Камни чашечки левой почки

• Архив журнала
  /
• 2017
  /
• №2

Одиночные камни нижней чашечки почки: как лечить?

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.2.28-35

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов, С.В. Дутов, Р.А. Тахаев, З.И. Кильчуков, С.А. Москаленко

Кафедра урологии и андрологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. А. Г. Мартов) ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; кафедра эндоскопической урологии РМАПО (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О. В. Теодорович), Москва, Россия; ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, урологическое отделение (зав. – к.м.н. З. И. Кильчуков), г. Нальчик, Россия

Введение. Выбор метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки является одним из актуальных вопросов современной урологии. Целью настоящего исследования стало ретроспективное и проспективное изучение клинической эффективности и безопасности трех современных малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни: перкутанной (ПНЛ) и трансуретральной (ТНЛ) нефролитотрипсии, а также дистанционной литотрипсии (ДЛТ), у пациентов с наличием одиночных камней чашечки нижнего сегмента размером от 10 до 15 мм.
Материалы и методы. В исследование включены 136 пациентов с симптоматическими камнями нижних чашечек, которые с ноября 2010 г. по настоящее время были подвергнуты оперативному лечению путем ДЛТ, ПНЛ и ТНЛ. Критерии включения в исследование: наличие одиночного камня нижней чашечки почки размером от 10 до 15 мм, выполнение классической (стандартной) ПНЛ в положении на животе (размер пункционного доступа – 28–30 Fr), проведение контрольного обследования спустя 3 мес после операции. Сорока шести пациентам была выполнена ДЛТ, 49 – ПНЛ и 41 – ТНЛ. Послеоперационный контроль произведен через 3 мес и включил обзорную рентгенографию, ультразвуковое исследование и неконтрастную компьютерную томографию. В качестве критерия эффективности выполненного оперативного вмешательства использован показатель SFR (stone free rate – «частота отсутствия камней»), где за верхний предел возможного наличия фрагментов принимался их размер, равный 3 мм. Дополнительно исследовались частота выполнения повторных вмешательств, наличие осложнений, а также субъективная оценка пациентами удовлетворенности (шкала от 0 до 10) своим лечением с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты. Анализ эффективности трех альтернативных методов лечения камней чашечки нижнего сегмента размером 10–15 мм для группы больных, к которым все три метода были применимы, показал, что ПНЛ ненамного эффективнее ТНЛ (SFR – 95,9 и 85,4% соответственно), но оба метода достоверно эффективнее дистанционной каликолитотрипсии (SFR – 69,5%). В группе больных, подвергнутых ТНЛ, 29,3% потребовалось выполнение повторных вмешательств (ТНЛ или ДЛТ), в группе больных, перенесших ДЛТ, в 45,6% случаев понадобилось выполнение повторных сеансов ДЛТ. Выполнение ПНЛ позволило всех пациентов избавить от камня за один этап. Среди послеоперационных осложнений воспалительные превалировали в группе пациентов, перенесших ТНЛ (26,8%). Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, было зафиксировано только после ПНЛ (14,3%). Обструктивные осложнения были зафиксированы во всех исследуемых группах. При этом внутреннее стентирование чаще всего выполнялось после ДЛТ (10,9%), пункционная нефростомия – после ТНЛ (7,3%). Статистически достоверно более высокое качество жизни по данным ВАШ было отмечено при проведении ДЛТ (7,9) и ПНЛ (7,0) по сравнению с ТНЛ (4,8).
Заключение. Все три современных метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки размером от 10 до 15 мм (ПНЛ, ТНЛ и ДЛТ) достаточно эффективны. Их отдельное или совместное использование позволяет безопасно избавлять от камней большинство пациентов.

Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия, каликолитотрипсия, дистанционная литотрипсия, эффективность, безопасность

Литература

1. Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2015 edition, 71 p.

2. Burr J., Ishii H., Simmonds N., Somani B. Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy: Comparative outcomes from a University hospital over similar time period. Cent European J Urol. 2015;68:183–186.

3. Chung V., Turney B. The success of shock wave lithotripsy (SWL) in treating moderate-sized (10-20 mm) renal stones. Urolithiasis. 2016;44(5):441–444.

4. Donaldson J.F., Lardas M., Scrimgeour D., Stewart F., MacLennan S., Lam T.B., McClinton S. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol. 2015;67(4):612–616.

5. Ates F., Zor M., Yılmaz O., Tuncer M., Ozturk M., Gurbuz C., Atis G., Koca O., Yildirim A., Eryildirim B., Kucuk E.V., Narter F., Senkul T., Sarica K. Management behaviors of the urology practitioners to the small lower calyceal stones: the results of a web-based survey. Urolithiasis. 2016;44(3):277–281.

6. Zhang W., Zhou T., Wu T., Gao X., Peng Y., Xu C., Chen Q., Song R., Sun Y. Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shockwave lithotripsy for treatment of lower pole renal stones: a meta-analysis and systematic review. Endourol. 2015;29(7):745–759.

7. Lee S., Chaiyakunapruk N., Chong H., Liong M. Comparative effectiveness and safety of various treatment procedures for lower pole renal calculi: a systematic review and network meta-analysis. BJU Int. 2015;116(2):252–264.

8. Ito H., Sakamaki K., Kawahara T., Terao H., Yasuda K., Kuroda S., Yao M., Kubota Y., Matsuzaki J. Development and internal validation of a nomogram for predicting stone-free status after flexible ureteroscopy for renal stones. BJU Int. 2015;115(3):446–451.

9. Geraghty R., Burr J., Simmonds N., Somani B. Shock wave lithotripsy outcomes for lower pole and non-lower pole stones from a university teaching hospital: Parallel group comparison during the same time period. Urol Ann. 2015; 7(1): 46–48.

10. Jung G.H., Jung J.H., Ahn T.S., Lee J.S., Cho S.Y., Jeong C.W., Lee S.B., Kim H.H., Oh S.J. Comparison of retrograde intrarenal surgery versus a single-session percutaneous nephrolithotomy for lower-pole stones with a diameter of 15 to 30 mm: A propensity score-matching study. Korean J Urol. 2015;56:525–532.

11. Martov A.G., Penyukova I.V., Moskalenko S.A., Penyukov V.G., Penyukov D.V., Balykov I.S. Extracorporeal shockwave lithotripsy of stones in lower calices of kidney. Urologiia. 2013;3:10–18. Russian (Мартов А.Г., Пенюкова И.В., Москаленко С.А., Пенюков В.Г., Пенюков Д.В, Балыков И.С. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней нижней группы чашечек почки. Урология. 2013;3:10–18).

12. Martov A.G., Dutov S.V., Andronov A.S. Ultraminipercutaneous nephrolithotripsy in treating kidney stones. Urologiia. 2016;2:82–89. Russian (Мартов А.Г., Дутов С.В., Андронов А.С. Ультраминиперкутанная нефролитотрипсия в лечении камней почек. Урология. 2016;2:82–890.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Г. Мартов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: martovalex@mail.ru

Как и чем лечится тригонит мочевого пузыря

Тригонит мочевого пузыря определяется как воспаление, затрагивающее мочепузырный треугольник. Его еще называют треугольником Льето. Не стоит путать тригонит с хроническим циститом, скорее это сопутствующее заболевание.

Основные симптомы тригонита слабо выражены, а вот по косвенным признакам его как раз и можно предположить:

• хочется часто в туалет по малой нужде;
• при посещении уборной позыв оказывается ложным;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• присутствуют прожилки крови – при затяжной болезни;
• боль в нижней части живота;
• общая слабость, недомогание.

Если болезнь развивается, тригонит мочевого пузыря приводит к оттоку урины обратно в мочевой пузырь и почки. Это чревато пиелонефритом и сильным воспалением мочевых каналов.

Почему происходит тригонит и его рецидив

Если тригонит мочевого пузыря становится хроническим, считается, что основанием для этого служит нарушенное кровообращение. Причин может быть несколько:

• аномально расположена матка;
• опущена передняя влагалищная стенка;
• женщина страдает от других болезней мочеполовой системы.

Большинство врачей без необходимой диагностики определяют вместо тригонита цистит. Воспаление на время уходит, а потом снова возвращается. Ткани, выстилающие слизистую мочевого пузыря, атрофируются и теряют свою эластичность. Помочь поставить точный диагноз позволяет проведение диагностики:

• анализ мочи и кала;
• анализ мочи бактериологического типа;
• УЗИ;
• цистоскопия.

Самой информативной врачи называют цистоскопию. Она показывает новообразования и травмированные, воспаленные участки слизистой. Проводится тестирование поэтапно:

1. Специальную трубку (зонд) вводят в уретру больного. Если пациента мучает сильный болевой синдром, показана местная анестезия.
2. На конце трубки зафиксирован осветительный прибор. Он-то и фиксирует, как обстоят дела на внутреннем пространстве органов.

Читайте также: Какие бывают болезни почек у детей и их лечение

Лечение тригонита медикаментозным способом

Чтобы избавиться от воспаления и возможной инфекции, бактерии, поселившейся в мочевом пузыре, необходимо пройти полный курс восстановления органа при помощи антибиотиков и иммуномодуляторов. При сильных болях показаны обезболивающие лекарства, снимающие спазм.

Антибиотики, широко используемые для лечения тригонита мочевого пузыря при сопутствующем цистите, входят в такой список:

• Монурал;
• Офлоксацин;
• Бисептол.

Какая разовая дозировка окажется эффективной, зависит от веса, возраста пациента и сложности течения болезни. Решить это может только лечащий доктор. Также обратите внимание на рацион питания. Возможно, придется откорректировать постоянное меню. Налегайте на продукты с высоким содержанием витамина С: квашеная капусту, гранат, морсы и отвары из калины, брусники, шиповника. Они хорошо поднимают иммунитет, и никакая инфекция в таких условиях прижиться и выжить не сможет.

Откажитесь от полуфабрикатов и фастфуда, мучного и сдобы. Проанализируйте, какие бесполезные блюда вы потребляете часто. Они тоже должны остаться в прошлом. Желудок не мусорная корзина, чтобы его можно было захламлять. Алкогольные напитки – еще одно противопоказание в борьбе за здоровый мочевой пузырь.

Кстати, если прием мощных антибиотиков вызывает понос, брожение, газы в кишечнике, не стоит терпеть такое состояние. Лечащий врач должен назначить поддерживающие лактобактерии и ферменты, обволакивающие слизистую желудка препараты. А лучше начать принимать капсулы еще когда проблем с пищеварением нет. Тогда их и не будет. Из проверенных медикаментов – Линекс, Лактовит Форте, Лактив-ратиофарм, Бифиформ, Панзинорм, Мезим, Панкреатин.

Для предотвращения развития кандидоза назначают пребиотики для половой сферы и вагинальные свечи во влагалище Пимафуцин, Тержинан, Кандибене.

Острый период минует быстрее, если в это время больной снизит свою активность и полежит в постели. Рекомендуется обильное питье – зеленый чай, очищенная вода. На фруктовые концентрированные соки лучше не налегать – концентрат способен повысить содержание соли в моче, отчего будут воспаляться стенки мочевого пузыря.

Терапевтический курс может длиться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Народные средства в лечении мочеиспускательного канала

Проверенные народные рецепты для лечения мочевого пузыря и канала:

1. Разместите березовые листья, сорванные весной, в бутылке с водкой. Оставьте смесь настояться на 2 недели. В это время регулярно встряхивайте емкость. Процедите массу и отожмите остаток. Разовая дозировка – 1 чайная ложка, которую разбавляют в 100 граммах воды. Пьют снадобье 4 раза в день.
2. Смешайте толокнянку с березовыми листьями, кукурузой, корнем солодки и корнем пырея в равных частях. Отмерьте 1 столовую ложку растений и добавьте 1 стакан холодной кипяченой воды. Настаивать раствор нужно 6 часов. Кипятите раствор 15 минут, затем процедите. Принимают отвар по ½ стакана отвара трижды в день за полчаса до еды.
3. Смешайте в равных пропорциях василек, петрушку, березовые почки, корневище девясила. Туда же добавьте 2 части листвы толокнянки, 4 части листьев вахты трехлистной. 1 столовую ложку смеси заливают 1 стаканом кипятка, настаивают и пьют по 100 граммов 3 раза в день.

Среди всех видов терапевтической патологии заболевания мочевыводящей системы занимают 3 место по встречаемости. Среди них выделяют инфекционные и неинфекционные болезни, которые могут проявляться различной клиникой и по-своему влиять на состояние почек.

Обычно людей беспокоят заболевания неинфекционной этиологии, в частности камень в лоханке почки.

Патогенез камня в чашечке

Процесс образования камней в почках зависит от состояния метаболизма, от тех пищевых веществ, которые поступают с едой и напитками. Особую роль среди них играют соли нерастворимых соединений (известковые соли, карбонаты, ураты, фосфаты, оксалаты). Продукты, приводящие к увеличению данных солей в крови, мясо, растительная пища (щавель, хрен) и другие.

В результате их потребления концентрация всосавшихся солей возрастает. С током крови они заносятся в почки, где происходит фильтрация крови. Так как данные соли нерастворимы, обратного всасывания их в канальцевой системе почек не происходит. Из-за этого с током мочи они выносятся из коркового вещества и поступают в мочеточник.

Как известно, мочеточник начинается небольшим расширением – лоханкой почки, которая собирает мочу от нескольких почечных долек. Именно здесь, в лоханке, происходит оседание части солей, а другая часть нормально выносится мочой. В результате этого объем лоханки постепенно уменьшается, так как соли продолжают откладываться здесь. Со временем в почечной лоханке образуется камень, принимающий ее форму (из-за этого часто встречаются овальные, треугольные, цилиндрические, конусовидные камни).

Угроза для здоровья

Некоторые из камней (например, камни из уратов) могут раствориться и вывестись с мочой из организма, не нанеся значительного урона лоханке. Другие же, из-за их нерастворимости, продолжают расти и, в итоге, приводят к закупорке лоханки. Это приводит к острому застою мочи и развитию гидронефроза (накопления образованной мочи в ткани почки с последующим ее разрывом).

Камни могут подразделяться на:

• подвижные;
• неподвижные.

Неподвижные чаще всего приводят к гидронефрозу, однако процесс образования таких камней довольно длителен. Поэтому данные камни могут считаться условно благоприятными. Они практически никогда не отделяются от стенок лоханки, из-за чего почечная колика для них нехарактерна.

Гораздо большую опасность представляют из себя подвижные камни. По сравнению с неподвижными (которые обычно вырастают до значительных размеров), двигающиеся камни могут иметь намного меньший размер (за счет частичного дробления). Обычно они имеют неправильную форму и резкие, острые края. В первую очередь опасность таких камней заключается в повреждении слизистой оболочки лоханки.

Из-за того что она значительно снабжена нервными окончаниями, любая мелкая царапина камешком приводит к развитию интенсивного болевого синдрома. Кроме того, местное повреждение может приводить к кровотечению, а в тяжелых случаях – и к разрыву мочеточника камнем. Это, в свою очередь, может привести к перитониту и излитию мочи в брюшную полость.

Двигаясь с током мочи, камешек может приводить к закупорке мочеточника, что, как уже говорилось, обычно заканчивается гидронефрозом.

В редких случаях камень в лоханке образуется из-за ее аномального строения. За счет чего поступающая моча начинает закручиваться (попадать в завихрения), что и приводит к отложению солей на стенках лоханки. Дополнительным фактором является нарушение функции лоханочного эпителия (за счет образуемой слизи солям не удается оседать на поверхности лоханки). Все эти факторы в совокупности и обуславливают развитие почечных камней, которые обычно являются причиной острой задержки мочи.

Симптомы заболевания

Сам процесс образования камней обычно происходит без видимых изменений со стороны мочевыводящей системы. Единственным фактором, проявляющимся на ранних стадиях, но не всегда (из-за чего нельзя считать его достоверным), является изменение цвета мочи. Пациенты могут жаловаться на прозрачную или оранжевую мочу (это зависит от состава потребляемой пищи). Сама же клиника начинает себя проявлять только тогда, когда камень в почке вырос до значительного размера.

Обычно первой жалобой может стать учащенное мочеиспускание. Оно развивается из-за того, что вся образованная моча постепенно, маленькими количествами, поступает в мочеточник. Количество ее уменьшается из-за того, что объем лоханки занят камнем, из-за чего моче негде накапливаться.

Она постепенно поступает в мочевой пузырь, что создает ощущение позыва к мочеиспусканию. В некоторых случаях наблюдается анурия. В таком случае следует как можно скорее обратиться к хирургу за помощью, так как может развиться острая задержка мочи.

Другим более важным критерием наличия камня в почке является боль. Как было упомянуто, болевой синдром носит крайне интенсивный характер за счет повреждения слизистой оболочки. Пациенты мечутся от боли, кричат, пытаясь принять наиболее выгодное и безболезненное положение тела, чтобы не шевелить находящийся в почке камень. Данное состояние называется почечной коликой и относится к неотложным хирургическим состояниям. К болевому синдрому присоединяется высокая температура, рвота, тошнота.

При появлении боли частым сопутствующим симптомом является гематурия. Обычно она носит характер макрогематурии с окрашиванием мочи в интенсивно красный цвет. При обнаружении микрогематурии причина кроется в поражении канальцев или капсулы (что может свидетельствовать об отложении солей на базальной мембране).

К повреждению слизистой оболочки присоединяется инфекция. Зачастую в моче обнаруживается гной, а цвет ее меняется на мутно-зеленый. Обычно при пиурии наблюдается значительное повышение температуры, боль в органах мочеиспускания, симптомы интоксикации (тахикардия, снижение давления, одышка).

Диагностика камней в почках

Она основывается на совокупности данных осмотра пациента, его анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.

В первую очередь следует грамотно собрать анамнез. Он может сыграть решающую роль в диагностике крупных неподвижных камней. Наиболее интересующими вопросами для врача в данной ситуации будут следующие:

1. Как давно появились симптомы заболевания?
2. Имеется ли у пациента отягченный семейный анамнез по заболеваниям почек?
3. Диета пациента (в частности, употребление провоцирующих камнеобразование продуктов).

Если имеет место острая почечная колика, сбор анамнеза необходимо опустить до купирования болевого синдрома.

Данные общего осмотра. На первом месте здесь находится визуальный осмотр поясничной области (выбухание почек при массивном скоплении в них мочи). Пальпация предполагаемой проекции мочеточников может привести к усилению болевого синдрома (если имеется небольшой камень, закупоривший его просвет). При перкуссии по поясничной области отмечается положительный симптом Пастернацкого (усиление боли). При подозрении на разлитой мочевой перитонит нужно провести перкуссию отлогих мест брюшной полости (при наличии жидкости будет слышаться и ощущаться шум плеска).

При разрыве мочеточника и излитии мочи в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского).

Лабораторная диагностика. Является одним из основных методов выявления наличия камней. В первую очередь обязательно проведение общего анализа мочи. В нем наиболее интересующими нас показателями является:

• цвет;
• мутность;
• наличие крови;
• наличие лейкоцитов;
• наличие солей и цилиндров.

Цвет, как было сказано, может изменяться под воздействием потребляемой пищи. Например, при частом употреблении свеклы моча может стать красно-фиолетовой, от некоторых антибиотиков – ярко-оранжевой. При наличии гноя цвет изменяется на зеленый, если имеется кровь – на красный.

Мутность мочи будет обусловлена наличием большого количества лейкоцитов и солей (хотя в норме моча прозрачная).

При отстаивании биоматериала практически всегда в моче образуется осадок (нерастворимые соли – оксалаты, фосфаты). Наличие их в моче обычно указывает на присутствие и камня (хотя если при повторных анализах с интервалом в сутки солей не было, это расценивается как вариант нормы).

При исследовании клеточного состава крови преобладают лейкоциты (в норме их количество составляет до 4 в поле зрения, а при развитии колики число увеличивается в десятки раз) и эритроциты (показатель того, что имеет место повреждение с кровотечением).

Обычно диагноз колики и камня в почке уже можно поставить при наличии лейкоцитоза, эритроцитоза и солей, но для более точной диагностики необходимо воспользоваться и инструментальными методами.

Среди них наибольшее предпочтение отдается УЗИ. Данный метод не имеет противопоказаний к использованию, но при этом позволяет увидеть небольшие камешки в лоханках почек. Среди других методов чаще всего прибегают к экскреторной урографии и КТ-урографии. Данные методы проводятся на основе введения контрастного вещества и изучения его распространения.

В итоге, при нормальных анализах (без камней) можно увидеть свободное прохождение контраста по всей системе почки. Если же имеется камень, чаще всего наблюдается резкое прекращение контрастирования мочевыводящих путей (что и говорит о каком-то преграждающем путь мочеобразовании). Ретроградная урография, несмотря на результативность исследования, в настоящее время используется реже из-за сложности проведения и болезненности, а ее успешно заменяет КТ-урография.

Лечение камней в почках

Если наблюдается развитие почечной колики, мероприятия следует начинать немедленно. Если обострение произошло дома, то в данном случае в первую очередь следует поместить пациента в ванну с горячей водой. Она позволит снять напряжение гладкой мускулатуры и приведет к ослаблению боли. В некоторых случаях даже возможен выход камня через мочеиспускательный канал (если только он небольшой, так как в данном случае можно вывести пациента на полную анурию).

Обычно данных мероприятий хватает для того, чтобы дождаться приезда скорой помощи с последующей доставкой пациента в стационар по лечению урологических заболеваний. Если дома имеются спазмолитики (например, дротаверин, но-шпа), можно использовать их, однако следует помнить, что они могут устранить симптомы заболевания, но не излечить. Обязательна экстренная доставка пациента в хирургический стационар, если имеется мочекаменная болезнь единственной почки.

Непосредственно в больнице, после проведения соответствующих мероприятий по диагностике, выносится вердикт о дальнейших действиях. Обычно при почечной колике, если камень не вышел самостоятельно или произошло его ущемление в мочевыводящих путях, прово