Самым распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму камня, а также ориентировочно его локализацию.
Обзорная урография для диагностики камней в почке
Обзорная урограмма должна охватывать всю область почек и мочевых путей с обеих сторон. Не все камни дают тень н, обзорном снимке. Химический состав конкрементов, их величин и локализация чрезвычайно разнообразны. Оксалаты и фосфаты содержат элементы с большой атомной массой и дают интенсивную тень. В 10 % случаев камни на обзорном рентгеновском снимке не видны (уратные, цистиновые и ксантиновые камни) так как их плотность по отношению к рентгеновским лучау приближается к плотности мягких тканей (рентгенонегативньи камни). При аномалии мочевых путей тень конкремента на обзор ном снимке может быть обнаружена вне обычной локализации почек и мочеточников.
Следует иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки или мочеточника, может принадлежать инородному телу обызвествленному лимфатическому узлу, камню желчного пузыре и т. д.
В проекции малого таза часто видны округлые тени — флеболиты, похожие на камень. Их отличительной чертой являются правильно круглые, четкие контуры и просветление в центра На основании обзорной урографии ставят диагноз коралловидны камней почек, которые являются слепком чашечно-лоханочной системы и дают плотную тень в области проекции почек за исключением рентгенонегативных камней.
После обзорного снимка мочевых путей обязательно следует производить экскреторную урографию. По ее данным можно установить, относится ли тень, видимая на обзорном снимке к мочевым путям. Экскреторная урография позволяет выявить анатомо-функциональное состояние почек, установить вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный) и локализацию конкремент (в лоханке, чашечке или мочеточнике). В тех случаях, когда камень нарушает отток мочи, на экскреторных урограммах обнаруживают изменения чашечно-лоханочной системы (гидрокаликоз, пиелоэктазия).
Как правило, экскреторная урография дает полное представление о функциональной способности почки, Однако после приступа почечной колики почка находится в состояние блокады и временно не функционирует.
При исследовании функциональной способности такой почки большую помощь оказывают изотопные методы исследования.
Ретроградная пиелография для диагностики камней в почке
Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным веществом или кислородом (пневмопиелографию) производят только в тех случаях, когда остаются сомнения относительно диагноза или тень камня не видна — обычно при рентгенонегативном камне. На ретроградной пиелограмме с жидким рентгено-контрастным веществом такой камень проявляется дефектом наполнения. Однако округлые дефекты наполнения на ретроградной пиелограмме следует интерпретировать очень осторожно, так как при ретроградной пиелографии в мочевые пути вместе с рентгеноконтрастным веществом могут попасть пузырьки воздуха. Нередко после ретроградной пиелографии конкремент импрег-нируется рентгеноконтрастным веществом и становится четко видимым на обзорном снимке.
При ретроградной пиелографии газообразными веществами (кислород или углекислый газ) рентгенонегативный камень в лоханке или чашечке выявляется на фоне газа в виде четкой тени.
Важным методом диагностики почечнокаменной болезни является томография, которая позволяет дифференцировать камень почки от камней желчного пузыря и других не относящихся к мочевой системе теней.
Лoпaткин H.А.
«Обзорная урография для диагностики камней в почке» — раздел Мочекаменная болезнь
Дополнительная информация:
- Диагностика камня в мочеточнике
- Дифференциальная диагностика почечнокаменной болезни
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Камни в почках – это проявление мочекаменной болезни, характеризующееся образованием в почках солевых конкрементов (камней). Сопровождаются ноющей болью в пояснице, приступами почечной колики, гематурией, пиурией. Диагностика требует проведения КТ и УЗИ почек, экскреторной урографии, радиоизотопной нефросцинтиграфии, исследования биохимических параметров мочи и крови. Лечение почечнокаменной болезни может включать консервативную терапию, направленную на растворение конкрементов, или их хирургическое удаление (нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию, ).
Общие сведения
Камни в почках (почечнокаменная болезнь, нефролитиаз) — распространенная патология. Специалисты в сфере практической урологии довольно часто сталкиваются с почечнокаменной болезнью, причем камни могут образовываться и у детей, и у взрослых. Среди пациентов преобладают мужчины; камни чаще выявляются в правой почке, в 15 % случаев встречается двусторонняя локализация конкрементов.
При мочекаменной болезни, кроме почек, камни могут выявляться в мочевой пузыре (цистолитиаз), мочеточниках (уретеролитиаз) или мочеиспускательном канале (уретролитиаз). Практически всегда первоначально конкременты образуются в почках и оттуда спускаются в нижние отделы мочевого тракта. Встречаются одиночные конкременты и множественные; мелкие камни почек (до 3 мм) и крупные (до 15 см).
Камни в почках
Причины
В основе камнеобразования лежат процессы кристаллизации мочи, насыщенной различной солями и осаждение кристаллов на белковую матрицу-ядро. Почечнокаменная болезнь может развиваться при наличии целого ряда сопутствующих факторов. Нарушение минерального обмена может быть генетически обусловленным. Поэтому людям с семейной историей нефролитиаза рекомендуется уделять внимание профилактике камнеобразования, раннему выявлению конкрементов с помощью контроля общего анализа мочи, прохождения УЗИ, наблюдения у врача-уролога.
Приобретенные нарушения солевого обмена могут быть обусловлены внешними (экзогенными) и внутренними (эндогенными) причинами. В числе внешних факторов наибольшее значение отводится климатическим условиям и питьевому режиму и пищевому рациону. Известно, что в жарком климате при усиленном потоотделении и определенной степени обезвоженности организма, концентрация солей в моче повышается, что приводит к образованию камней в почках. Обезвоживание организма может быть вызвано отравлением или инфекционным заболеванием, протекающим с рвотой и поносом.
В северных регионах факторами камнеобразования могут выступать дефицит витаминов А и D, недостаток ультрафиолета, преобладание рыбы и мяса в рационе. Употребление питьевой воды с повышенным содержанием известковых солей, пищевое пристрастие к острому, кислому, соленому также приводит к ощелачиванию или закислению мочи и выпадению осадка из солей.
Среди внутренних факторов выделяют гиперфункцию околощитовидных желез – гиперпаратиреоз. Усиленная работа паращитовидных желез увеличивает содержание фосфатов в моче и вымывание кальция из костной ткани. Аналогичные нарушения минерального обмена могут возникать при остеопорозе, остеомиелите, переломах костей, повреждениях позвоночника, травмах спинного мозга. К эндогенным факторам также относятся заболевания ЖКТ – гастриты, язвенная болезнь, колиты, приводящие к нарушению кислотно-щелочного равновесия, повышенному выведению солей кальция, ослаблению барьерных функций печени и изменению состава мочи.
Патогенез
Образование камней в почках происходит в результате сложного физико-химического процесса при нарушениях коллоидного баланса и изменениях почечной паренхимы. Известная роль принадлежит неблагоприятным местным условиям в мочевых путях – инфекциям (пиелонефриту, нефротуберкулезу, циститу, уретриту), простатиту, аномалиям почки, гидронефрозу, аденоме предстательной железы, дивертикулиту и другим патологическим процессам, нарушающим пассаж мочи.
Замедление оттока мочи из почки вызывает застой в чашечно-лоханочной системе, перенасыщение мочи различными солями и их выпадение в осадок, задержку отхождения с мочой песка и микролитов. В свою очередь, развивающийся на фоне уростаза инфекционный процесс приводит к попаданию в мочу воспалительных субстратов — бактерий, слизи, гноя, белка. Эти вещества участвуют в образовании первичного ядра будущего конкремента, вокруг которого кристаллизуются соли, в избытке присутствующие в моче.
Из группы молекул образуется так называемая элементарная клетка – мицелла, служащая первоначальным ядром камня. «Строительным» материалом для ядра могут выступать аморфные осадки, фибриновые нити, бактерии, клеточный детрит, инородные тела, присутствующие в моче. Дальнейшее развитие процесса камнеобразования зависит от концентрации и соотношения солей в моче, рН мочи, качественного и количественного состава мочевых коллоидов.
Чаще всего камнеобразование начинается в почечных сосочках. Первоначально внутри собирательных канальцев формируются микролиты, большая часть которых не задерживается в почках и свободно вымывается мочой. При изменении химических свойств мочи (высокой концентрации, смещении рН и пр.) происходят процессы кристаллизации, приводящие к задержке микролитов в канальцах и инкрустации сосочков. В дальнейшем камень может продолжать «расти» в почке или спускаться в мочевыводящие пути.
Классификация
По химическому составу выделяют несколько видов камней, встречающихся в почках:
- Оксалаты. Состоят из солей кальция щавелевой кислоты. Имеют плотную структуру, черно-серый цвет, шиповатую неровную поверхность. Могут образовываться как при кислой, так и при щелочной реакции мочи.
- Фосфаты. Конкременты, состоящие из кальциевых солей фосфорной кислоты. По консистенции они мягкие, крошащиеся, с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, беловато-сероватого цвета. Образуются при щелочной моче, достаточно быстро растут, особенно при наличии инфекции (пиелонефрита).
- Ураты. Представлены кристаллами солей мочевой кислоты. Их структура плотная, цвет – от светло-желтого до кирпично-красного, поверхность — гладкая или мелкоточечная. Встречаются при кислой реакции мочи.
- Карбонаты. Конкременты формируются при осаждении кальциевых солей угольной (карбонатной) кислоты. Они мягкие, светлые, гладкие, могут иметь различную форму.
- Цистиновые камни. В составе присутствуют сернистые соединения аминокислоты цистина. Конкременты имеют мягковатую консистенцию, гладкую поверхность, округлую форму, желтовато-белый цвет.
- Белковые камни. Образованы преимущественно фибрином с примесью бактерий и солей. По структуре мягкие, плоские, небольшого размера, белого цвета.
- Холестериновые камни. Ввстречаются редко; образуются из холестерина, имеют мягкую крошащуюся консистенцию, черный цвет.
Иногда в почках образуются камни не однородного, а смешанного состава. Одним из наиболее сложных вариантов являются коралловидные камни, которые составляют 3-5% от всех конкрементов. Коралловидные конкременты растут в лоханке и по виду представляют ее слепок, практически полностью повторяющий размеры и форму органа.
КТ ОБП и забрюшинного пространства. Коралловидный конкремент правой почки.
Симптомы нефролитиаза
В зависимости от своего размера, количества и состава камни в почках могут давать симптоматику различной выраженности. Типичная клиника включает боли в пояснице, развитие почечной колики, гематурию, пиурию, иногда – самостоятельное отхождение камня из почки с мочой. Боли в пояснице развиваются вследствие нарушения оттока мочи, могут быть ноющими, тупыми, а при резко возникшем уростазе, при закупорке камнем лоханки почки или мочеточника, прогрессировать до почечной колики. Коралловидные камни обычно сопровождаются нерезкой тупой болью, а мелкие и плотные дают резкую приступообразную боль.
Типичный приступ почечной колики сопровождается внезапными острыми болями в поясничной области, распространяющимися по ходу мочеточника в промежность и половые органы. Рефлекторно на фоне почечной колики возникают учащенные болезненные мочеиспускания, тошнота и рвота, метеоризм. Пациент возбужден, беспокоен, не может найти себе позы, облегчающей состояние. Болевой приступ при почечной колике настолько выражен, что зачастую купируется только введением наркотических препаратов. При обструкции камнями обоих мочеточников развивается постренальная анурия, лихорадка.
По окончании приступа камни из почек нередко отходят с мочой, возможна постболевая гематурия. Интенсивность гематурии может быть различной – от незначительной эритроцитурии до выраженной макрогематурии. Выделение гноя с мочой (пиурия) развивается при воспалении в почках и мочевых путях. Наличие камней в почках симптоматически не проявляет себя у 13-15% пациентов.
Диагностика
Распознавание камней в почках производится на основе анамнеза, типичной картины почечных колик, лабораторных и инструментальных визуализирующих исследований. На высоте почечной колики определяется резкая боль на стороне пораженной почки, положительный симптом Пастернацкого, болезненность пальпации соответствующей почки и мочеточника. Для подтверждения нефролитиаза выполняется:
- Лабораторная диагностика. Исследование мочи после приступа выявляет наличие свежих эритроцитов, лейкоцитов, белка, солей, бактерий. Биохимическое исследование мочи и крови в определенной степени позволяет судить о составе и причинах образования камней.
- УЗИ. С помощью УЗИ почек оцениваются анатомические изменения органа, наличие, локализация и движение камней. Правостороннюю почечную колику необходимо дифференцировать с аппендицитом, острым холециститом, в связи с чем может потребоваться выполнение УЗИ брюшной полости.
- Рентгеновская диагностика. Большая часть конкрементов определяется уже при обзорной урографии. Однако белковые и мочекислые (уратные) камни не отражают рентгеновские лучи и не дают теней на обзорных урограммах. Они подлежат выявлению с помощью экскреторной урографии и пиелографии. Кроме того, экскреторная урография дает информацию о морфо-функциональных изменениях в почках и мочевых путях, локализации конкрементов (лоханка, чашечка, мочеточник), форме и размерах камней.
- КТ почек. Компьютерная томография является «золотым стандартом» диагностики, поскольку позволяет увидеть конкременты любых размеров и плотности. При необходимости урологическое обследование дополняется радиоизотопной нефросцинтиграфией.
КТ ОБП и забрюшинного пространства. Плотные конкременты в нижних чашечках с обеих сторон. (фото Вишняков В.Н.)
Лечение камней в почках
Консервативное лечение
Лечение нефролитиаза может быть консервативным или оперативным и во всех случаях направлено на удаление камней из почек, устранение инфекции и предупреждение повторного образования конкрементов. При мелких почечных камнях (до 3 мм), которые могут быть выведены самостоятельно, назначается обильная водная нагрузка и диета, исключающая мясо и субпродукты.
При уратных камнях рекомендуется молочно-растительная диета, ощелачивающая мочу, щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки); при фосфатных конкрементах – прием кислых минеральных вод (Кисловодск, Железноводск, Трускавец) и т. д. Дополнительно под контролем уролога могут применяться лекарственные препараты, растворяющие камни в почках (например, цитратная терапия при уратных конкрементах).
Первая помощь при почечной колике
При развитии почечной колики лечебные мероприятия направлены на снятие обструкции и болевого приступа. С этой целью применяются инъекции платифиллина, метамизола натрия, морфина или комбинированных анальгетиков в сочетании раствором атропина; проводится теплая сидячая ванна, прикладывается грелка к поясничной области. При некупирующейся почечной колике требуется проведение новокаиновой блокады семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин), проведение катетеризации мочеточника.
Хирургическое лечение
Оперативное удаление камней показано при частых почечных коликах, вторичном пиелонефрите, крупных конкрементах, стриктурах мочеточника, гидронефрозе, блокаде почки, угрожающей гематурии, камнях единственной почки, коралловидных камнях. При нефролитиазе применяется дистанционная литотрипсия, позволяющая избежать какого-либо вмешательства в организм и вывести фрагменты конкрементов через мочевые пути. При камнях диаметром до 2 см можно использовать метод «гибкой ретроградной нефролитотрипсии», а также перкутанную нефролитолапаксию, которая позволяет удалить камень через прокол в почке.
К открытым или лапароскопическим вмешательствам по извлечению камней – пиелолитотомии (рассечению лоханки) и нефролитотомии (рассечению паренхимы) прибегают редко, главным образом, при неэффективности малоинвазивной хирургии. При осложненном течении почечнокаменной болезни и потере функции почки показана нефрэктомия. После удаления конкрементов пациентам рекомендуется курортное лечение, пожизненное соблюдение диеты, устранение сопутствующих факторов риска.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев течение нефролитиаза прогностически благоприятно. После удаления камней при условии соблюдения предписаний врача-уролога, заболевание может не рецидивировать. В неблагоприятных случаях может развиваться калькулезный пиелонефрит, симптоматическая гипертония, хроническая почечная недостаточность, гидропионефроз.
При любых видах камней в почках рекомендуется увеличение объема питья до 2 л в сутки; употребление специальных травяных сборов; исключение острой, копченой и жирной пищи, алкоголя; исключение переохлаждений; улучшение уродинамики посредством умеренной физической активности и физкультуры. Профилактика осложнений нефролитиаза сводится к раннему удалению камней из почек, обязательному пролечиванию сопутствующих инфекций.
Источник
Недавно мы писали о нефролитиазе. Тогда говорилось о том, откуда берутся камни в почках, и как именно они заявляют о себе. Сегодня разберёмся в более детальных нюансах диагностики почечных конкрементов.
Опрос больного
Первый звоночек для врача прозвучит при сборе анамнеза — будут упомянуты проблемы, позволяющие с некоторой долей уверенности предположить наличие преград для нормального оттока мочи.
Больные жалуются на дизурию — болезненное, частое опорожнение мочевого пузыря, наличие «холостых» позывов. Это вызвано тем, что нарушаются нормальные закономерности возникновения рефлексов — камни раздражают мочевыводящие пути, что стимулирует лишние нервные импульсы, сокращающие мочевой пузырь.
Регулярно будет возникать острая почечная колика, описанная нами в предыдущей статье. Правда, нелишним будет подчеркнуть, что этот симптом не всегда свидетельствует о наличии камней в почках (хотя чаще всего именно об этом). Порой колика может быть при опухолях или туберкулёзе почек, при пиелоэктазиях, а также при других, более экзотичных болезнях почек.
Почечная колика требует экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации пациента. Лечение в домашних условиях противопоказано, так как бесконтрольное применение обезболивающих препаратов не предотвращает развития острого хирургического заболевания брюшной полости
Почечная колика характерна для ситуации, если камень недостаточно плотно «сидит» в почке и постепенно меняет своё положение, как правило при этом смещаясь вниз по ходу мочевыводящих протоков. Такой конкремент называется мигрирующим. А есть ещё камни фиксированные. Они крепко цепляются за своё местоположение,
затаившись. Такие конкременты могут долго о себе не давать знать, совершенно не беспокоят больного и случайно обнаруживаются при обследовании. Но тем не менее, погрешности в диете, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, бег или другие виды «встрясок» могут спровоцировать появление тупых болей в области почек. Подобные боли не столь сильны, как при колике, не отражаются вниз по ходу мочеточников, часто имеют пульсирующий характер. Сам по себе этот симптом может много чего значить, но в комбинации с другими может сильно помочь врачу при диагностическом поиске.
Изменения вида и состава мочи
Если камни имеют гладкую поверхность, а по размерам или небольшие, или большие, но легкодробящиеся, то они, мигрируя из почки вниз, постепенно могут выходить наружу вместе с мочой. Как правило, больные сразу это замечают. Данный симптом по понятным причинам является наиболее информативным — ведь злоумышленники-конкременты, появляясь в поле зрения, явно и нагло обнаруживают своё присутствие.
Ещё один из постоянных спутников почечнокаменной болезни — гематурия. Этот термин значит «кровь в моче». Причин для появления симптома несколько. Камень травмирует соседние ткани, особенно слизистую мочевыводящих путей. Застойные процессы и воспаление, характерные для нефролитиаза, способствуют нарушению проницаемости сосудов. Миграция конкремента, особенно неровного, с шипами (например, оксалатного камня), усиливает травматизацию слизистых. Гематурия может быть как микрогематурией (кровяные клетки видно под микроскопом при лабораторном анализе мочи), так и макрогематурией (крови много, моча приобретает красноватый оттенок, видимый невооружённым взглядом).
Микрогематурия и макрогематурия — тревожные сигналы при наличии камней в почках
Есть ещё такая вещь как пиурия, наличие в моче того или иного количества гноя. Подобная картина свидетельствует о том, что в почках или мочевыводящих путях развился инфекционный процесс. Увы, присоединяющаяся инфекция — частый спутник нефролитиаза.
Осмотр
При осмотре больного будет положительный симптом Пастернацкого (болезненность при лёгком поколачивании по больной почке), неприятные чувства при пальпации и, порой, асимметрия поясничной области.
После проведения опроса и осмотра каждый уважающий себя доктор будет применять лабораторно-инструментальные методы обследования, которые помогают визуализировать патологический процесс.
Лабораторные методы диагностики
В общем анализе крови при условии присоединения инфекции будем наблюдать повышенное содержание лейкоцитов и сдвиг формулы влево.
Биохимическое исследование крови, скорее всего, покажет нам наличие проблем с концентрацией какого-либо из конкрементобразующих элементов — мочевой кислоты, кальция, фосфора и т. д.
В общем анализе мочи обнаружатся, скорее всего, кровяные клетки, солевые кристаллы и, если есть инфекционный процесс, бактерии. При более глубоком исследовании обнаружится повышенная концентрация соли, которая образовала конкремент.
Инструментальные методы диагностики
Среди инструментальных методов наиболее популярный ввиду высокой его доступности различным слоям населения независимо от места жительства — рентгенография, обзорная или контрастная. Обзорная рентгенография — это обычный снимок, не требующий особой подготовки. Увы, но этот метод позволяет увидеть камни в почках далеко не всегда. Например, если они маленькие и, особенно, если невидимы для рентгеновских лучей (допустим, ураты). В этом случае можно сделать более глубокое исследование. Внутривенно вводится специальное контрастное вещество, хорошо видимое на рентгене. Через некоторое время оно начинает выделяться почками вместе с мочой, и мы можем визуализировать различные стадии этого процесса, что помогает видеть даже довольно маленькие преграды для нормального мочеоттока. Такой метод называется экскреторной контрастной рентгенографией (урографией). Он эффективен, но не очень полезен для здоровья — как правило, снимков делается несколько, что даёт лишнюю лучевую нагрузку на организм.
Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.
Немного менее доступным населению, но всё же довольно массовым методом исследования является ультразвуковой. УЗИ замечает невидимые для рентгеновских лучей камни. Также при помощи этого метода можно увидеть сопутствующие патологические процессы в почках — увеличение, воспаление или изменение структуры. Этот метод ввиду его низкой вредности можно применять там, где противопоказано рентгеновское облучение — например, при беременности. Но, к сожалению, УЗИ часто не позволяет увидеть мелкие или как-то специфически расположенные конкременты.
Инструментальные методы диагностики камней в почках
Если по различным причинам рентгеновские и ультразвуковые методы не позволили определить точное местоположение камней, то больного необходимо дообследовать более вредными в плане облучения, но и более информативными методами, такими как компьютерная томография (КТ) и радиоизотопная сцинтиграфия (введение в кровь радиоактивных веществ с последующим сканированием их выведения через почки). Эти методики позволят увидеть даже самые мелкие и незаметные конкременты, что необходимо для определения дальнейшей лечебной тактики.
Вот вкратце мы и очертили, какими средствами обладает современная медицина для определения нефролитиаза. Как видим, спектр методик достаточно широк и информативен. Так что, если есть данная проблема — смело обращайтесь к врачу по месту жительства, он непременно поможет Вам.
Видео об экскреторной урографии
- Автор: Анастасия
- Распечатать
Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Оцените статью:
Источник
