Камни в почках астана
Источник
Мочекаменная болезнь достаточно широко распространена. Этим заболеванием страдает примерно 5% населения нашей планеты. Его коварство заключается не только в том, что в любой момент может развиться приступ почечной колики, сколько развитием воспалительных осложнений, которые при отсутствии своевременного и полноценного лечения могут привести к развитию хронической почечной недостаточности.
Мочекаменная болезнь достаточно серьезное системное заболевание. И поэтому ее лечение проводится совместно врачами различной специализации (урологом, диетологом, терапевтом, физиотерапевтом). Необходимо не только удалить камень из мочевыводящих путей, но и осуществлять комплекс мероприятий, направленных на недопущения повторного камнеобразования.
Лечение мочекаменной болезни может быть консервативным, инструментальным или оперативным.
Консервативная терапия
Мочекаменную болезнь начинают лечить с проведения коррекции имеющихся нарушений обмена веществ. Больные должны употреблять в сутки не менее двух литров воды и соблюдать диету, которая во многом определяется тем, из каких солей образуются камни.
Уратные камни возникают при нарушениях пуринового обмена. В этом случае из рациона больных должны быть исключены мясные бульоны, копченные и жареные продукты, мясные субпродукты (печень, почки, мозги), бобовые, шоколад, кофе, острые и соленые блюда, алкогольные напитки. Для растворения и профилактики дальнейшего образования камней применяют уралит U, блемарен, аллопуринол и другие лекарственные средства. Эти препараты в сочетании с диетой способствуют постепенному уменьшению, а иногда и полному растворению камней.
Нарушения щавелевокислого обмена способствуют образованию в мочевых путях кальций-оксалатных камней. Больным рекомендуется ограничение таких продуктов как шпинат, салат, щавель, картофель, морковь, молоко, сыр, шоколад, клубника, кофе, крепкий чай. Из медикаментов применяют комплекс витаминов группы В.
При фосфатных камнях больные нуждаются в диете с низким содержанием солей кальция. Поэтому в их рационе ограничивают молочные продукты (молоко, ряженка, творог, сыр) и овощи.
Минеральная вода подбирается каждому больному индивидуально врачом-урологом.
В лечении мочекаменной болезни немалое значение принадлежит фитотерапии. В основном используют растительное сырье, обладающее противовоспалительными и мочегонными свойствами: березовые почки, цветки василька синего, лист брусники, трава хвоща лесного, лист толокнянки, плоды можжевельника и др.
Пациентам с мочекаменной болезнью показано и проведение физиотерапии: вибротерапия, лазеротерапия, диатермические токи и т.д.
Хирургическое лечение мочекаменной болезни
К оперативному лечению данного заболевания в основном прибегают в тех случаях, когда камень нарушает отток мочи и при этом маловероятно, что он сможет отойти самостоятельно.
Еще не так давно удаление камней осуществлялось с помощью достаточно травматичной открытой операции. В настоящее время к ней прибегают крайне редко, только в случае развития гнойного пиелонефрита или при огромных коралловидных камнях.
Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни
Для удаления камней в урологии широко применяется современный метод, который называется дистанционной ударно-волновой литотрипсией. С помощью специального аппарата формируется точно сфокусированная ударная волна, которая проходит через мягкие ткани, достигает камня и разбивает его на мелкие кусочки, которые в последующем самостоятельно отходят. Эффективность этого метода во многом зависит от локализации камня и его строения. Легче всего разрушаются уратные камни, рассыпающиеся при волновом воздействии в мелкий песок. Осложнения этого метода встречаются крайне редко. Иногда при отхождении фрагментов камня они «выстраиваются дорожкой» в мочеточнике, нарушая тем самым отток мочи из почечной лоханки. Развитие этого осложнения может потребовать проведения катетеризации мочеточника.
При расположении камня в мочеточнике может быть произведено его контактное дробление. Для этого через мочевой пузырь осуществляют катетеризацию мочеточника. Через катетер к камню подводят специальный инструмент снабженный оптикой, с помощью которого под контролем зрения производят дробление камня. В течение нескольких дней все небольшие фрагменты разрушенного камня естественным образом выводятся наружу.
В послеоперационном периоде пациентам обязательно назначается обильное питье, противовоспалительные средства и антибиотики, спазмолитики, анальгетики.
Источник
В настоящее время терапия мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из актуальных проблем современной урологии. Актуальность проблемы связанна с возрастающей частотой МКБ вследствие увеличивающегося воздействия ряда экологических факторов, ростом обменных заболеваний, а также увеличением употребления алкоголя [1].
По мимо классических, открытых операций, с развитием медицинских технологий, все чаще проводятся — дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная контактная литотрипсия, эндоурологические и лапароскопические методы малоинвазивной хирургии [2-5].
За последние 10 лет в связи с широким внедрением в урологическую практику современных технологий удаления камней из почек и мочевых путей существенно изменились тактика лечения этого заболевания. Наиболее широкое распространение, (до 85% случаев) получило применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (литотрипсия – дробление камней) метода, отличающейся наименьшей травматичностью.
ДУВЛ заняла ведущее место в лечении камней почек и мочеточника. Этот простой, малотравматичный и экономически выгодный способ лечения камней является методом выбора наряду с эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами. Особенно эффективно применение ДУВЛ при относительно небольших размерах камней (до 2 см) и сохраненных функциях пораженной почки. Хорошо налаженная диспансеризация населения и применение этого метода лечения позволяют рассчитывать на значительное уменьшение частоты тяжелых форм МКБ, осложненных уросепсисом и почечной недостаточностью, которые являются основной причиной смертности больных при этом заболевании [6,7].
Основными параметрами для оценки эффективности являются влияние ДУВЛ на функцию почки, вероятность развития артериальной гипертензии, частота полной дезинтеграции камней и частота рецидивирования камней. Тем не менее, размер камня остается ключевым фактором, определяющим успех литотрипсии, с увеличением размеров камня снижается эффективность ДУВЛ, более того, крупные конкременты требуют обязательного стентирования почки перед проведением ДУВЛ [8-10].
При выписке из стационара у 37-52% больных камни отсутствуют, спустя 3 месяца этот показатель достигает 57-97%. Однако анализ отдаленных результатов довольно сложен в связи с высоким риском рецидива камнеобразования. Частота успешных результатов, как указывалось выше, снижается при увеличении размеров камня [11-13].
ДУВЛ в настоящее время является методом выбора в лечении большинства камней. При анализе эффективности ДУВЛ частота положительных результатов варьирует от 57 до 97% в ближайшее время после литотрипсии и от 67 до 95% в отдаленном периоде [14,15].
У взрослых пациентов частота камнеобразования de ПОУО составляет 8-10%, а частота роста резидуальных камней — приблизительно 22%. Авторы связывают повышенную частоту резидуальных камней с нарушением уродинамики у таких пациентов. Таким образом, если после ДУВЛ остается резидуальный фрагмент больших размеров, который не может быть раздроблен с помощью нескольких сеансов ДУВЛ, перкутанная нефролитолапаксия или даже открытое оперативное вмешательство могут быть предприняты для полного удаления камня из мочевой системы ребенка с целью профилактики быстрого рецидива камнеобразования и прогрессирования хронического пиелонефрита.
Одновременно освоены и продолжают разрабатываться новые способы оперативного лечения, позволяющие избежать открытой операции и достичь желаемого результата с меньшим риском для пациента. К их числу относятся и различныеэндоурологические операции. Основным критерием выбора метода эндоскопического разрушения камня являются величина, форма, положение и длительность нахождения камня в мочеточнике. В настоящее время расширяются показания для лечения МКБ с помощью лазера [16].
Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция являются методом выбора в лечении пациентов с большими камнями почек в виде монотерапии или в сочетании с ДУВЛ. Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция широко применяются у взрослых пациентов для лечения в основном крупных, множественных, коралловидных и осложненных камней почек. Использование инструментов малого калибра позволяет снизить травму почки, обеспечить большую маневренность инструмента в чашечно-лоханочной системе. Следует отметить, что опыт выполнения данных операций в наших условиях ограничен и составляет лишь несколько вариантов данных операций в ряде ведущих клиник нашей республики, где перкутанные вмешательства у взрослых являются рутинными [16,17].
Показания к данному виду лечения у взрослых, включают в себя наличие камней почек больших размеров, коралловидных камней, «вколоченных» камней лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника, рентгенонегативных камней, цистиновых камней (резистентных к действию ударных волн) или крупных резидуальных фрагменты после ДУВЛ или открытых оперативных вмешательств. Одним из перспективных направлений в перкутанном лечении камней почек и ВМП является использование педиатрического эндоскопического оборудования при выполнении оперативных вмешательств у взрослых, которое в суправезикальной эндоурологии получило название «mini-perc technique». Преимуществами данной техники являются меньшая травматичность операции, так как размер инструментов меньше, чем обычный нефроскоп.
К настоящему времени данные методы находятся на стадии внедрения и используются далеко не во всех клиниках, также еще не получено статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения МКБ, но все авторы отмечают значительно меньшее число кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Применение «mini-perc» техники особенно привлекательно для перкутанной хирургии камней «чашечковых дивертикулов» и нижнечашечковых камней, наиболее рефракторных к ДЛТ (острый чашечно-лоханочный угол, длинная и узкая шейка чашечки и др.). [17].
Уретерореноскопия с уретеролитотрипсией и литоэкстракцией не являются сравнительно новой методикой эндоскопического лечения МКБ. Но в последние годы показания к ее применению были расширены в связи с внедрением в клиническую практику уретеропиелоскопов и фиброуретероскопов, новой генерации с более травмобезопасным дизайном. C другой стороны, появление надежных и миниатюрных рабочих инструментов для манипуляций, появление сверхтонких зондов для лазерной и пневматической уретеролитотрипсии, еще больше расширили показания к применению уретереноскопии, как самостоятельного хирургического метода лечения МКБ. В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пиелокалико-литотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоскопы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. Однако давать оценку эффективности подобных методов пока рано [18].
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методики широко применяемые в хирургии в урологии к настоящему времени не получили широкого распространения в силу ряда причин. Это необходимость применения дорогостоящего высокотехнологического оборудования и обязательная высокая квалификация уролога, изначально владеющего техникой открытых операций. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства основаны на технике типичных урологических операций, но выполняются по принципам малоинвазивной эндохирургии — с помощью эндоскопов и «дистанционных» хирургических инструментов (скальпель, зажим, диссектор, ножницы, коагуляторы и др.) под эндовидио контролем. К основным преимуществам подобных операций относят: малую травматичность доступа (2-5 отверстий, диаметром 0,5-1 см), высококачественный увеличенный обзор операционного поля, небольшую потенциальную опасность инфекционных и других осложнений, значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации [18].
Не утратили своей актуальности в настоящее время и открытые операции при лечении осложненных форм МКБ, особенно в тяжелых случаях: при крупных, множественных и коралловидных конкрементах, сочетании камней почек с обструктивными моментами – стриктурами ЛМС и аномалиями мочевой системы и послеоперационными стриктурами верхних мочевых путей. Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов. Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном, эти операции выполняются в экстренных ситуациях, при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания. В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.). Большинство авторов отмечают, что открытые операции по поводу МКБ в «эпоху дистанционной литотрипсии и эндоурологии» сохраняют большее значение и проводятся достаточно часто даже в клиниках, где накоплен значительный опыт дистанционной и контактной литотрипсии. Данное обстоятельство обусловлено в основном тем фактом, что нередко МКБ сочетается с различными аномалиями мочеполовой и других систем организма, часто препятствующими про ведению малоинвазивных вмешательств [19-20].
Определение тактики лечения, выбор показаний к тому или иному методу удаления камня с наименьшим травматизмом, а так же учет возможных осложнений и знание способов их профилактики и ликвидации — актуальные вопросы, касающиеся оперативного лечения МКБ.
В настоящее время имеется большое количество рекомендаций по лечению МКБ у взрослых, разработанных как Американской и Европейской ассоциациями урологов, так и отечественными урологами. Смысл всех рекомендаций сводится к следующему: в настоящее время существует 4 метода симптоматического удаления камней — дистанционная литотрипсия, перкутанная и трансуретральная литотрипсия, литоэкстракция и открытое оперативное лечение. Выбор метода лечения зависит от вида камня, его размера, локализации и анатомии верхних мочевых путей. В большинстве работ по лечению МКБ отмечается, что при отсутствии анатомических аномалий мочевой системы данные методы могут быть применены и для лечения. Комбинация разных методов лечения может быть использована для повышения частоты отсутствия камней в отдаленном периоде. Основной целью является выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения для каждого отдельно взятого пациента. [21].
Научно-технический прогресс в медицине позволил улучшить результаты лечения МКБ с помощью ДУВЛ, которая в большинстве случаев является методом выбора. Модернизация дистанционных литотрипторов и накопление опыта ДЛТ привело к значительному сокращению не только открытых, но и эндоскопических операций при камнях мочеточника. Однако отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДЛТ, а также определенные клинические ситуации, при которых ДЛТ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгеноэндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. [21].
Опыт применения последних весьма ограничен, даже в ведущих медицинских центрах мира и нащей страны. Окончательно не установлены показания и противопоказания, не изучены технические особенности, недостаточно разработаны методы профилактики, своевременной диагностики и лечения осложнений при использовании данных методов лечения МКБ. Однако создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов, диаметром 5-9 Fr, имеющих высококачественную широкоформатную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые, высокоэффективные и атравматичные контактные литотрипторы (пневматический, лазерный), в значительной степени повышают эффективность и расширяют возможности трансуретральной хирургии МКБ, снижая потенциальную опасность осложнений и неудач.
В ряде случаев методом выбора остаются открытые оперативные вмешательства, целью которых является не только полное удаление камня, но и реконструкция мочевых путей, позволяющая в дальнейшем нормализовать пассаж мочи из почки. Большинство авторов отмечают, что дальнейшее усовершенствование эндоскопов и оборудования для литотрипсии позволит увеличить число эндоурологических вмешательств и снизить частоту открытых операций при МКБ.
Таким образом:
- рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы являются одним из главных и весьма перспективным, динамично развивающимся разделом современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;
- по своей эффективности методы современной эндоурологии не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения, а в ряде случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним;
- небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, терапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больных;
- лечебные и исследовательско-диагностические возможности методов рентгеноэндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение многих урологических заболеваний.
Литература.
- Руденко В. И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: Дис. … д-ра мед. наук. 2004.
- Байбарин К. А. Оперативное методы лечения нефролитиаза у геронтологических больных: Дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
- Мартов А. Г. Рентген-эндоскопия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия в комбинированном лечении нефроуретеролитиаза: метод. рекомендации. М., 1994. С. 11-14.
- Нефрология: Руководство для врачей /под ред. И. Е. Тареевой. М., 1995. Т. 2.
- Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М., 1995. 176 с.
- Пытель Ю. А., Чакалева И. И., Шемякин Ф. М. О некоторых биохимических изменениях в организме при цитратной терапии больных уратным нефролитиазом//Урология и нефрология. 1972. № 6. С. 28-33.
- Лопаткин Н. А., Шокуров М. М., Даренков А. Ф., Симонов В. Я., Дзеранов Н. К., Шашарин А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II»//Урология и нефрология. 1988. № 6. С. 3–8.
- Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г., Мартов А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II» при лечении мочекаменной болезни у детей//Урология и нефрология. 1990. № 3. С. 3–6.
- Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. Реабилитация детей после дистанционной литотрипсии: материалы пленума правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. С. 368.
- Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. и др. 1st International Consultation on Stone Disease. aris, 3-4 July 2001. Book of abstracts; 63: 63.
- Бешлиев Д. А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 356 с.
- Бугаева Н. В., Балкаров И. М. Артериальная гипертензия и нарушение пуринового обмена //Тер. арх. 1996. № 1. С. 36-39.
- Кудрявцев Ю. В., Пугачев А. Г., Дзеранов Н. К и др. Воздействие сфокусированных ударных волн на почки детей (экспериментальное исследование). Урология 1999; 4: 22-25.
- Дзеранов Н. К., Гришкова Н. В., Бойко Т. Ф., Голованов С. А. Условия проведения дистанционной литотрипсии при различном физико-химическом составе мочевых конкрементов//Урология и нефрология. 1994. № 6. С. 10-13.
- Романов Г В. Отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у детей с применением дистанционной литотрипсии: Дис. ‘» канд. мед. наук. М.; 2001.
- Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.
- Мартов А. Г., Гущин Б. л., Камалов А. А. Особенности перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей. М.; 1994.
- Мартов А. Г, Лисенок А. А., Пугачев А. Г и др. Роль контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников у детей. В кн.: ПЛенум Правления Российского о-ва урологов. М.; 2003. 407-408.
- Павлов А. Ю., Крендель Б. М. Хирургическое лечение коралловидных камней у детей. Урол. инефрол. 1994; 4: 1215.
- Яненко Э. К, Хурцев К В., Борисик В. Н., Сафаров Р. М. Лечение коралловидного нефролитиаза в зависимости от стадии заболевания: Метод. рекомендации. М.; 1995.
- Лисенок А. А. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: дис. … канд мед. наук. М., 2005.
Источник